药剂科工作创“三甲”工作总结十篇

药剂科工作创“三甲”工作总结7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到**人民医院进行了参观学习.下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会.1.领导重视，组织保证.**医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作.医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作.目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许的情况下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。2。创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。**医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排；组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准；督查、指导各部门、各科室的创建；负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点.因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料.其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率.相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台账为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进和医疗安全.总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。3宣传到位，人人重视，全员参与。**医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视.营销科利用网站、宣传栏、简报及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象.虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心.医院组织的三级会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。4评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。**医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人.坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施.职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难.医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室－支部—科室的三级考核管理.每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力.相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢.因此，我们很有必要学习**医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任.利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。5资料归档规范、完整，记录详细、真实。**医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性.有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类完善，最终保证了三甲创建中资料的完整、连续和规范。相比之下，我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度。通过医院管理年"活动，医院管理水平再上一个台阶。标准讨论稿要求的各种管理内容基本开展，各部门也有各种资料和记录备查，但由于平时职能部门监督不严，对记录的真实性和规范性没有很好的督导，奖惩力度不大，以致科室平时不注意原始资料积累，开展工作记录不及时，甚至有目录无内容记录.为了检查应付过关，采用回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象严重。为此，我院在资料的准备方面要狠下功夫。首先，思想上要认识到资料准备是医院全员的事，可以说资料几乎涉及每一个人。例如医护交班报告，重病人抢救记录，医技科室出具的检查报告，甚至维修工人的记录.因此要强调每一位职工都应认真书写自己的资料。只有人人负责，人人把关，才可能确保资料的完整、准确。其次，资料准备必须树立正确的态度，即以实事求是的态度进行。假资料、假数据比没有资料、没有数据危害更大.如果没有这项资料工作可以从头去做、去补。而有了假资料，这项工作就混过去了。统计数据必须真实准确，如果原始统计就不真实，层层统计上来经统计室汇总处理，得出的结果肯定偏差很大，既不能给领导决策提供准确的依据，在评审中也难以过关.因为评审员都是各专业的专家，在查资料时，是从原始资料查起，评审员看几项原始数据一计算就知道指标的真实可靠性了。同时作假资料，会把作风搞坏，这种危害比什么都严重.