化脓性中耳炎致颅内外并发症60例临床分析

化脓性中耳炎致颅内外并发症60例临床分析

近年来，随着经济条件的改善和医学知识的普及，核电站性胃炎的发病率在临床上是罕见的。为了解耳源性并发症的发病率和疾病特征,特对我院1993年3月~2002年9月收治的耳源性颅内外并发症的病例进行分析。1数据和方法1.1慢性致病性金针菇安全性检测结果本组急慢性化脓性中耳炎患者853例,其中有并发症者60例(7.03%)。男35例,女25例;年龄1岁4个月~62岁,平均43.7岁。左耳炎症29例,右耳18例,双耳13例。由急性化脓性中耳炎引起者2例,均为<2岁儿童;余58例由慢性化脓性中耳炎引起,其中2例否认耳流脓史,其余56例(93.3%)有长期耳流脓史,最短1年,最长30年,平均12.1年。54例(90.0%)有主观听力下降,16例(26.7%)有眩晕史,11例(18.3%)伴有耳鸣,7例(11.7%)伴头痛。1.2功能异常未做手术60例患者中,58例接受手术治疗(余2例因肝1华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科(武汉,430022)功能异常未做手术),其中鼓膜修补术2例(患者要求仅做鼓膜修补术),单纯乳突凿开术4例,乳突根治术26例,乳突根治术加鼓室成形术5例,乳突根治术加耳甲腔成形术4例,乳突改良根治术6例,乳突改良根治术加鼓室成形术8例,乳突改良根治术加耳甲腔成形术2例,乳突扩大根治术1例。2分离菌株在正体培养出的菌株术中发现及术后病理证实,58例慢性中耳炎患者中,单纯型2例(3.3%),骨疡型11例(16.7%),胆脂瘤型45例(73.3%)。60例中8例脓液培养结果阳性,其中培养出奇异变形杆菌3例,耐药性金黄色葡萄球菌(MRSA)2例,阴沟杆菌、醋酸钙不动杆菌、普通变形杆菌各1例。60例患者中,单项并发症49例(81.6%),2项以上并发症11例(18.3%),其中2项并发症8例,3项并发症3例,并发症总计为74例次,其中乙状窦病变13例(17.6%),硬膜外脓肿2例(2.7%),脑膜炎4例(5.4%),脑脓肿3例(4.1%);迷路炎20例(27.0%),耳周围脓肿18例(24.3%),颈部脓肿2例(2.7%),面瘫12例(16.2%)。3手术方法及术后并发症本组683例化脓性中耳炎患者,结合临床表现和术中所见,颅内外并发症的发病率为7.04%,与先前报道相比有所降低。颅外并发症中迷路炎的发病率最高,达20例次,其中又以迷路瘘管最多见(15例次,占化脓性中耳炎的1.7%),但低于文献报道的3.6%~12.6%的发病率。目前迷路瘘管的术前诊断仍存在困难。本组15例中,术前出现前庭症状11例,其余4例则无前庭症状。术前瘘管试验操作简单,有定位价值。但本组术前瘘管试验阳性6例,阴性9例,假阴性率达60%,因此瘘管试验在迷路瘘管的诊断中仅供参考。术前颞骨CT扫描可能有助于诊断,但本组术前14例行颞骨CT扫描,仅3例(21.4%)发现迷路瘘管,其中1例还与术中所见不相符(CT提示后半规管瘘,术中所见为外半规管瘘)。CT诊断率低可能与解剖结构精细、阅片者对颞骨解剖知识的了解程度和阅片经验有关。螺旋CT三维成像(SCT-3DI)在显示半规管方面比常规CT更有优势,能沿其走行在不同平面追踪,清楚显示病变。但三维成像受基线影响,临床应用仍有一定的局限性。因此,迷路瘘管的诊断需结合前庭症状、瘘管试验及影像学检查,但确诊只能依靠手术探查。本组15例术中以外半规管瘘多见(12例,占迷路瘘管的80%),瘘管大都位于外半规管隆凸,也有见于鼓岬者。瘘口大多以颞肌筋膜修补,也有部分用耳甲腔软骨膜或乳突部骨膜修补。有1例因为瘘口较大,术者先在瘘口处嵌入碎骨片,再用筋膜覆盖。20例迷路炎患者中,10例患耳纯音测听示骨导听阈提高,0.5、1、2、4kHz骨导平均听阈低于30dB3例,31~50dB5例,>50dB2例,听力损失以高频为严重。迷路炎伴发的骨导听阈提高可能与细菌及其代谢产物通过瘘管或圆窗膜进入外淋巴液有关。面瘫在耳源性并发症中亦不少见,本组面瘫12例,术前并发面瘫6例,手术引起面瘫6例,其中即发型和迟发型各3例。化脓性中耳炎引起的面瘫与面神经骨性管裂有关,尤其是并发神经外膜缺损时,细菌及其毒素可循缺损侵入面神经引起神经炎、神经水肿,肿胀的神经在有限的骨管空间内压迫神经内微血管,引起回流障碍,使神经内压增高,导致恶性循环。动物实验亦证明面神经水肿后压力增高,轴索变性,功能受抑制。本组3例(50%)行肌电图检查示面神经支配肌(口轮匝肌,额肌,咬肌)呈中度以上失神经电位。Yetiser等认为尽早选用开放式乳突手术径路行颞骨内面神经减压是治疗中耳炎并发面瘫的有效方法,而具体手术方式的选择对预后没有明显影响。本组6例均行面神经减压术,术后辅以扩血管药、激素、神经营养药等治疗,其中2例(33%)症状、体征明显改善。术后即发型面瘫3例,均出现在乳突术中刮除鼓室面神经骨管的肉芽组织时,可能与面神经骨管不完整、术者经验不足、操作粗糙等有关。其中1例接受面神经探查术,术中见面神经管有骨裂缝及小片碎骨,面神经水肿、淤血,鞘膜损伤,行面神经减压术后20d症状无明显改善。另2例保守治疗20余天后1例症状明显缓解,另1例症状无明显变化。迟发型3例,均出现于术后5~20d,可能与术腔填塞过紧、术腔感染、术中引起的神经水肿以及鼓索神经损伤引起的逆行性水肿等因素有关,保守治疗后症状均明显改善。因此,熟悉面神经解剖及变异,术中保持术野清洁,操作轻柔细致,避免挤压面神经,术腔填塞不宜过紧是避免乳突手术后面瘫的关键。脑脓肿虽然并不多见,但由于它波及脑实质,并可导致脑疝,所以后果较为严重,应予以重视。脓肿多见于大脑颞叶,小脑次之。本组3例脑脓肿中2例为颞叶单发脓肿,1例为小脑多发性脓肿,都在术前CT检查中得以确诊。耳源性脑脓肿常伴有其他颅内并发症,加上某些病例又应用了抗感染药物,使临床症状时隐时现。尤其颞叶脓肿位置靠近耳的原发病灶,往往临床症状不典型。MRI及CT检查有助于确诊。其治疗方案,既往多主张乳突根治术与颅内脓肿分期手术;近年多主张除病情危急、术前已出现脑疝前兆或多发性脓肿外,均行Ⅰ期手术,同时清除中耳及颅内病变。尤其是颞叶脓肿,手术进路近,方法简单,不需开颅。本组1例多发性小脑脓肿多次行穿刺抽脓及抗炎对症治疗后病情仍不改善,复查CT示天幕下积脓,轻度脑积水,可能为第四脑室出口阻塞或中脑导水管扭曲所致。疗效不佳的可能原因有:①脓肿为多囊性,穿刺不易抽