第八版外科学问答题(普通外科部分)

甲状腺肿的手术指征有哪些？答：1.因气管、食管或喉神经受压引起临床症状者

2.胸骨后甲状腺肿

3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者

4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者

5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.甲亢临床表现:答：a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,

b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,

c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩，其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.

甲亢的手术治疗指征：答：①继发性甲亢或高功能腺瘤

②中、重度原发性甲亢

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢

④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者

⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指症甲状腺手术后的主要并发症:

答：1.术后呼吸困难2喉返神经损伤3.喉上神经损伤

4.甲状旁腺功能减退5.甲状腺危象乳腺癌的手术治疗方式：

答：（1）乳腺癌根治术（2）乳腺癌扩大根治术（3）乳腺癌改良根治术（4）全乳房切除术（5）保留乳房的乳腺癌切除术腹股沟斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外型椭圆或梨型，上部呈蒂状半球行，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍能突出精索与疝囊的关系后方前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系A的外侧A的内侧嵌顿机会较多极少乳腺癌TNM分期T：原发肿瘤，N：区域淋巴结，M：远处转移T1：≤2cmT2：2~5cmT3：>5cmT4：侵犯皮肤及胸壁N1：腋窝有肿大淋巴结，可推动N2：相互融合或与周围组织粘连，不可推动N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移M0：无远处转移M1：有远处转移剖腹探查的指征：（手术探查指征）（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势（4）红细胞计数进行性下降者（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者（6）胃肠出血者腹膜炎临床表现答：症状：急性腹痛。恶心、呕吐体温增高、脉搏加快感染中毒症状视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失触诊：腹膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛），尤以原发病灶部位最为明显；板状腹（胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧张）叩诊：叩鼓、肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症：（1）分型：Ⅰ型:最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。Ⅱ型:20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽门管或幽门前。Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处（2）临床表现：a.发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小侧b.主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。c.年龄较大的患者，呈不规则持续痛（3）手术指征：1.内科治疗8-12w溃疡不愈合或短期复发者。2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。3.溃疡巨大或高位溃疡。4.胃十二指肠复合性溃疡。5.溃疡不能除外恶变或已恶变者。绞窄性肠梗阻特点答:(1)腹痛急骤，初始即为持续性剧烈疼痛(2)早期出现休克，抗休克后不改善；(3)有腹膜炎；(4)腹胀不对称，有局部隆起；(5)呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性；(6)X线检查见孤立扩大的肠袢；(7)经积极的非手术治疗无改善。胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点?

答:病史：①有溃疡病史好发部位：胃十二指肠壁近幽门处临床表现：②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛③伴休克或恶心呕吐④明显的腹膜刺激征辅助检查：⑤WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。肠梗阻临床表现:答：（1）局部表现：腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便.（2）全身表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍视诊:可见腹胀,肠型和蠕动波;触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;听诊:机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.肠梗阻术中如何判断肠管生机：答：①坏死肠管肠壁黑色、塌陷；②失去张力和蠕动能力，对刺激无反应；③终末小动脉无搏动。急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断？

答:（1）诊断：转移性右下腹痛，右下腹麦氏点固定压痛。（2）鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔②右侧输尿管结石③妇产科急腹症④急性肠系膜淋巴结炎⑤其它。急性阑尾炎的并发症答：(1)腹腔脓肿：治疗不及时所致，腹胀，压痛性肿块，感染全身中毒症状(2)内、外瘘形成并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗：(1)建立有效的静脉通路，适当扩充血容量(2)药物止血：加压素、生长抑素(3)内镜治疗：硬化剂注射(4)三腔二囊管压迫止血：病人应侧卧或头侧转；一般放置24小时，不宜持续超过3~5天；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12~24小时，如确已止血，才将管慢慢拔出；每隔12小时放空10~20分钟，如有出血即再充气压迫。(5)经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗：急诊手术以贲门周围血管离断术（离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉）为首选，术前须做Child-Pugh分级。(1)门体分流术1)非选择性：将入肝的门静脉血完全转流入体循环2)选择性：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。(2)断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗（两者对比）门体分流术断流术优点降压较迅速止血效果较好腹水控制较好止血效果明确门脉压力增高,增加肝脏灌流很少发生肝性脑病切除脾脏,控制脾亢手术创伤较小缺点肝性脑病分流吻合口阻塞再出血食管、胃底的静脉易再次曲张，术后再出血率明显高于分流（胃黏膜病变发生率高）术后腹水往往加重且难以控制胆囊切除术手术指征：答：①结石数量多及结石直径≥2~3cm②胆囊壁钙化或瓷性胆囊③伴有胆囊息肉＞1cm④胆囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性胆囊炎⑤儿童胆囊结石无症状者，原则上不手术胆总管探查指征：答：1)术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。2)术中证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块。3)胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。4)胆囊结石小，可能进入胆总管。急性胰腺炎临床表现(1)腹痛：主要症状；持续性的右或左上腹剧痛，可向左肩及左腰背部放射。(2)腹胀：肠麻痹和腹腔积液，可导致腹腔间隔室综合征。(3)恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解。(4)腹膜炎体征：轻重不一(5)Cullen征：(6)Grey-Turner：辅助检查(1)胰酶测定(2)生化检查：坏死