最后，强调科室原始资料是基础，科室创建小组成员要认真解读标准讨论稿，对已有资料符合标准要求的继续保留，不完整的，如缺时间、缺项目、内容不全归类不明确的，应按标准要求分门别类整理；对开展了工作，无资料可查到的或记载丢失，要及时补漏；对没开展工作列为空白项目，开专题会议，进行专项研究，建立工作程序并运行起来，积累资料。如技术项目攻关、三基考核、一些特殊新项目指标的建等。总之，参观**市人民医院，不但学到了先进的三甲创建经验，也坚定了我们信心。我们坚信，通过全院职工的共同努力，医院的面貌将焕然一新，创建三级甲等医院的目标一定能够实现。创“二甲”工作阶段小结今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，同时也为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，经院领导办公会研究决定，从今年1月份起正式启动医院申评二甲工作，并成立二级医院等级评审领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥和协调工作，其下设医院等级评审实施办公室（二甲办公室），具体负责评审标准方案制定、任务分解、工作组织实施、检查督导、资料整理和各组工作协调。创二甲办公室设立医疗组（医疗、质控、院感），行政、护理组（行政、护理、人事、财务），综合组（总务、设备、药事、公卫、信息、宣传、健教），每组由一名院领导牵头负责，依据《卫生部二级医院评审标准与细则》，按照我院申评二甲医院实施方案，认真做好申评实施、自查整改等工作。在创建工作中，二甲办责任重大，压力也很大，但我们不能有畏难情绪，要知难而进，因为这项工作必须做，而且要做好，没有后退之路。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的顺利进行，现将二甲办现阶段创等工作小结如下：一、全院高度重视，召开创二甲动员大会，统一思想。我院已于1月份召开全院动员大会，宣讲申评二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，使之认识到创等的重要性，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好每项工作。二、由二甲办牵头，组织大家学习了《卫生部二级综合医院评审标准与细则》，并把任务分解到各职能科室，督促其按期完成。三、结合我院实际情况，已制定完成《卫生部二级综合医院评审细则任务分解及对照自查情况汇总表》，目前已开展了以下工作：1、各临床、医技科室、分院门诊所需的必备文件夹、资料盒已设立好，并统一规范标签、封面和内容格式，并已督促各科室负责人按要求整理完成里面相关资料。2、协助部分职能科室，把创二甲相关资料按要求整理归档。3、已收集了各科室的制度目录、内容和工作流程、操作规程，便于稍后进行归纳汇总。4、各职能科室已明确各自工作任务，并已安排好工作到所管科室。四、存在的问题和不足。我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量较前提高，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障，但也存在一些问题和不足：1、受业务用房和专业技术人员等因素的限制，我院还有一些科室未能设置，如中心ICU、血透中心、营养科、高压氧舱等。2、重点专科建设有待加强，医疗技术水平和服务还需不断提高，以满足广大人民群众就医需求。3、人才队伍梯队结构还不很合理，高学历、高层次、高技能人才紧缺。4、全院职工创二甲热情还不够，氛围不够浓，积极性不够强，创二甲工作有待进一步深入推广。五、下一步的工作思路和计划。1、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，继续做好资料的收集整理、建册归档工作。2、把已收集到的各科室的工作制度、流程进行归纳汇总，统一编排印刷。3、组织相关人员到相邻友好二甲医院进行参观、学习，吸取经验，提升管理水平和能力。4、医院将统一组织人员进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收，根据自查考评验收的得分情况，进一步查缺补漏。5、邀请评审专家到我院初审，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改。6、全院职工以良好的精神面貌，优质的服务，过硬的基本功和精湛的技术，迎接广州市医院等级评审委员会的领导和专家的考核评审。二甲医院创建工作总结（医疗医技部分）自去年9月份开始创建二甲医院工作以来，我院在业务方面共召开相关会议20余次，安排各种形式的学习培训50余次，请上级医院专家来院辅导讲座10余次。按照PDCA程序对日常工作进行持续改进。具体做了以下几个方面的工作：一、建立健全各种组织医院的职能科室在过去有医务科、科教科、考核办等科室的基础上，成立了医疗质量管理委员会病案管理工作委员会、医学伦理管理委员会、医院感染管理委员会、管理委员会、临床用血管理委员会等，各委员会每季度召开1次会议研究制定医院的各方面工作。二、制定和完善了各项工作制度根据医院的工作需要完善和制定了各类应急预案，如：医疗纠纷应急处置预案，医疗风险防范及应急处置预案，突发医疗救护事件应急预案群体性食物中毒救治应急预案，突发公共卫生事件应急预案，休息日、节假日及夜间突发事件处置预案等10多个。制定了医疗质量安全管理与持续改进实施方案，医疗质量管理与考核细则，手术质量与安全指标、病案管理工作流程、合理用药监测指标等指标文件共34个，制定了抗菌药物使用规范及管理制度、危急值报告制度与工作流程、手术安全核查与手术风险评估制度与流程术前讨论制度，手术医师资格分级授权管理制度与程序等制度60余个。三、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度1、对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论、危重症患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、三级医师查房、交接班等核心制度做到人人知晓并强化落实。