房颤中心创建知识问答

一、 房颤的筛査流程（主要针对房颤的易患因素，包括年龄.髙血压、冠心病.瓣膜病.甲亢.慢性阻塞性肺疾病等）1•房颤的诊断需心电图或其他心电记录提供依据。重复每日心电图检查，可以提高无症状阵发性房颤的检出率。对于＞65岁的患者，通过心电图或触诊脉搏（对脉搏不规律的患者随后进行心电图检査）的方法筛査房颤。房颤的诊断可依靠：心电图、动态心电图、植入型起搏器/除颤器及心电事件记录仪、电生理检査、新型检测手段（如智能手机、手表、血压计可用来识别无症状性房颤）等。2•许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。目前己明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。控制和治疗这些因素可能减少心房颤动的发生、发展及并发症。二、 房颤的诊断标准，包括心电图的诊断标准、房颤的分型、EHRA症状评分房颤的诊断标准：症状：常见有心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降，也可无症状；体征：心律绝对不齐，第一心音强弱不等、脉搏短细；心电图：P波消失，代之以f波（频率350-600次/min）,QRS波节律绝对不规则（表现为RR间期不匀齐，QRS波形态多正常）。阵发作内自和或干夜终止的沟蝕持续时长稈持绥件俗国持续的问超过i年的房配水久社房麵医生和忠？ur同决泄放弃恢复或维持窦性表1心房颔动（房颤）的分类分类 定义2表1心房颔动（房颤）的分类分类 定义1无房颤不引起任何症状2a轻度日常活动不受房觐何关症状的彫响2h1无房颤不引起任何症状2a轻度日常活动不受房觐何关症状的彫响2h中度日常活动不爱房鎭相关症状的影响•但受到症状闲扰3严重日常活动受到房颇相关症状的彩响4致残正常日常活动终止心徉的•仲类熨•反映了土者和医生对j房歩的沟疗态度•而不是房皈fl身的病理生理持征，如蛋新考腔节律控制•则按照K程持绞性房販处理三、房颤的卒中风险评估流程，明确瓣膜病合并的房颤为卒中高危；对于非瓣膜性房颤，是否依据CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险瓣膜病性房颤为高危，非瓣膜性房颤推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法（表3）,32分的男性或$3分的女性发生血栓事件的风险较高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔内有血栓或有口发超声回声现象等亦视为高危血栓风险。表3.非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASC积分缩写CHAJ)S2-VASc评分评分C慢性心力衰竭、左心室收缩功能障碍1H咼血压1A$75岁2D糖尿病1S脑卒中、短暂性脑缺血发作、血栓栓塞史2V血管疾病（外周动脉疾病、心肌梗死、主动脉斑块）1A65-74岁1Sc女性1总分9四、房颤的出血风险评估流程，是否依据HASBLED评分评估出血风险W2分为出血低风险，$3分提示出血风险增高（表4）。对于评分$3分者应注意防治増加出血风险的因素。表4.房额出血风险HAS-BLED积分缩写HAS-BLED评分评分H高血压（收缩压＞160mmHg）1A肝功能异常（肝纤维化、胆红素＞2倍、ALT＞3倍）1肾功能异常（慢性透析、肾移植、Cr^200umol/L）1S脑卒中1B出血（出血史、出血倾向）1LINR值易波动（1NR不稳定、在治疗窗内的时间＜60%）1E老年（＞65岁）1D药物（合并应用抗血小板药物、非笛体类抗炎药）1嗜酒（$8个饮酒量/周）1总分9五、 房颤的心率控制。房颤近期及远期心率控制的目标；控制房颤心率的药物选择；导管消融房室结+心室起搏控制房颤心率的适应证标准；急性心房颤动发作时，可将休息时心室率控制在＜110次/min,若症状仍明显，可继续控制至80^100次/min；急性心房颤动发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如＜110次/min。一一《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》急性期控制心室率：伴有快速心室率的心房额动急性发作，一般需使用经静脉的药物，心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。（1） 无心力衰竭或低血压，不伴有预激的心房颤动：B受体阻滞剂和非二氢毗睫类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫）°有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢毗唳类钙通道阻滞剂（2） 急性心衰伴快速心室率：胺碘闺、洋地黄类（3） 不伴有预激综合征的危重房颤患者，静脉注射胺碘酮控制心室率长期控制心室率：口服B受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，也可使用非二氢毗腱类钙拮抗剂，如地尔硫卓（禁用丁•左心室收缩功能不全者）°合并心力衰竭可选用地高辛。长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。导管消融房室结+心室起搏控制房颤心率，仅限于药物不能有效控制心室率和症状明显的患者。六、 房颤的节律控制。药物复律及电复律的适应证及S0P；房颤长期节律控制的药物选择药物复律：对于血流动力学稳定的患者，优先选用。复律需给「“前三后四”的充分抗凝治疗，即复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。常用的药物有【c类（普罗帕酮）和II【类（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常药物。无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特、氟卡尼等，上述药物无效或出现不良作用时，可选择静脉应用胺碘酮。伴有严垂器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。电复律适应证：①血流动力学不稳定的房颤；②预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者；③有症状的持续性或长期持续性房颤。