诊断试验和筛检试验 完整版

诊断和筛检试验2第一节概述概念、目的和分类应用原则诊断试验和筛检试验的区别3筛检与筛检试验筛检（screening，筛查）筛检试验（screeningtest）

运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中，发现那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。

筛检所用的各种手段和方法。4筛检与诊断试验流程示意图（引自：连志浩.流行病学.北京：北京医科大学，1989）5疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期

疾病发生诊断治疗

如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后

易感期

临床前期

临床期

残疾、死亡

康复筛检6早期发现可疑患者（二级预防）发现高危人群（一级预防）了解疾病自然史疾病监测筛检的目的7按筛检对象范围分整群筛检（massscreening）

所有目标人群（普查）选择性筛检（selectivescreening）

高危人群筛检的分类8按筛检项目数量分单项筛检（singlescreening）

仅用一种方法多项筛检（multiplescreening）

用多种方法9按筛检目的分治疗性筛检（therapeuticscreening）

二级预防预防性筛检（preventivescreening）

一级预防

10应用原则重大公共卫生问题有可供识别的早期症状和体征或测量的标志对被筛检疾病或缺陷有确诊的方法与条件对病人及高危人群可进行有效治疗和干预了解疾病自然史筛检试验快速、简便、经济、可靠、安全、有效易为群众接受有保证筛检计划顺利实施的人、财、物筛检计划连续完整，能按计划进行筛检、诊断和治疗的成本-收益筛检计划为目标人群接受，有益无害，尊重个人隐私，公正、公平、合理11诊断与诊断试验诊断（diagnosis）诊断试验（diagnostictest）

临床医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料，经过整理加工后对病人病情的基本认识和判断。

用于诊断的各种检查及调查的方法。12对病人病情作出及时、正确的判断，以便采取相应有效的治疗措施进行病理随访，确定疾病的转归、判断疗效和估计预后以及监测治疗的副作用等。诊断的目的13灵敏度、特异度高快速、简单、价廉、容易进行安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦应用原则14筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象健康或表面健康的人病人或可疑病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗15

经待评价试验检查或检验，可将受试对象分为“患某病”组及“未患某病”组。根据金标准方法，可将受试对象分为患某病组及未患某病组。将两种方法所得结果进行比较，根据其是否一致对待评价试验方法进行评价。第二节诊断试验和筛检试验的评价基本原理16金标准目标人群病人非病人待评价筛查方法评价指标＋－＋－17（一）确定金标准

金标准(goldstandard)被公认的最可靠、最权威、可以反映有病或无病实际情况的诊断方法，也称诊断标准。如病理学检查、手术、尸体解剖、特殊的影像学诊断以及微生物学培养、生物学标志检测等。

一、试验评价的基本步骤18（二）确定研究对象

研究对象包括两组人

病例组：金标准证实的患研究疾病的病例

临床类型:轻、中、重型，早、中、晚期

非病例组或对照组：金标准证实未患所研究疾病外，其它因素和特征上应与病例组可比未患研究疾病的健康人其它疾病病例组成19（三）估计样本含量

影响样本大小的因素1、显著性水平α：α值越小，样本量越大，一般取α为0.05。2、容许误差δ：δ越小，样本量越大；δ越大，样本量越小，δ一般在0.05～0.10。3、灵敏度或特异度的估计值p：p＝50%时，样本量最大，越远离50%，样本量越小，病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量由特异度估计。20样本含量计算公式当资料趋于正态分布时，样本含量的估计可以采用率的抽样调查时的样本含量估计的公式，即

若预期的特异度或灵敏度接近于0%或100%时，应对率做平方根反正弦转换。公式变换为：21（四）盲法同步测试

对用金标准所确定的病例组与非病例组的研究对象，用被评价试验同时盲法进行测试。22（五）整理分析资料核查资料整理成资料分析表格真实性、可靠性、收益评价结论23评价试验数据整理表试验金标准确诊合计病例非病例阳性a（真阳性）b（假阳性）a+b阴性c（假阴性）d（真阴性）c+d合计a+cb+da+b+c+d24（六）质量控制

盲法标准化（仪器、试剂、方法）客观指标调查员培训25二、评价指标真实性评价指标可靠性评价指标收益评价指标26（一）评价试验的真实性

真实性（validity），也称效度或准确性（accuracy），是指试验的测量值与实际值（金标准的测量值）符合的程度。27灵敏度（sensitivity）特异度（specificity）假阳性率（falsepositiverate）假阴性率（falsenegativerate）约登指数（Youden’sindex）粗一致性（crudeagreement）真实性评价指标综合评价灵敏度、特异度的指标28灵敏度（sensitivity）也称真阳性率，指金标准确诊的病例中被评价试验也判断为阳性者所占的百分比。反映被评试验能将实际的病例正确地判断为患某病的能力。理想值为100%。特异度（specificity）也称真阴性率，指金标准确诊的非病例中被评价试验也判断为阴性者所占的百分比。反映被评试验能将实际的非病例判断为未患某病的能力。理想值为100%。灵敏度和特异度2930假阳性率（falsepositiverate）又称误诊率，指金标准诊断的非病例中被评价试验判断为阳性者所占的百分比。理想值为0。假阴性率（falsenegativerate）又称漏诊率，指金标准诊断的病例中被评价试验判断为阴性者所占的百分比。理想值为0。假阳性率和假阴性率31Frequency(%)NormalPatients2023/10/1132RelationshipbetweenSenandSpeTestvalueCutoff33约登指数Youden’sindex