2、医院对甲状腺瘤、单纯锁骨骨折，老年白内障复明术等25种疾病实行了限价收费，对急性阑尾炎、腹股沟症、大隐V曲张、股骨干折，高血压、脑出血手术治疗等5种疾病，按照卫生部2012（县医院版）的标准开展了临床路径管理。3、从2012年6月1日开始实行了“先治疗、后付费”治疗模式，优化了门急诊服务，对急、危重手术，孕产妇等特殊病患，实行检查、手术、出入院等陪护制度，陪护有记录登记本，陪护率达99%。4、落实患者安全目标，规范医院相关科室建设，医院有鼓励医护人员主动报告不食医疗条件的措施，患者有腕带识别标识。手术病人实行安全检查及手术风险评估，医院投资300万元改建了标准化中心供应室，欲投资200万元改建血液透析及净化室。加强了急诊急救工作，急救治疗3辆救护车，保证每次出警一医一护一司3人齐全，对急诊科人设备配置齐全“五机八仓”处于备用状态。加强了“ICU”的建设，新购置了2台呼吸机，解决了临床所需。5、严格执行《医疗机构用血管理办法》进行工作，医技科室齐全，今年新购了DR、16层螺旋CT等先进设备，急诊30分钟栓检查报告，平诊12小时出检查报告，大型设备使用阳性率80%。6、医院成立了委员会，严格落实《处方管理办法》，进行了抗菌药物等2项整治工作，门诊使用率20%，急诊使用率40%，住院患者使用率60%，医院正准备进行实行临床师制。县中医院创二甲工作情况汇报（以创建促发展全面提升中医药服务能力）****县位于豫南地区，地处河南省南部，大别山北麓，淮河南岸，辖19个乡镇，303个村委会，总人口76万人，这里山清水秀、人杰地灵，红二十五军长征出发地何家冲、国共谈判旧址、千年古刹灵山寺等红色资源星罗棋布，先后哺育了三国名相费祎、治水名臣黎世序、起义将军张轸。全县共有县、乡医疗卫生单位27所，标准化村级卫生室248所。近年来，****县中医院不断加强队伍建设，强化内部管理，创新医院文化，工作成绩突出。2011年顺利完成国家级中医工作先进单位的创建，成为全市首期达标的二级甲等中医院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。在新一轮的二甲创建工作中，****县中医院紧扣《评审细则》和《专家手册》，对全院管理、医、药、护、剂和后勤等工作逐条整改落实。整体工作取得了长足的进步。按照细则，我院自评得分968.5分（总分1000分），现将情况汇报如下：医院基本情况****县中医院始建于1962年，历经半个世纪的风雨，已由一个不足10人、占地不足300平方米的中医联合诊所发展成为一所中医特色突出、专科优势明显、设备先进、人员结构合理、服务功能齐全，集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的中西医结合现代化的中医院，在全市同级同类医院中发挥着引领与标杆作用。重基础，抓特色，中医药服务功能不断完善1、中医药特色优势更加突出明确办院方向，把发挥中医药特色优势、重点专科建设、中医人才培养、中医特色指标等内容纳入医院发展的中长期发展规划，并按年度计划实施。医院制定了《关于提高中医参与治疗率的规定》等相关文件，定期考核，鼓励中医药特色发挥，把中医疗效指标分解到岗位质控标准中，月考核月兑现，纳入科室分配方案。“读经典”“背经方”，树理念，营氛围。积极开展对口支援乡镇卫生院和基层适宜技术推广工作，不断提升基层中医药服务能力。北大医学部、中华中医药继续教育学会建立远程教育、会诊平台，畅通本院职工接受中医药规范教育的通道。2、明确目标，积极推进，中医药队伍建设明显改善建立人才队伍建设规划，强力推进人才引进。通过基层队伍调入、中医药院校招录、岗位西学中继续教育等形式，充实中医药专业人员，人才队伍建设更趋合理，人员结构呈阶梯式上升。采取院内中医药适宜技术培训、三基三严、住院医师规范化培训、建立完善的人员技术档案等措施对专业技术人员进行系统的中医药专业培训。通过对院领导班子参加系统管理培训；选拔学科带头人和继承人、师带徒等途径培养业务骨干；网络教育、进修学习和邀请专家讲座等形式对全员进行培训，努力打造学习型医院。3、不断拓展业务功能，临床科室建设进一步加强医院按规范要求开设10个临床科室、8个医技科室，配备专业人员和设备。各科室根据本科室临床实际和特色制定中医临床路径和诊疗方案，并对运行情况进行年度分析、总结和评估。严格执行《中医病例书写基础规范》《中成药临床应用指导原则》，熟练掌握中医基础理论、知识和技能，不断提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性，积极开展三级医师的继续专科教育。4、注重龙头引领，重点专科建设成绩突出本着“巩固、充实、完善、提高”的原则，投入50余万元打造脑病科、儿科、康复科等品牌科室，我院内二科为省级重点专科，儿科为市级重点专科，研究制定了眩晕、脑梗死、胎黄、肺炎喘嗽、泄泻等突出本专科特色并在临床中适用的中医诊疗方案。通过人才培养，专业设备添置，积极推进新疗效确切的诊疗方案，不断总结优化，使重点专科真正形成拳头优势，助推临床各科特色治疗的开展。5、中药药事管理严格规范，不断满足临床需求药剂科现设有中药房（含普通饮片药房和小包装饮片药房）、门诊药房、住院部药房、煎药室（含炮制室）、药库等岗位，配备职工21人，其中中药专业技术人员13名，占62%，副高职称2名，中级职称6名。人员结构合理，质量管理组织健全，中药饮片验收储存管理制度规范，落实到位。中药饮片仓库面积80㎡，常备库存品种近400种，设有大功率空调、冰柜和钢制货架12组，做到防虫防蚊蝇防霉变，保证饮片质量。中药房调剂室近80㎡、煎药室40㎡，布局合理，设备齐全，为临床中药使用提供了有力保障。6、抓培训，重管理，中医护理水平不断提高一是健全医院护理管理组织，采取灵活的用人机制，扩大护理队伍以满足临床需求。二是加强护理人员三基三严训练，中医护理技能培训，全面提高护理技术。