眩晕规范化治疗的临床获益

眩晕规范化治疗的临床获益2眩晕的诊断思路及流程1我国眩晕现状及存在问题3眩晕的规范化治疗2眩晕的诊断思路及流程1我国眩晕现状及存在问题3眩晕的规范化治疗眩晕发病率高，是神经科常见主诉之一眩晕发病率高，在我国高达5%2常见眩晕疾病如BPPV复发率高达30%3眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍，是一种对本身或外界的运动错觉，是神经科最为常见的症状之一1。以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5%-10%2以眩晕为主诉者在住院病例中约占6.7%21.杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.2.刘畅,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2023;48(10):862-4.3.PicciottiPM,etal.IntJAudiol.2023;55(5):279-84.1.黄如训.中国当代神经疾病杂志.2023;5(5):298-301.2.NeuhauserHK,etal.ArchInternMed.

2023;168(19):2118-2124影响

非前庭性眩晕前庭性眩晕P医疗咨询54%70%<.001病假

15%41%<.001

中断日常活动12%40%<.001

避免外出10%19%.001眩晕具有突发性，患者多忽然出现旋转感，视蒙，不稳或倾倒，恶心、呕吐等症状，严重影响工作及生活，甚者日常生活不能自理，尤其首次发作时可有极度恐惊感，甚至出现濒死感1。眩晕/头晕严重影响患者生活和工作国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2023;43(5):369-74.诊疗方面：问询病史时缺乏针对性，经常漏掉诱因、起病形式、连续时间、伴随症状和缓解方式等。针对眩晕的辅助检验设备有限、评判水平等有待提升，如眼震电图的检验过程不够规范；MRI检验部位的针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行有关检验而漏诊。在日常诊疗中，眩晕经常被拘泥于几种原来认识就模糊的疾病，例如：椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征”。治疗方面：因为不了解前庭康复的主要性，长久应用前庭克制药物，延缓了前庭功能能恢复；采用手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的比率过低等。眩晕诊治面临两大主要任务：杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.准确诊治良性眩晕提高生活质量及时识别恶性眩晕挽救生命两大任务如何在繁忙的医疗工作中，能够使神经科医师快速掌握眩晕的诊治思路及框架，识别恶性眩晕，诊治良性眩晕，对于提高眩晕的诊断水平具有重要的意义。2眩晕的诊断思路及流程1我国眩晕现状及存在问题3眩晕的规范化治疗1.赵性泉.中国卒中杂志.2023;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.3.粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2023;36(12):705-707.诊疗思绪问诊体格检查辅助检查疾病型诊断病史询问是明确诊断的第一步1辅助检查的验证更为重要2规范化体格检查是重要环节1疾病型诊断更准确3病史问询是明确诊疗的第一步1.赵性泉.中国卒中杂志.2023;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.3.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2023;43(5):369-74.病史问询进行详细、全方面的病史采集，能够为头晕/眩晕的诊疗/鉴别诊疗提供主要的线索和根据2有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史，更有利于我们定性诊疗270-80%的眩晕是能够经过有效问诊而确诊或明确方向3在头晕/眩晕的诊疗中，病史问询尤其主要，这是明确诊疗的第一步1。接诊后，需要向患者问询哪些信息？杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.病史询问——六问疾病询问特征发作性质眩晕？头晕？持续时间秒？分钟？小时？天？诱发因素自发发作？诱发发作？发作频率首次？反复发作？伴发症状耳鸣？耳聋？各类病史既往史、个人史、药物史及家族史主要的病史问询——头晕or眩晕？1.杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.2.粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2023;37(11):702-703.在国内，我们大多数临床医师一提起“头晕/眩晕”，就了解为头晕=头昏沉感=dizziness=内科病变多见，眩晕=旋转感=vertigo=前庭系统病变多见。这种了解其实存在很大的片面性1。据“眩晕”专病门诊资料统计2，来自全国各地的初诊病人总数共768例，其中最终确觉得眩晕者382例头晕者218例头昏者168例可见过半数以上的病例并不是真正的眩晕眩晕与头晕的区别粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2023;37(11):702-703.