重症病人的营养指南

重症病人的养分治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必需施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及养分治理。后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并削减住院天数和落低费用。〔一〕正常人体能量的保有量732200kI〔175000kcal623416kJ〔149000kcal100416kJ〔24000kcal4184kJ〔1000kcal〔二〕尽食状态下的人体代谢变化ketonbodygluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进展糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组75g200～300g肌肉的分解。尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d2385kJ〔570kca16276kJ/d〔1500kcal/d20g/d50％以上。一般养分状态不行，本原能40510％～30％。〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercataboliccatabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增1010％～2020％～50100％。2、糖利用力气下落，糖对胰岛素抵抗。3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进进糖原异生。4、即使输进糖也不能阻挡糖原异生。5、脂肪分解亢进。6、脂肪酸合成亢进。7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，消灭负氮平衡。氮排出由正常的20～40g/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的力气没有亢进，因而对糖的需求增加，而促进氨基酸的糖原异生，导致对氨基酸需求增加和负氮250g750～1000g肌肉组织耗损。8ICU中广泛使用肌肉松弛剂、平复剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的严峻失往。体内蛋白质与脂肪不同，蛋白质是应激状态时的高效能源，而且构成细胞的功能构造，蛋白质的失往可导致构造损坏和特定功能丧失。给以强化营养支持，能够保障供给充分的能源和蛋白质，使分解代谢减轻。但要维持和增加体内的蛋白质是特别困难的，甚至不行能。要是病程短〔1院内感染增加、组织修复力气下落、活动力气减退，导致人工呼吸机脱机困难和长期卧〔四〕静脉养分及肠内养分的选择感染可导致败血症。此外，IgA的下落等均为静脉养分的明显缺陷。肠道数日无食物通能下落，成为多器官功能障碍综合征的起动因素。因此，近来已倾向尽早进展肠内〔口或导管〕养分，使胃和肠粘膜直截了当得到能量供给，加强肠屏障功能，落低消化道出血的发生。如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内养分的必备成分。要是肠道功能障碍、食物滞留在肠道，可发生细菌生殖滋生和坏死性肠炎，可考虑经内镜行胃造瘘。再经胃造〔五〕某些特别的养分要素1、谷氨酰胺〔glutamine，Gln〕在正常状况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨Gln的支Gln。Gln的功能包括：①对肾脏，Gln供给氨而维持铵离子的排泄，维持酸碱平衡；②对肠胃道，Gln膜生长，加强和修复粘膜细胞，增加消化道的免疫屏障功能，从而阻挡多器官功能障碍综合征等严峻并发症的起动，落低重危病的死亡率和致残率；③支持快速增长组织如成纤维细胞；④作为免疫活性组织氧化所需能源，可供给生物合成过程中氮和碳的来源。因此，分解代谢的状况下，准时供给外源性Gln是必不行少的。它可使血浆中Gln浓度维持正常或轻度上升，特别是细胞间液的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，增加多Gln遇热不稳定，目前肠外养分〔TPN〕均需Elental〔由日本味之株式会社报道〕已广泛应用于各类重症疾病，如放射治疗、化学治Gln的早期养分支持，可明显削减应激性溃疡的发生，促进应激性溃疡时胃粘膜损伤的修复作用，同时特不正常。2、精氨酸重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。口服精氨酸可促进对丝裂原的刺激，使淋巴母细胞合成增加。癌症术后口服精氨酸，可增加TA的刺激相应，增加CD4T细胞的百分率，增C的浓度。精氨酸能促进伤口愈合，改善免疫相应，减缓胸腺退化。现已了解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发扬作用的。3、其他支链氨基酸〔BCAA〕可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸n-3脂肪酸加精氨酸可削减感染。在特别代谢状况下，有些“条件必需氨基酸〞除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。4、抗氧自由基的养分支持如维生素A、C、E，β胡萝卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，牛磺酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步争论。5、生长激素〔GH〕在危重病中的应用细胞能够合成和分泌生长物质，使其他特异细胞和组织维持或加速生长。该类生长因子有①炎性细胞因子，是针对炎症相应而产生，能促进细胞增生和转变免疫相应；②造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用于长期化学治疗和慢性疾病，或其他缘由引起的白细胞削减和免疫抑制；③体细胞生长相关的因子，如GH等，常用于抑制与分解代谢有关的蛋白失往；④组织修复活性因子。