又称正确指数，是灵敏度和特异度之和减1。

约登指数=（灵敏度+特异度）-134粗一致性crudeagreement

试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。反映试验结果和金标准诊断结果的符合程度。3536（二）评价试验的可靠性

可靠性（reliability）亦称信度或重复性（repeatability）、精确性（precision），指同一项试验在相同条件下重复检测获得相同结果的稳定程度。37（1）受试对象自身生物学差异（2）观察者差异（3）试验方法的差异1.影响试验可靠性的因素382.可靠性评价指标（1）变异系数(coefficientofvariance)

适用于定量测定试验，变异系数越小，可靠性越好。39第2次试验第1次试验合计阳性阴性阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+dn（2）符合率（观察一致率）适用于定性试验，符合率越高，可靠性越好。两次检测结果相同的人数占受试者总数的百分比。40（3）Kappa值

不同观察者对同一批结果的判定和同一观察者在不同情况下对同一批结果的判定的一致程度。考虑了机遇因素。用于定性资料。41Kappa值（K）的范围在-1和+1之间：K<0，机遇所致一致率>观察一致性K=-1，两结果完全不一致K=0，观察一致率完全由机遇所致K>0，观察一致性>因机遇所致一致率K=1，两结果完全一致Kappa值的指示意义Kappa值越大一致性越好，0.4~0.6为中度一致；0.6~0.8为高度一致；>0.8为有极好一致性。42（三）评价试验的收益1.预测值（predictivevalue）

又称预告值或诊断价值，表示试验结果判断正确的概率，表明试验结果的实际临床意义。

阳性预测值阴性预测值43阳性预测值（positivepredictivevalue）试验结果阳性人数中真阳性人数所占的比例。试验结果阳性者中真正患病的概率反映受检者试验结果为阳性时患病的可能性44阴性预测值（negativepredictivevalue）试验结果阴性人数中真阴性人数所占的比例。试验结果阴性者中真正未患病的概率反映受检者试验结果为阴性时未患病的可能性45试验的预测值与试验的灵敏度、特异度及受检人群中所检疾病的患病率有关。患病率一定，灵敏度↑，阴性预测值↑特异度↑，阳性预测值↑灵敏度和特异度一定，患病率↑，阳性预测值↑，阴性预测值↓，反之亦然462.似然比（likelihoodratio）

病人中某种试验结果出现的概率与非病人中该试验结果出现的概率之比。

阳性似然比阴性似然比47阳性似然比（positivelikelihoodratio）试验结果真阳性率（病人）与假阳性率（非病人）之比表示病人中出现试验结果阳性的概率是非病人的多少倍值越大，试验结果阳性者为真阳性的概率越大48阴性似然比（negativelikelihoodratio）试验结果假阴性率（病人）与真阴性率（非病人）之比病人中出现某种试验结果阴性的概率是非病人的多少倍值越小，试验结果阴性者为真阴性的可能性越大49例题：在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，试验结果见下表。请对皮肤试验进行评价。试验肝血吸虫病合计有无阳性11753170阴性8312320合计125365490皮肤试验筛检肝血吸虫病的结果50试验肝血吸虫病合计有无阳性117（a）53（b）170阴性8（c）312（d）320合计125365490灵敏度和假阴性率表明在确诊的肝血吸虫病人中，皮肤试验阳性者占93.6%。表明在确诊的肝血吸虫病人中，皮肤试验阴性者占6.4%。51试验肝血吸虫病合计有无阳性117（a）53（b）170阴性8（c）312（d）320合计125365490特异度和假阳性率表明无肝血吸虫病者中，皮肤试验阴性者占85.5%。表明无肝血吸虫病者中，皮肤试验阳性者占14.5%。52试验肝血吸虫病合计有无阳性117（a）53（b）170阴性8（c）312（d）320合计125365490约登指数表明该试验正确判断病人和非病人的能力为79.1%。53试验肝血吸虫病合计有无阳性117（a）53（b）170阴性8（c）312（d）320合计125365490粗一致性粗一致性结果表明该试验阳性和阴性结果均正确的概率为87.6%。54试验肝血吸虫病合计有无阳性117（a）53（b）170阴性8（c）312（d）320合计125365490阳性预测值和阴性预测值表明皮肤试验阳性者中有68.8%的人确实患肝血吸虫病。表明皮肤试验阴性者中有97.5%的人确实未患肝血吸虫病。55试验肝血吸虫病合计有无阳性117（a）53（b）170阴性8（c）312（d）320合计125365490阳性似然比和阴性似然比表明肝血吸虫患者中皮肤试验阳性者是非病人的6.45倍。表明肝血吸虫患者中皮肤试验阴性者是非病人的0.07倍。56三、确定试验判断标准判断标准即截断值（cut