三是强化管理和考核，强力推行基础护理、优质护理和中医护理技术，将中医“简、便、廉、验”的拔罐、针灸、推拿技术应用到临床中去；按照《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护，掌握本科常见病的中医护理常规，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。7、以文化建设为抓手，强化全员文化意识文化是医院的核心竞争力，是软实力的综合表现。我院坚持“救死扶伤、诚心服务、团结合作、共图发展”的宗旨理念，立志“把****县中医院打造成豫南地区普遍受人民群众尊敬和信赖的中西医结合现代中医院”，院徽充分“寓意医患之间、领导与职工及医院运营各环节之间心与心的交融，共同培植起中医院灿烂的明天”。医院院内设置中医文化长廊，各科室设置常见病的中医诊疗展牌；为患者制作中医治病的生活小常识；七年来坚持每周五为社会发送中医养生保健健康短信近50万条。8、“治未病”服务功能不断完善开展中医“治未病”是继承发展中医药学术的重要内涵，是适应现代医学模式转换的需要。我院开设“治未病”科，明确发展目标，制定工作计划，通过“中医体质辨识”，结合中医辨证、现代医学体检，采取起居调养、情志调节、推拿、按摩、针灸、理疗、火罐、伏贴、中药熏洗、养生教育等方法，开展健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预，以达到辨识病理体质，防病治病，健康长寿的目的。完善功能，综合服务能力不断提升1、按照基本要求，医院综合服务功能完善医院始终坚持“以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院功能完善，定位明确，床位及科室设置合理，1999年成为全市首批达标的二级甲等中医院。医院不断改善诊疗环境，在院内设置明显易懂的诊疗标示、无烟标志、诊疗收费标准、患者投诉信箱等，设置急诊绿色通道，为住院患者提供配餐、煎药等相关服务，方便患者，改善服务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，我院成立组织，制定预案，积极应对突发事件的发生。专人负责传染病管理工作，传染病无漏报误报现象发生。医院承担全县基层医疗机构中医药人才培养任务，通过在进修学习、专题讲座及临床骨干下乡坐诊的方式，推广中医药适宜技术，培养中医药技术人员。2、注重患者安全，管理措施规范按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确立手术安全核查制度，建立临床“危急值”报告制度，制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，制定压疮风险评估和报告制度和护理常规，全面管理，重点防范，妥善处理医疗安全不良事件。3、以全岗位质控为抓手，医疗质量常抓不懈按照《河南中医医院管理重点考核指标》要求，我院建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，制定《****县中医院工作质量管理方案（2011年修订）》，成立以院长为第一责任人的领导小组，每月对医、药、护、剂、院感和后勤定期检查，形成《医院工作质量简报》，制定持续改进方案，为院长决策提供支持。依据法律法规开展医疗技术服务，制定医疗技术管理制度、技术风险预警机制和医疗技术损害处置预警，及时发现并采取相应措施降低医疗风险。检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，有实验室安全程序、制度及操作流程，检验报告及时、准确、规范。医院放射科、CT室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需求。实行手术医师及麻醉医师资格准入制分级授权管理，对患者进行病情评估并术前讨论，制定诊疗和手术方案，落实病患知情同意制度，重大手术应报告审批，抗菌药物的使用符合规范，术中及术后事项在病历中准确体现。严格执行《传染病防治法》及相关法律法规、规章和规范，落实预检分诊及首诊负责制，按照《医疗废物管理条例》处理废物，设置专职人员负责传染病的网络直报工作，并对全员进行传染病防治培训工作。加强对临床用血的管理，开展血液质量安全监控，保证临床输血安全。依据《医院感染管理办法》，成立组织，制定制度及流程，开展“七步洗手法”及“院感防控宣传月”活动，专职人员及设备对重点人群、环节及高危险因素进行监控，医院消毒工作、隔离工作符合相关制度及规范标准。开展病历书写规范化培训，每月对出院病历进行检查，病历书写考核合格率大于95%，每年随机抽选住院病历参加省、市级的病历评比活动，取得较好的名次。4、药事管理规范化，确保临床用药安全为加强药事管理，有效控制药品质量，保证用药安全，我院成立组织，结合本院实际，制定《处方管理制度》《处方评价制度》《药品招标采购制度》《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》等，由医务科牵头，药剂科人员参与，每月对医院处方进行点评，随机抽查门诊处方和病历医嘱，将考评结果纳入科室质量考核中。对专业技术人员进行资质审核，并对其进行合理用药及药品管理培训，加强药物安全性检测管理，按规定报告药品不良反应，确保临床用药安全。5、优质护理广泛延伸健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，建立护理管理部门人力资源调配执行方案。每周一对分级护理落实情况进行检查、评价和分析，对存在问题及时反馈，督促整改。制定优质护理服务规划，在全院逐步覆盖优质护理服务。完善手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作规程，提高护理质量，搞好护理服务。6、医院管理制度化、规范化依法取得《医疗机构执业许可证》，按照规定开展诊疗项目，由具有资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，并进行年度校验。