禁忌证：洋地黄中毒和严重的低钾血症操作方法：①签署知情同意书；②静脉「以咪达瞠仑和/或丙泊酚麻醉；③持续监测血压和血氧：④采用同步直流电复律的方式复律（双相波150〜200J或单相波200=300〕，无效可增加电量）：⑤疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备：⑥如复律不成功，可通过增加复律电量、改变电极板位置、对前胸电极板施加一定圧力提高能量传递、或使用抗心律失常药物降低除颤阈值等方法提高电复律成功率。预先使用胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰治疗、氟卡尼和普罗帕酮可改善电复律效果并预防房颤复发。3•长期节律控制（1）无结构性心脏病：决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔（2） 合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚：决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮（3） 合并心力衰竭：胺碘酮四、 抗凝药物治疗流程。非瓣牒性房颤患者抗凝治疗；房颤消融围术期抗凝治疗；PCI合并房颤的抗凝治疗；根据患者个体因素选择N0AC流程依据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，男性$2分，女性$3分者，需评估出血风险后服抗凝药物；药物选择（1） 维生素K拮抗剂：华法林，推荐抗凝强度为INR2.0-3.0（2） 非维生素K拮抗口服抗凝药：包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。无需常规监测凝血功能。禁用丁•合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的心房颤动患者，这些患者的抗凝只能使用华法林。华法林剂量调整：建议初始剂量为l-3mgpoqd°稳定前应数夭至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2-4周达到抗凝目标范围。此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。房颤导管消融围术期的抗凝：应系统的抗凝治疗，建议导管消融围术期不中断华法林抗凝，控制INR在治疗水平。I类：①术前已服用治疗剂量的华法林或N0AC,围术期毋需中断抗凝（证据级别A）o②消融术中给「普通肝素抗凝时，应调整肝素用量以维持活化凝血时间（ACT）250^350s（证据级别B）。③消融术前未正规抗凝的房颤患者，术后如果采用华法林抗凝治疗，需在起始治疗时给「低分子肝素或普通肝素进行桥接（证据级别C）。④射频消融术后推荐华法林或N0AC抗凝治疗至少2个月（证据级别C）。⑤术后抗凝2个月后是否继续抗凝，取决于患者的脑卒中风险（证据级别C）OIla类：术前未进行系统抗凝或术前中断华法林或N0AC抗凝治疗者，应于术后止血后3'5h启动抗凝治疗（证据级别C）。对于非复杂PCI术后、支架血栓形成风险低者，三联抗栓只适合短期使用（1-6个月，根据患者的出血风险评估结果而定），其后应改为抗凝剂加单一抗血小板制剂。PCI后1年若无新的冠状动脉事件发生，可长期单用口服抗凝治疗。五、 房颤的经皮导管消融。导管消融适应证；导管消融的术前准备；手术过程；术后观察与随访导管消融适应症I类适应证为：症状性阵发性房颤患者，若经至少一种丨类或山类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（证据级别A）。对有EHRA分级2b以上症状的，阵发性或持续性心房颤动患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年龄＞75岁的心房颤动患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险。术前准备完善术前检查。血液、尿液、粪便常规，甲状腺功能评估，生化检查，肝肾功能和出、凝血功能；记录窦性心律和心律失常发作时的12导联体表心电图，最好行动态心电图检査，以便了解伴随的心律失常及窦房结和房室结功能：消融当夭或前Id常规行TEE检查，排查左心房血栓。术前抗凝。CHA2DS2-VASO评分M2分的阵发性房颤患者和所有持续性房额患者，均需口服华法林或者NOAC至少3周；术前抗心律失常药物。为避免抗心律失常药物对消融的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。手术步骤①穿刺点皮肤消毒后进行局部麻醉：②建立穿刺点到心腔通路导管路径，进行电生理检查：③记录房颤患者心脏不同部位的电波活动：④射频消融电极准确到达病灶部位，短时间内发射射频电流，从而使局部心肌组织干燥坏死，阻断异常电波传播路径。术后观察与随访观察：术后应卧床6'12h,穿刺口局部压迫止血。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症等的发生。随访：随访内容应包括并发症、心律失常监测，脑卒中风险及抗凝需求等的评估，对房颤外相关疾病进行治疗，进行生活方式的干预。术后随访至少3个月，以后每年至少一次随访，应对患者的临床状态进行评估，包括是否存在房颤，脑卒中风险及规范抗凝情况,相关疾病治疗效果及生活方式改善等。六、 经皮导管左心耳封堵。左心耳封堵适应证标准；左心耳封堵术的术前准备；手术过程;术后观察与随访1•适应症：对于CHA2DS2-VASC评分$2的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分M3,可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。七、 外科微创治疗（左心耳夹闭/切除）和外科手术治疗外科手术：包括左心房隔离术、走廊手术、心房横断术及迷宫手术，其中迷宫手术疗效最为确切。微创外科房颤手术：胸腔镜辅助下微创房颤外科消融手术，手术过程包括双侧肺静脉隔离消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等。八、 房颤的上游治疗：针对房颤常见的危险因素和临床疾病进行早期干预和治疗，预防房颤的发生和进展。药物 推荐药物 推荐—级预防ACEI和AR