由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变引起通过感觉神经传导速度、视觉生理仪、耳石平衡仪等检查方法进行功能性检查治疗原则是加强致病病因的治疗和促进神经功能恢复的药物治疗为主头晕头晕的受损靶器官分别（或同时）是本体觉、视觉、耳石觉由半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位病变引起通过前庭-眼球反射、半规管的温度和转体等检查方法进功能检查治疗原则是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复为主眩晕受损靶器官是内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统运动幻觉，客观上并不存在自身感觉，自身摇晃不稳感值得提出的是，因为患者主诉的不稳定性即临床的复杂性，过分依托症状的性质来诊疗病因误差较大，常造成误诊的概率较高。这就要求医师除了细化患者的头晕/眩晕的主诉之外，一定要充分结合患者的其他病史、有关床边检验及必要的辅助检验，诊疗才可能更为精确。杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.1.赵性泉.中国卒中杂志.2023;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.3.韩军良,等.中国神经精神疾病杂志.2023;40(1):48-50.规范化体格检验是眩晕诊疗的主要环节从眩晕学整体观出发，规范的前庭系统、眼动系统、深感觉系统的体格检验也是头晕/眩晕诊疗的主要环节1眩晕的定位是眩晕诊疗的首要问题，查体有利于定位诊疗2应注重眩晕患者的床旁检验3体格查体患者应该做哪些体格检验？体格检查检查项目详细检查内容一般检查心脏及血管听诊，其他内科查体等神经科一般情况、脑神经、运动感觉及反射等耳科检查音叉及纯音测听等眼部检查视觉功能、眼球静态、眼震、眼球运动头部检查摇头试验、头脉冲试验（HIT）步态检查Fukuda法、Romberg法、行走步态试验等变位检查Dix-Hallpike试验、Roll试验等杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.主要的体格检验——眼震检验韩军良,等.中国神经精神疾病杂志.2023;40(1):48-50.平滑跟踪双眼注视并跟随距离面前30~50cm的移动着的指尖或笔尖等，视靶从患者一侧30°到另一侧30°的移动时间大约4-5s（或从上到下），正常人的眼球运动轨迹是平滑的。扫视眼动双眼在位于两侧（或上下）30°的指尖等视靶之间来回迅速地扫动，正常者眼球运动迅速且能精确地盯紧视靶，异常者则体现为扫视过分或扫视减慢。前庭-眼反射抑制前庭-眼反射克制（vestibule-ocularreflexsuppression,VORs）患者平举上肢、抱拳并伸出拇指，双眼紧盯拇指，头部、躯干和四肢以匀速同轴转动（频率约为0.5Hz）。主要的体格检验——姿势步态的检验桑文文,等.中国卒中杂志.2023;10(5):414-420.要求患者双脚并拢站立，睁开双眼，然后闭上眼睛清除视觉的校正作用。Romberg试验检验者要求患者在固定的一种位置，双臂伸展，闭上眼睛，原地踏步30～50步。原地踏步试验主要的体格检验——变位检验1.韩军良,等.中国神经精神疾病杂志.2023;40(1):48-50.2.OtolaryngolHeadNeckSurg.2023;139(5Suppl4):S47-81.Dix-Hall-pike试验坐位，头向一侧转动45°，迅速仰卧且头后悬低于床面，观察患者眼震的潜伏期、连续时间及方向，待眼震消失后迅速回坐于原位并亲密观察眼震方向的变化。辅助检验更为主要杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.影像学的检验，内耳的乳突/颞骨岩部螺旋计算机断层扫描（computedtomography，CT）（对骨迷路的检验效果较佳）、内耳迷路磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）及其水成像（对膜迷路的检验效果较佳）、头颅MRI/CT；听力学评价，听力阈检验、中耳功能分析、声阻抗、耳声发射、耳蜗电图及听觉诱发电位等；前庭功能评价；其他检验，脑电图、心理评价、眼底检验及颅底、颈椎X线平片等。有关辅助检验涉及虽然经过临床的病史及床旁检验法能够使大多数眩晕患者的定位诊疗得到初步的肯定，但仍需客观的辅助检验进行验证病史及临床检验初步诊疗的精确性。主要的辅助检验——前庭功能评价杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.分类依据具体检查方法通路评价（1）视觉诱发眼动检查：眼震电图（平滑跟踪、扫视、视眼动检查）（2）VOR：眼震电图（眼动、自发眼震、位置及变位眼震、摇头眼震、温度试验等），HIT检查（3）VSR：静态姿势描记、动态姿势描记、踏步试验、Romberg部位评价（1）水平半规管：温度试验、旋转试验、摇头、HIT、VAT、动态视敏度（2）垂直半规管：HIT、VAT检查（3）球囊：cVEMP（4）椭圆囊：主观垂直视觉、oVEMP（5）前庭中枢：视动检查（6）平衡功能：静态及动态姿势描记前庭频率特性（主要检测VOR）（1）低频：温度试验（0.025Hz）（2）中频：摇头试验（2Hz）（3）高频：VAT（6Hz），甩头试验注：VOR：前庭眼反射；VSR：前庭脊髓反射；OTR：眼倾斜反应；HIT：头脉冲试验；VAT：前庭自旋转试验；cVEMP：颈肌前庭诱发肌源性电位；oVEMP：眼肌前庭诱发肌源性电位

