中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识

中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识围术期手术应激可引发糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能造成患者血糖减少。大量证据表明，围术期血糖异常（涉及高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，含有重要意义。

一、术前评定与术前准备

（一）术前评定

1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、现在的治疗方案、血糖水平与否达标、低血糖发作状况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。

糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长久控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，成果≤7％者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的精确性。

2、糖尿病患者中约1/3未得到诊疗，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年纪≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5％诊疗糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。

3、筛查引发围术期血糖波动的因素。地塞米松惯用于防止术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其它糖皮质激素、生长抑素、缩血管药品和免疫克制剂也能够引发血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功效不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。

（二）术前准备

1、手术当天停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药品可能引发低血糖，术前最佳停用24小时；肾功效不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保存口服降糖药。

2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当天第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调节见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保存胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。表1.

术前皮下注射胰岛素剂量调节胰岛素剂型

常规给药药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd不变上午常规剂量的50-100％中效胰岛素Bid不变如晚间用药，予以常规剂量的75％上午常规剂量的50-75％中效/短效混合胰岛素Bid不变更换为中效胰岛素，予上午中效成分剂量的50-75％短效或速效胰岛素Tid（三餐前）不变停用胰岛素泵不变泵速调节为睡眠基础速率3、下列状况考虑手术当天彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当天仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。

（三）手术时机

1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊疗和治疗参见附录1。

2、长久血糖控制良好，应激性血糖升高的患者能够行择期手术。血糖长久控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评定，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平＞8.5％者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。

二、围术期血糖监测和控制目的

围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目的。

（一）血糖监测

1、测量办法

床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量成果进行对照。血糖仪需定时校准。

动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金原则。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的状况下，指血血糖精确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理状况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。

2、监测频率

正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。

体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤70

mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。

术后静脉注射胰岛素的患者最少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。

（二）围术期血糖控制目的

1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)较为适宜。在PACU过渡期间血糖达成72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范畴可转回病房。

2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目的值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。

3、血糖长久升高者围术期不适宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目的。整形手术对伤口愈合规定高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其它手术血糖目的可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目的值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超出250

mg/dl(13.9mmol/L)。

4、整形手术建议血糖目的适宜减少至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。

三、血糖控制方案

（一）高血糖

1、围术期多数患者胰岛素敏感性减少，血糖增高，术中除了低血糖发作之外普通输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。

2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药品。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。

3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经予以静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，予以持续输注。胰岛素持续输注有助于减少血糖波动性。表2.

围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖（mg/dl）

负荷静推量（U）

持续静脉输注速度（U/h）

血糖不降或升高

2h血糖减少＞50％

181-220

2~4

1.5~3

泵速增加25％-50％

泵速减少50％

221-300

4~6

2~4

同上

同上

＞300

6~8

3~5

泵速增加50％-100％

同上

4、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者，注意避免短时间内重复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。

5、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素拟定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，亲密监测，避免发生低血糖。

6、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范畴内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时予以0.45％NaCl+5％GS+0.15％（或0.3％）KCl的液体，有助于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。

（二）低血糖1、低血糖可能引发生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须主动防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功效障碍，长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)下列的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。长久未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反映。全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险特别高。2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评定，调节药品方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立刻停用胰岛素，开始升血糖解决。可进食的苏醒患者立刻口服10~25g快速吸取的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50％葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5％或10％葡萄糖维持血糖，每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。具体统计低血糖事件，筛查低血糖的可能因素。

四、术后管理

（一）术后早期管理

1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药品的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。

2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调节方案见附录2。停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯予以基础的中长效胰岛素，正常进食者予以基础联合餐前短/速效胰岛素方案。主动防止术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有助于尽快恢复术期常规治疗方案。

（二）出院前准备

1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。

2、饮食正常规律、器官功效稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功效稳定后加用，并且不早于术后48小时。

3、对于新发现糖尿病和调节了治疗方案的患者，应进行出院前宣传教育，安排内分泌科随诊。

4、门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。

附录1

高血糖危象的诊疗和治疗

糖尿病高血糖危象涉及糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。

一、对于因素不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，特别是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不管有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。

早期诊疗是决定治疗成败的核心，应立刻检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。

二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或动脉血PH＞7.3时可诊疗为糖尿病酮症，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或动脉血pH＜7.3即可诊疗为DKA。

血糖＞33.3mmol/L，血浆渗入压＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊疗HHS。血浆有效渗入压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。

三、DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，减少血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时主动寻找和消除诱因，防治并发症。每小时监测一次血糖，每2小时监测一次电解质。具体方案引用自中华医学会糖尿病分会《中国高血糖诊疗和治疗指南》：

1．大量补液：在第1个24h内补足预先预计的液体丢失量。第1h输入生理盐水（0.9％NaCl），速度为15~20ml/kg/h

(普通成人1~1.5L，视脱水程度可酌情增加至ml)。随即补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等，普通第2小时1000ml，第3~5小时500~1000ml/h，第6~12小时250~500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床体现判断补液效果。对于心肾功效不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗入压，警惕补液过多。

2．维持正常血钠：如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250~500ml/h的速度补充0.45％NaCl，同时输入0.9％NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9％NaCl。纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/100

3．胰岛素：持续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h，重度DKA患者则以0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注。若第1h内血糖下降不到10％，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。当DKA患者血酮值的减少速度＜0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h。

当DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L时，能够减少胰岛素输入量至0.02~0.05U/kg/h，同时静脉予以5％葡萄糖，并继续胰岛素治疗，维持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之间，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。

4．补钾：为避免发生低钾血症，在血钾＜5.2

mmol/L时，并有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。普通在每1L输入溶液中加KCl

1.5~3.0g。血钾4.0~5.2mmol/L时补KCl

0.8g/l/h，血钾3.3~4.0mmol/L时补KCl

1.5g/l/h，发现血钾＜3.3mmol/L时应优先进行补钾治疗。5．纠酸：pH＜6.9的成年患者进行补碱治疗，办法为NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml无菌用水(等渗等张液)中，以200ml/h速度滴注最少2小时，直至pH＞7.0。此后每2小时测定一次静脉血pH，如果需要，治疗应当每2h重复进行一次。6．补磷：大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。对心衰、贫血、呼吸克制以及血浆磷酸盐浓度＜0.3mmol/L者能够补充磷酸盐以避免低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸克制。能够将磷酸钾4.2~6.4g

加入输液中，同时监测血钙。建议予以KCl:

K3PO4=2:1的配比方案治疗。

四、DKA缓和的原则涉及血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L

，静脉血pH＞7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。HHS缓和的原则还涉及渗入压及精神神经状态恢复正常，由于容易发生脑水肿，HHS空腹血糖和渗入压的纠正应在12h~24h内逐步进行。

附录2皮下注射胰岛素剂量参考方案

1、起始胰岛素全天总量0.4~0.5U/kg，年纪≥70岁或肾小球滤过率≤60ml/min者减量至0.2~0.3U/kg。其中1/2为基础量，选择长效胰岛素iH

qd或中效胰岛素iH

bid；1/2量用于餐前，选择速效或短效胰岛素，均分至三餐前。

持续肠内营养的患者，每4小时予以一次