加强医院信息化建设，建立his信息化管理系统，将医院信息化建设纳入年度工作计划，实施信息系统操作权限分级管理，确保信息安全，保护患者隐私。加强财务与价格管理，实行重大经济事项集体决策和责任追究制度，全面落实价格公示制度，按照政府相关采购规定，执行对药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。按照《大型医用设备配置和使用管理办法》，由医院设备科专职负责大型医用设备的采购、维修，确保设备处于完好状态，急救、生命支持系统始终保持在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价，“三重一大”事项经集体讨论、集体决策，通过周会、每季度召开职工代表大会动员广大干部职工积极参与院务公开，每月质控向在院患者下发《患者满意度测评表》，收集整理患者意见，逐条整改，真正实现让患者满意。针对不足积极整改，效果明显10月24日，我院邀请田元生院长和省评审咨询专家，来院作专项指导，根据会议精神多次召开动员大会，提高全员认识，查漏补缺，进一步营造迎检氛围。医院按照专业分组，统一格式整理、归类、存储文字资料，形成美观、大方的创二甲材料。开展专业技术人员急救知识培训、输血知识培训，选派临床骨干到上级医院进修微生物专业，逐步建立我院微生物实验室。严格落实医护核心制度、病历书写制度，提高中药非药物治疗的临床使用率，进一步提高医疗服务质量和服务水平。这次创二甲工作，既是对我院前一个周期达标建设的考量，也是对医院整体工作的全面梳理。我们将以此为契机，紧紧围绕医、药、护、剂等工作重点，全面促进服务质量跨越式发展！人民医院内分泌血液科“创建三甲”第一阶段工作小结今年是深化医药卫生体制改革工作全面启动和整体推进的一年。根据卫生部、市卫生厅的统一部署，我院从202*起启动“创建三甲”活动，重点是坚持以人为本，以病人为中心，强化医疗服务内涵建设，注重服务过程、环节和细节管理，保证医疗服务和医疗安全，保障患者合法权益，构建和谐医患关系，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

开展“创建三甲”活动是持续改进医疗质量，保障医疗安全，促进医疗卫生事业健康发展的重要举措。根据部署，整个活动将分动员部署、组织实施、总结交流三个阶段进行。在第一阶段，我们科成立创建工作领导小组，设立“三甲”医院建设办公室，专题研究和部署建设三级甲等综合医院工作，制定创建“三甲”医院建设实施方案，明确创建活动内容、任务目标、工作重点，落实工作人员，明确工作责任。采取长期固定标语、垫医信息、宣传专栏、电子屏幕等多种形式，广泛宣传发动，召开动员大会，营造活动氛围。认真组织学习了创建“三甲”医院建设实施方案及动员报告，开展讨论，明确创建活动的重要性、必要性、紧迫性和战略性。统一思想、提高认识、坚定信心、下定决心，做到整体动员、全员参与、人人关注。做好了本阶段的资料、信息收集与保存。通过宣传及科室内学习讨论，学习了《执业医师法传染病防治法》《药品管理法》《处方管理办法》《突发性公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《护土管理条例》《三级综合医院评审标准》等内容，大家提高了认识，明确了责任，对促进医疗安全，提高完善医疗质量有深远影响。加强了宣传教育和制度建设，将活动开展情况和科室的特色、亮点，以不同形式向社会宣传。在后面的阶段我们还将认真总结开展“创建三甲”活动的经验和成效，召开经验交流会，宣传推广经验，部署落实202*年度“创建三甲”活动的内容，建立健全科室医疗质量、医疗安全管理的长效机制。在活动期间，根据内涵建设与社会宣传、全面梳理与重点整治、科室人员自查与督导的原则，我科将正确处理与医院改革、发展、建设的关系，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，把“创建三甲”活动与医药卫生体制改革、医院管理年活动、平安医院创建活动等各项重点工作紧密结合起来，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错，全面提高全科医疗质量和管理水平。202*年12月1日医院创建二甲医院工作总结我院于202*年2月收到自治区创建二甲医院工作复查通知后，对此项工作高度重视，对全院工作进行调整，各项工作和任务落实到人，重新整理和补充各类档案资料。根据考核标准进行了一次考核和打分，欠缺的工作就行了补充。一、关于突出维吾尔医药医疗特色方面1、制定年度工作计划，高度重视维吾尔医医疗的发展，要求每一个科室制定三种疾病的治疗方案。2、我院制定和完善每月综合考评的办法，疾病医疗方案在实践中运用情况进行考核，以此突出维吾尔医医疗医药的特色。3、强化门诊部，安排三名具有医师资格的医生在门诊接诊，按照维吾尔医传统疗法看病比例达到90%以上。4、接到通知后，组织全院医护人员学习《职工手册》，并进行考核测试。5、202*年我院为了做好对口支援工作，下派四名具有理论和实践经验的医生到山普鲁镇卫生院和恰尔巴格乡卫生院，指导基层卫生院医疗、药剂和护理等方面综合培训，切实做到有工作计划、培训教材和培训内容。6、为了发挥我院医护人员的优势，提高乡镇卫生院医护人员的维吾尔医学实用科学技术的应用能力，202*年已向科技局申报《实用科技技术培训》项目。二、关于队伍建设1、始终抓好加强和优化队伍建设工作。2013年经编制部门批准，招聘18名大专以上文化的医护人员。其中维吾尔医专业人员6名，占招聘人员总数的30%，其余12人中的3人是西医专业，9人是护理专业。按照既定计划，对上述招聘人员进行了长达100小时的维吾尔医学理论培训，合格率达100%。2、我院现有职工xx人，在编人员xx人，高级职称人员x名，中级职称x名，初级职称x人；本科学历x人，大专x人，中专x人；聘用人员x人，其中医技人员x人；全体医技人员中维吾尔医医疗人员x人，西医x人，维吾尔医医生占全体医生的x%。对全体西医医生进行长达x小时的维吾尔医学理论培训。我院护理人员x人，其中维吾尔医护理人员x人。对全体西医护理人员进行长达x小时的维吾尔医学理论培训。