GH能够改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下落，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下落。危重病人使用GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪鼓舞的利用。意GH者比比立组体重下落少、氮失往少，GH使蛋白合成增加，肌肉力气亦比比立组下落更少，有利于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时刻。GH〔IGF－1〕的增加有关。GH刺激内源性IGF－1的合成，并发扬很多合成代谢和生长促进方面的作用。正常人体肝脏是产生IGF-1的要紧场所，躯体其他部位也可产生IGF－1，但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存，它的浓度与体内GH含量、病人养分状况糖倾向，有利于削减蛋白分解，从而增加组织修复。表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用，可加快伤口愈合，削减全身相应。有人报道在脑损伤亚低温治疗中，联合使用GHL-精氨酸，可明显增加病人的免疫力。现已成为一种亚低温治疗的常规用药。GH治疗应以充分的养分治疗为本原，并留意特别养分的需要。〔六〕重症病人的养分种类和方法1、肠内养分〔enteralnutritiOn，EN〕又称经管养分〔tubefeeding，TF〔1〕流质。〔2〕经肠养分食品：①食物纤维加肠内养分食品；②半消化养分食品〔lowresiduediet，LRDLRD肪；③成分养分剂〔elementaldiet，EDparenteralnutrition,PN(1)末梢静脉养分〔PPNCPN〕,高能量输液〔TPN,IVH6-9。3、重症病人早期肠内养分的优点〔1〕试验效果：①消化道：粘膜萎缩减轻，肠道屏障功能改善，肠通透性下落，肝功能改善。。③免疫相应：IgA分泌增多，调理素活性增加。二、重症创伤病人能量治理的实施〔一〕必需能量、本原能量代谢〔BEEHarris－Benedict公式讨算：〔13.75×体重〕+〔5×身长〕-〔6.76×年龄〕女性：BEE＝65.5+〔9.6×体重〕+〔1.7×身长〕-〔4.7×年龄〕kg。表即时的转变。高。3、外伤病人的能量需要〔TEE〕TEE＝BEE×活动因素×代谢克进因素式中活动因素中要是卧床为，活动为；紧急因素中轻度代谢亢进为，中度代谢亢进为，重度代谢克进为～；代谢亢进因素为氧消耗指数/120，其中氧消耗指数为氧消耗/体表层积。〔二〕氨基酸的必要量1、为尽量减轻负氮平衡，应增加氨基酸的摄进量。首先测定24h尿中氮的排出量〔包括24h〕＝尿中尿素氮/0.8〔或×1.25〕g/d〕＝总蛋白/6.25氮平衡＝摄进氮－排出氮400ml氮必需氮摄进量〔g〕＝能量消耗量/125g〕＝6.25×必需氮摄进量〔三〕能量与氮比值80～150，标明应激程度增加，氮的需求也增7%100ml9．4g1046kJ〔250kcal〔四〕养分治理的实施方法2～3d100%葡萄糖为20%167～188kJ/kg〔40～45kcal/kg150，应激严峻者应削减。要是存在养分障碍，维持每天能量为126～5天以后，氨基酸利用增加，因此在5d内可不考虑使用。也可改用果糖和木糖醇代替葡萄糖或与葡萄糖并用，以有利于糖的利用和减低对胰岛素的抵抗。合用支链氨基酸三、烧伤的养分治理〔一〕必需能量Curreri公式〔成人〕计算：MEE＝25〔kcal〕×体重〔kg〕+40〔kcal〕×TBAS〔%〕MEE为代谢能量消耗，随苦痛、创伤处理、体温上升和平复药使用而变化。要是有条件kcal为非许用单位，应换算为许用单位，1kcal＝。〔二〕能量源的组成1、葡萄糖占能量源的50%，过多糖可产生脂肪肝和肝功能障碍，并可使肺排出二氧化碳较多而负荷增加。烧伤产生假性糖尿病，血糖增高，使用胰岛素对抗有效。为转变糖对胰岛素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麦芽糖，但其缺点为分解代谢比葡萄糖差，易致肝功能障碍和乳酸酸中毒。而应用木糖醇可不必另加胰岛素，因其可直截了当进进血液循环，能够节约蛋白的消耗。丧失多时，不易正确估量氮平衡。当全身状况差、肝功能障碍时，蛋白合成力气下落，氨基酸利用差，输进氨基酸易发生氮质血症，应留意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。支链氨基酸为肌肉能源，可削减蛋白的消耗。320%～40%。其中以中链及短链脂肪酸较好，要是与长链脂肪酸协作使用，有利于加强肠道功能。近来已试用直截了当输进酮体，效果更好。其他应补充必需维生素B、250～500rng/dC170mg/kg，可抑制血管通透性增高和削减补液。〔三〕养分支持的实施2～3d40%6h3天能够加量。应用后少数病人可有腹泻〔再灌注综合征泛应用。四、重症感染的养分治理～＝40～50〔kcal/kgkcal应换算为许用单位，1kcal＝。2、氨基酸为每天。5～10g/kg。20%～30%。580～100。6、维生素应抵达必要量以上，还应补充微量元素铁、锌等。30%～36%支链氨基酸用于重症感染。维生素和微量元素的补充特别重要。在严峻分解代谢时，加用生长激素等生长因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、n-2脂肪酸等。3～3mg/kg，相当于每天50kg的病人为例,220～300g/d，最450～500g/d。过大剂量可使二氧化碳的产生增加，并导致脂肪肝。脂肪乳剂可占103一旦条件准许加用肠内养分，但腹腔内感染者除外，消化道瘘和消化道出血者慎用。休克后肠动力功能下落，但少量必需氨基酸如谷氨酰胺和纤维素仍可考虑使用。外科肠道手术后，可造瘘经导管进展肠内养分。五、多器官功能障碍综合征的养分治理首选中心静脉输进，有条件可合并使用肠内养分。1、必需能量为～。20%～30%10%脂肪乳剂100～200ml2～3次，但不能作为要紧能量来源。3、能量与氮比值，以小比例为好，即氮用量多，最好为200～400。要是血尿素氮上升，400200。4、多器官功能障碍综合征时，其患者肝肾功能同时衰竭，氨基酸的使用特别困难，可改用支链氨基酸制剂。肝功能障碍时使用氨基酸无困难。目前己有