关于实施《深圳市社会医疗保险办法》部分修改内容

《深圳市社会医疗保险办法》部分修改

主讲：郑雪深圳博爱医院医保办一、关于按照最高支付限额支付部分项目的问题

《决定》规定“特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入社会医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市人力资源保障部门公布的范围和最高支付限额执行。”《决定》规定：参保人住院时，因病情需要做社会医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料的，按下列规定记账：使用国产材料时，按其实际价格的90%列入社会医疗保险大病统筹基金记账范围，但有国产普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型价格；使用进口材料时，按其实际价格的60%列入社会医疗保险大病统筹基金记账范围，但有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格。社会保险机构将对上述项目的范围及最高支付限额给予明确，并及时公布，请各定点医疗机构对照执行。二、关于综合医保个人账户家庭成员使用的问题《决定》规定“综合医疗保险参保人个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的，超过部分可用于支付本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用。”社会保险机构已将原有的“少儿通道”改为“家庭通道”，考虑到家庭关联库的建立仍需时日，在此之前，医院按照原先少儿使用父母医保卡的步骤进行操作，具体如下：（一）在门诊就诊时，统一以患者本人的社会保障卡挂号，结账时使用参加综合医保的父母、子女、配偶的社会保障卡结算的，必须保证该卡个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分方可用于为患者本人结算。（二）划扣父母、子女、配偶的社会保障卡的，门诊类别选择“家庭通道”。（三）患者使用其参加综合医保的父母、子女、配偶个人医疗帐户支付医疗费用时，请在患者本人处方背面注明：1、其父母、子女、配偶的社会保障卡号或身份证号码；2、患者本人社会保障卡号；3、注明关系（如父子关系）；4、留下联系电话并签名。（四）个人账户家庭成员使用的门诊处方均需单独保管。（五）个人账户家庭成员使用的待遇只能在深圳市内定点医疗机构刷卡享受，不能通过在社会保险机构现金报销享受。在深圳市外发生的医疗费用、体检费用及预防接种费用，不享受此待遇。三、关于社康中心药品和诊疗项目打七折的问题《决定》规定“综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗保险目录和地方补充医疗保险目录内的药品、诊疗项目的费用，70%由个人账户支付，30%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金按规定支付，但口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用、市政府规定的其它项目费用等除外。”社会保险机构已在电脑系统中将社康中心可以打七折记账的诊疗项目进行标记，请各定点医疗机构对照执行。打七折待遇只限综合医疗保险参保人使用本人社会保障卡在我市定点社康中心就医刷卡时享受，个人账户家庭成员使用时不享受，在社会保险机构现金报销时不享受。四、关于门诊大病的问题（一）关于门诊特病（原第二类门诊大病）的问题《决定》规定“参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。”1.社会保险机构确定了特病套餐，门诊特病病人发生的特病套餐范围内的药品和诊疗项目的费用，在门诊结算时选择“门诊特病”通道刷卡记账。超出特病记账范围的门诊费用，不能享受此项待遇。2.门诊特病的认定工作仍按原规定进行。3.恶性肿瘤治疗套餐已进行调整，即办理了“恶性肿瘤放疗”、“恶性肿瘤化疗”、“恶性肿瘤介入或核素治疗”任一特病认定的，可以同时享受此三类治疗的医保记账待遇。（二）关于门诊特病以外的其他门诊疾病医保待遇问题规定“综合医疗保险参保人患上述门诊特病以外的其它门诊疾病，发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内的药品、诊疗项目费用，由个人账户支付，个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁的支付80%。”1.原有门诊第一类大病待遇扩大