维吾尔医药剂人员x人，其中西医药剂人员x人，对全体西医药剂人员进行长达x小时的维吾尔医学理论培训。检验人员x人，医技人员占全体医护人员的x%。3、医院领导班子成员中维吾尔医学专业x人，西医专业x人，维吾尔医学专业的领导班子成员占x%。4、我院除了急诊科外，设有x个临床科室，科室负责人均中级职称。5、我院将加强和充实队伍建设工作纳入长远规划之中，x年之前争取充实大专以上维吾尔医学医护人员x人。同时鼓励医护人员职称晋升，加大专业结构调整力度。6、我院目前设有x张床位，现有护士x人，比例为x。对此，我院积极与新疆维吾尔医学专科学校联系，今年计划招聘18名维吾尔医学医护人员。7、根据上级要求，积极创造条件，年底前设立手术室。8、坚持医护人员每月考评常态化工作。每季度进行一次业务测评，医护人员工作能力与绩效工资相挂钩。9、抓好医护人员继续教育培训，在业务科和护士科的指导下，制定和实施年度、季度学习培训计划，每月坚持授课8小时，每季度进行一次考试测评，继续坚持医护人员岗位培训工作。对非维吾尔医学人员在参加工作的第一年进行集中讲授维吾尔医学理论基础的同时，进行长达100个小时的维吾尔医学理论培训，考核合格后方可上岗。10、x年我院派出业务科室负责人到自治区和地区参加培训，并通过他们培训其他医护人员。认真做好医疗方案制定工作。到目前为止，已制定和实施x种常见病和疑难疾病的医疗方案和护理方案。制定和实施x种实用技术的操作规程。三、临床科室建设和管理方面1、认真抓好我院各科室名称规范工作。临床科室中的外科的名称改为《骨关节科》，理疗科的名称改为《维吾尔医特色治疗科》，使各科室的名称符合上级的要求。2、以我院实际出发，经地区卫生局批准备案，把我院维吾尔医妇科和维吾尔医骨关节科创建为地区重点科室。挑选实践经验丰富、技术职称高的人员担任科室负责人和学科带头人，制定工作计划和工作制度，充分发挥他们的作用。3、适当调整我院各科室医务人员的职称结构，每个科室由一名具有主治医师职称的人员担任学科带头人和科室负责人，对住院医师进行培训，建立了各个科室医务人员相互学习、相互指导的机制。4、我院在各个科室确定学科带头人，并传承他们的思想理念，从各个科室挑选勤奋好学、文化层次较高的年轻人确定为徒弟。同时，制定了相应的制度和目标。建立和完善考试考核制度，注重培养年轻人才队伍。5、为了不断提高各个科室的维吾尔医诊疗水平，坚持各科室负责人、院领导以及相关医务人员集中会诊疑难疾病制度，努力提高我院的诊疗水平。6、我院为了发挥维吾尔医的医疗优势，提高临床实践中的利用率，专门成立了维吾尔医特色治疗室，并注重发挥其应有的作用。全院规范12项操作规程，以维吾尔医特色治疗室为基础，在各个科室实施。202*年，我院门诊接诊病人x人，无药治疗x人，占门诊接诊病人的x%。7、为了提高维吾尔医特色治疗室的功能、服务水平和治疗质量，我院严格执行主治医师查房制度和主任医师查房制度，每周坚持两次主治医师查房和一次主任医师查房制度，健全查房带教学的模式，从而加大初级职称医师岗位培训工作的力度。完善疑难疾病会诊制度，每周研究会诊一例疑难疾病，并制定诊疗方案，为提高我院医疗水平有了一定的推动作用。今年我院有x名医务人员取得了医师执业资格。8、我院积极配备维吾尔医特色治疗科的诊疗设备，为了提高技术治疗的利用水平，配备了必要的设备。给维吾尔医特色治疗室配备了x台怕水药治疗仪、四张中药蒸汽治疗仪、四套中药熏湿治疗仪、一台腰椎牵引治疗仪、x套推拿治疗床，进一步改善了医疗条件。四、以国家中医药管理局印发的其种疾病的治疗标准为基础，结合我院实际，制定我院常见的九种疾病的诊疗方案。1、各个科室建立重点疾病登记管理制度，实行单独登记、单独护理、单独观察、单独分析机制，使加深各个科室和医务人员对重点疾病的认识。2、各个临床科室结合本科室的实际，制定和实施三种疾病的诊疗方案，并注重疗效，不断完善诊疗方案，促进诊疗方案的进一步优化。3、各个临床科室结合本科室的实际，制定和实施三种疾病的护理方案，规范护理规程。4、截至目前，我院已制定12种疾病的护理方案，规范了护理规程。加强对护理人员的培训。提高了护理规程的规范化。5、加大经验交流和新兴技术的引进，每年派出10——8名医务人员参加短期和长期培训，不断提高我院医务人员的业务水平。为了充分发挥受训医务人员的作用，每年组织两次医务人员经验交流研讨会，普及新型技术。今年派出四名医务人员参加住院医师培训班，加大培训力度。计划将派出1——2名双语水平较高的医务人员参加维吾尔医全科医生培训班。五、我院始终高度重视药事管理工作，为了做到合法、安全、规范，根据上级部门的要求，制定和实施了相关工作程序。1、民族药材的采购和销售方面，严格执行有关制度和规定，严格审核药材供应商的有关证件，要求证件资质齐全，规范了药材采购工作。2、对药材供应商制定质量管控制度和质量管理评价措施。依据各药材供应商的评价结果，调整了药材供应商目录。3、根据国家药品批准文号管理规定实行药品采购，严格审核有关合法证件和资料，并存档保管。4、进一步完善民族医药剂检验验收制度，及时登记备案药品入库，不合格、劣质药品退回记录。5、步健全和完善民族医药剂储存、管理范围、质量保障制度和措施，定期对药材的保管储存情况进行检查，并做好记录。1）我院药剂制作室已开工建设之中，目前正在抓紧做好相关人员的培训工作。2）为了明确临床药剂师的工作职责，组织临床药剂师定期临床药物的规范使用情况，严格监督管理，并做好交接记录。六、其他方面1、为了依法办院，依法执业，抓好国家有关法律法规的学习，加大学习贯彻《中华人民共和国医师执业法》《中华人民共和国护士管理办法》《中华人民共和国药品法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，使医疗医药事业健康有序发展。同时，我院继续制定和完善有关规章制度。2、我院为了规范医院管理工作，专门招聘网络专业人员，2008年从九阵公司引进医院管理系统。为了进一步完善医院管理系统，202*年2月申报投资x万元的医院管理系统项目。该系统投入使用后，我院可以实现与上级医院加强诊疗合作，可以具备远程诊疗的能力。