慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证候分布特征研究

慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证候分布特征研究

慢性阻塞性肺疾病（copd）是一种常见的神经系统疾病，通常表现为具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺。气塞的形成是进展的，但一些可能伴有高流量反应。COPD属于中医学“咳嗽”、“喘病”、“肺胀”的范畴,至今尚无统一的辨证分型标准,医者多从各自认识角度进行辨证分型,具有较大的主观性、随意性和不确定性。由于辨证标准欠规范、疗效评价指标不统一,使中医防治COPD的效果评估缺乏说服力。本观察通过对103例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者临床资料和证候信息进行聚类分析,探讨其中医证候分布特征,旨在为中医临床辨证论治提供依据。1慢性过肺疾病患者发病季节分布观察病例为2009年1月至2010年1月福建中医药大学附属人民医院呼吸内科门诊及住院的慢性阻塞性肺疾病急性发作患者,共103例。男85例(占82.5%),女18例(占17.5%);年龄69.68±16.57岁;病程12.18±10.83年;发病季节以冬春季居多;发病多以外感为诱因。2学习方法2.1慢性过血诊断西医诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》的“慢性阻塞性肺疾病”诊断标准;中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》、《中医临床诊疗术语·证候部分》。2.2信息收集记录所有病例有关信息,包括性别、年龄、职业、发病季节、病程、发病诱因、既往史、主要临床表现、舌脉象、中西医诊断、辨证分型等信息。2.3证候聚类分析运用SPSS12.0统计软件建立研究病例个人基本信息及中医证候信息条目数据库,证候信息条目均转化为计数资料(0=无,1=有)。对原临床辨证的证候类型进行归纳,计算在总体样本中的比例。证候聚类分析采用HierarchicalCluster过程(分层聚类分析)中的Ward’sMethod(离差平方和法)合用SquaredEuclideanDistance(欧式距离平方法)。根据聚类分析结果,由副主任医师以上专家组成专家小组,对聚类分析的初始模型讨论后,进行修正并确立证型名称,再比较与临床辨证分型结果的一致性。3结果3.1浊热蕴肺证103例病例临床辨证分为9种,其中痰热蕴肺证占40.77%;气虚血瘀、痰浊壅肺证占22.33%;肝火犯肺、痰热蕴肺证占15.53%;气阴两虚、痰浊壅肺证占9.71%。所有证型可归为3大类,其中实证53例(占51.45%),虚证1例(占0.97%),虚实夹杂证49例(占47.57%)。3.2专家分组及聚类分析将103例患者的证候信息进行样本分层聚类分析,分别聚为4~6类,根据所聚类别的证候条目分布情况由副主任医师以上专家组成专家小组,对聚类分析的初始模型讨论后,进行修正并确立证型名称,最终聚为四类与临床辨证分型较为符合。利用各聚类类型中四诊指标频数进行二次归一,计算四诊指标权重,删除权重<1的四诊指标,得出各聚类证候。3.2.1痰热积聚于肺综合征3.2.2项目表现表现主要症状:咳嗽,咯痰,喘息,白痰,倦怠乏力,晨起痰多,白天咳嗽多,纳呆,恶风,易感冒,口淡无味,胸闷,稀痰,气短,自汗,咳声低微,面色无华,面色紫暗,舌淡红,舌暗,舌瘀斑瘀点,苔白,苔腻,苔厚,脉滑,脉沉。其中倦怠乏力、纳呆、恶风、易感冒、口淡无味、气短、自汗、咳声低微、面色无华、脉沉为气虚表现;咳嗽、咯痰、白痰、晨起痰多、白天咳嗽多、胸闷、稀痰、舌淡红、苔白、苔腻、苔厚、脉滑为痰浊壅肺表现;舌暗、舌瘀斑瘀点、面色紫暗为瘀血阻络表现。3.2.3有的思想病主要症状:咳嗽,咯痰,喘息,倦怠乏力,口干,粘痰,咽干,形体偏瘦,大便秘结,痰白,痰量少,易感冒,纳呆,气短,夜间咳嗽多,恶风,盗汗,舌红,苔薄,脉细。其中倦怠乏力、易感冒、纳呆、气短、恶风、苔薄、脉细为气虚症状;粘痰、口干、咽干、形体偏瘦、大便秘结、痰量少、夜间咳嗽多、盗汗为阴虚症状。3.2.4证候聚类分析结果主要症状:咳嗽,口干,咯痰,喘息,黄痰,口苦,烦躁易怒,胸痛,失眠,舌红,苔黄,苔腻,苔厚,脉弦。其中口苦、烦躁易怒、胸痛、舌红、脉弦为肝火犯肺症状;咳嗽、口干、咯痰、黄痰、舌红、苔黄、苔腻、苔厚为痰热蕴肺症状。证候聚类分析结果提示:痰热蕴肺证48例(46.60%),气虚血瘀、痰浊壅肺证28例(27.18%),肝火犯肺、痰热蕴肺证17例(16.50%),气阴两虚、痰浊壅肺证8例(7.77%)。证型可归为2大类,其中实证58例(56.31%),虚实夹杂证45例(43.69%)。3.3pc的识别对聚类分析结果与临床辨证分型结果进行一致性检验,一致率(即符合率)Kappa(K)值=(Po-Pc)/(1-Pc)。Po表示实际一致率;Pc表示机遇一致率。结果显示聚类证候分型与临床辨证分型一致性高,见表1。4从聚类分析的角度选择慢性阻塞性肺疾病可归于中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”的范畴,中医分型多结合此病“痰、虚、瘀”的病理特点进行辨证,但在临床上亦存在较多分歧,主要原因在于传统的辨证是基于医生的四诊合参分析,而中医证候是对疾病过程中的病理状态的综合性描述,它涵盖了诸如症状、体征、舌脉、气候、年龄、体质等诸多因素相互作用的动态变化信息,如何从中寻找出其内在规律,是证候研究的难点。聚类分析作为一种探索性的分类方法,可以将一组数据按照本身的内在规律较合理地分为几类,这就大大缩小了以往全凭主观判断所造成的误差,使数据分析结果更具客观性。在本研究中,笔者采用聚类分析与专家意见相结合的方法,将103例AECOPD患者的中医证型分别归纳为2大类(实证,虚实夹杂)和4小类(痰热蕴肺,气虚血瘀、痰浊壅肺,肝火犯肺、痰热蕴肺,气阴两虚、痰浊壅肺)。结果表明:(1)痰热蕴肺证为AECOPD临床常见证型,国内亦有类似报道,如秦俊霞根据美国国立心肺血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)2003年重新修订的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)分级标准,研究209例COPD患者证候的分布情况,结果数据提示痰证出现概率最高,其次为血瘀证,这为临床采用清热化痰、活血化瘀法治疗AECOPD提供了依据。(2)本研究通过聚类将中医证候归为实证及虚实夹杂二大类,其中实证58例(占56.31%),虚实夹杂证45例(43.69%);中医认为本病的性质为“本虚标实、下虚上实”,本虚、下虚是指肺脾肾亏虚,尤其本病患者多因年老体弱,咳喘日久,脾肾阳虚,下元虚惫,肾不纳气,以致气不归根,逆而上冲,下虚上实,使肺气胀满,呼多吸少,动则气喘;标实、上实则是风、寒、痰、瘀、湿等邪蕴阻塞肺管,使其成为肺气肃降失常、反复发病之诱因。亦提示了中医治疗本病重视扶正祛邪的重要性。(3)聚类证候分型与临床辨证分型一致性较高,原因考虑可能为前瞻性临床研究有明确的诊断标准、统一调查表格,从而减少了误差。