3、我院一贯坚持勤俭办院的原则，认真做好现有的医院管理系统的开发利用工作，按照上级要求补充和完善病人信息查询核对的多元化，改变了以往只能凭住院号查询，现在可以用姓名、身份证号、病床号等任一信息可以查询。4、我院抓紧抓好维吾尔医学传统疗法的挖掘整理工作的同时，高度重视现代医学技术的普及应用工作。我院积极申报x平方米的住院综合楼建设项目，今年即将开工建设。工程竣工投入使用后设立手术室，进一步促进我院的诊疗水平。工程竣工以前，为了顺利设立手术室，将派出麻醉医师和护士到上级医院进修一年，为设立手术室做好充分的准备。5、我院为了提高医疗质量和安全，坚持以病人为中心的原则，重视医疗安全工作。各个科室建立应急事项报告制度，出现应急事项时做到及时报告和及时处理，并及时登记备案。每年对全院职工进行一次应急演练和培训。6、我院始终抓好安全生产工作，成立由院长为组长的安全生产工作领导小组，明确工作责任和目标任务。每月进行一次全面的安全生产大检查，及时发现和整改安全生产隐患，并做好检查和隐患处理情况记录。各个科室也成立了相应的安全生产工作小组，抓好安全生产各个环节的工作，有效预防突发事件的发生。7、我院为了做好医疗垃圾分类处理工作，专门设立感染管理科，成立了由院长为组长、一名副院长（具体负责），由化验室、护理科、业务科、感染管理科、后勤供应科负责人为成员的医疗垃圾处理领导小组，对垃圾的清运、销毁情况进行登记。8、为了做好检验人员专业化工作，202*年9月调进一名透视专业医生，加强透视室的力量。为了完善我院的诊疗功能，今后主要加强影像检验科的业务能力。9、为了加强病原性感染管理工作，在化验室和护士站隔离无菌区和污染区，建立健全规章制度，明确工作职责，促进无菌化工作的规范化。10、目前我院暂时还没有具备输血和储血的能力，与洛浦县人民医院签订输血规程合作协议，按照协议规定进行输血。11、我院实行优质护理服务，以病人为中心，从2011年起在妇科实行优质服务，实行一年后病人对优质服务的满意率大幅度提高。2012年我院在总结经验教训的基础上，在骨科推行优质服务活动，优质服务的普及率达到了40%。2013年在内科推行优质服务活动，优质服务的普及率达到了60%。202*年在急诊科推行优质服务活动，优质服务的普及率达到了80%。2013年12月，经国家二甲医院检查验收组的验收，最终决定已达到二甲医院的验收要求。同时也提出了需要加强和完善的工作。根据检查验收组反馈的意见，进行了认真的梳理，制定了整改计划，按照整改计划开展工作。虽然按照整改计划做了许多行之有效的工作，但是因客观原因，与上级的要求相比，还存在一定的差距和不足。一、因中医民医人才短缺的原因，队伍建设方面中医民医护士数量没有达到要求，而对现有护士采取按照维吾尔医学理论进行100小时培训的办法。二、因资金短缺问题，没有设立手术室。待x平方米的综合病房楼竣工投入使用后，设立手术室、输血室和治未病科，力争达到上级的要求。三、没有能够彻底转变高等维吾尔医医务人员短缺的局面。在今后的工作中，将进一步加强业务培训、职称评定工作，努力改变专业技术人员职称结构不够合理的问题。我院结合此次以病人为中心活动的推进，进一步努力做好二甲医院创建的各项工作，努力将我院建设成全地区最好的维吾尔医医院。医院创建二级乙等综合医院汇报材料尊敬的各位专家、各位领导：为实现医院规范化、制度化、科学化管理，提高医疗服务质量和整体综合服务能力，我院从202*年以来以深入开展医院质量管理年和“三好一满意”活动为契机，以四川省综合医院评审标准为依据，经全院职工三年多的努力，医院的规模，技术水平、医疗设施、综合管理能力有了明显提高。对照卫生部2012年版二级综合医院评审标准进行严格自评，能够达到二级乙等医院标准，现将有关情况报告于后：一、医院概况医院位于广元东坝电子路中段，2005年经利州区卫生局审批的一所非营利性民营综合医院。建筑面积9000余平方米，业务用房6800平方米，设置床位99张，现实际开放床位110张，职工140余人。（一）床位设置：医院实际开放床位110张，内科50张、外科30张、妇科30张。（二）科室设置：医院开设有内科、外科、妇科、急诊科耳鼻咽喉科、皮肤科、临床检验科、输血科、医学影像科（放射超声）、药剂科、手术麻醉科、康复理疗科、消毒供应室等。内科业务范围：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌内科、肾内科、血液内科等常见病、多发病及部分疑难病症的诊断及治疗；外科范围：普外科手术，部分泌尿外科及骨外科手术；妇科：各类手术及常见病、多发病及部分疑难杂症的诊断和治疗。（三）技术人员：现有职工140人，医技护理等卫技人员111人，占职工总数的79.2%；副高以上职称7人，中级职称24人，高中级占卫技人员27.9%。卫技人员中医师34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中级17人，占50%，初级12人，占35.2%；护士53人，占卫技人员47.7%，副高1人，占1.9%，中级5人，占9.4%，初级47人，占88.6%，医技人员14人，占卫技人员12.6%，副高1人，占7%，中级3人占21.4%，初级10人占71.5%，每床配备1名卫技技术人员，每床配备护士＞0.4。（四）房屋：每床面积不少于60平方米；病房每床净使用面积大于5平方米；日平均诊疗人次占门诊建筑面积不少于3平方米。（五）设备1、基本设备：DR、彩超、全自动生化分析仪、尿液检测仪、全自动血细胞分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、酶标仪、麻醉机、全自动洗胃机、9200碎石机、12导心电图机、经颅多普勒、心电监护仪、高频电刀、电动流层吸引器、电子阴道镜、BBT自凝刀、直肠镜、动脉真空灭菌器、除颤仪、简易呼吸机等。2、床单元设施：每张床配有床垫1.5个，棉垫1.5张床，被套2床，枕芯2个，枕套2个，床头柜1个，凳子及其配套设施配齐。（六）医院管理：医院实施的是董事会领导下的院科两级管理。设有医务科、护理部、院感科、综合办公室、财务科、医保科、信息科，后勤科，负责全院的行政、业务管理和后勤保障。各业务科室由科室主任、护士长具体负责。本科室各项工作分工明确、责任落实、管理到位。医院始终坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，加强规范化制度化管理，认真落实各项规章制度，特别是认真执行卫生部十三个医疗核心制度，成立了医疗质量、医疗安全、病案管理、输血质量、护理质量、院内感染管理、药事管理、放射管理、传染病管理等组织，确保了医疗安全，建院8年来，医院无医疗事故发生。（七）工作负荷及效率近三年门（急）诊人次平均3.5万人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率达90%、甲级病例达到90%以上、处方合格率达95%以上；诊断符合率、治愈好转率均在95%以上。（八）履行社会职责，提高社会效益建院以来，医院始终把提高医疗质量和优质服务放在第一位，特别是通过“三好一满意”活动的开展，病员对医院的满意度有了明显提升，通过多次满意度测评，满意率均在90%以上。医院本着立足社会，回报社会原则，始终把社会效益放在首位：一是积极参与各类社会公益活动，在抗震救灾、灾后重建中，医院先后捐赠现金、物资和药品50余万元；近三年连续为利州区、朝天区、剑阁县等100余贫困大学生捐资助学25万元；为爱心贫困母亲、爱心水窖、中国妇女发展基金会、捐赠慈善事业等20万元。二是积极开展健康教育、科普宣传、普及防病知识及义诊服务，取得良好的社会效益，多次得到上级领导的肯定和市区主管部门的表彰，受到社会广泛的好评。二、自评报告（一）医院功能服务医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。（二）医院服务门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残疾人人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于危重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。（三）患者安全目标1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者戴腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。（四）医疗质量安全管理与持续改进1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。4、临床路径，单病种管理（未选）。5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期的实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）6、手术治疗管理与持续改进医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制定有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。7、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应证及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。8、重症医学管理与持续改进（未选）9、感染性疾病管理与持续改进医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律法规和规范，依据相关法律法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展传染病预防知识的教育和咨询。10、中医管理与持续改进设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）医院设有针灸理疗科，具有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）14、药事和药物使用管理与持续改进按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，年度有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，作为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。15、临床检验管理与持续改进检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回跳时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。16、病理管理与持续改进（缺科）17、医学影像管理与持续改进医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。18、输血管理与持续改进认真落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。19、医院感染管理与持续改进根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论与记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。20、血液净化管理与持续改进（未选）21、医用氧舱管理与持续改进（未选）22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）23、病历（案）管理与持续改进按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。（五）护理管理与质量持续改进1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员