诊疗程序和原则粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2023;36(12):705-707.症状型诊断定位型诊断疾病型诊断定性型诊断由于眩晕的病因、发病机理甚多,且涉及多个学科,因而目前的临床诊断相当紊乱和急需统一。我们建议按临床规则(或惯例)及日常医疗实际出发,根据病史、临床征象和辅助检查(包括功能试验)，依次分型诊断。诊疗程序和原则——疾病性诊疗粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2023;36(12):705-707.症状型诊断定位型诊断疾病型诊断定性型诊断疾病型诊断为对导致眩晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定，为最好而确切的临床诊断。在临床诊断中，应尽量多采用这种诊断。神经内科眩晕/头晕病因分类赵永,等.医学临床研究.2023;33(5):849-852.良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、前庭神经炎是神经科常见眩晕/头晕病因神经科常见眩晕的诊疗根据和原则中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2023;43(5):369-74.疾病诊断依据和标准良性阵发性位置性眩晕（BPPV）①眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1min之内，无耳蜗受损症状。②没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。偏头痛性眩晕（MV）①中度或重度的发作性前庭症状②符合国际头痛分类（HIS）标准的偏头痛③至少2次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆④排除其他病因前庭神经炎（VN）①眩晕发作常持续24h以上，部分患者病前有病毒感染史。②没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤。③ENG检查显示一侧前庭功能减退梅尼埃病（MD）①发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。②波动性听力损失。③可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。④前庭功能检查可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。⑤排除其他疾病引起的眩晕。眩晕诊疗流程杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.查体持续时间伴发症状发作频率诱发因素发作性质各类病史神经科、耳科检查一般检查眼部检查头部检查步态检查变位检查

心血管查体：立卧位血压、双侧上肢血压、心脏及血管听诊等其他内科查体等

神经科查体：一般情况、脑神经、运动感觉及反射等

听力检查：音叉及纯音测听等

视觉功能：视敏度等检查

眼球静态:眼侧倾、眼倾斜反应（OTR）

眼震：各种眼震、固视抑制

眼球运动：视跟踪、扫视等

头动检查：摇头试验、头脉冲试验（HIT）

步态及平衡检查：Fukuda法、Romberg及加强法、行走步态试验等

头位-体位-颈椎检查：Dix-Hallpike试验、Roll试验等问诊眩晕眩晕诊疗流程杨旭.中国卒中杂志.2023;10(5):373-381.结合病史、查体进行选择检查伴发神经科症状/体征无神经科症状/体征CT/MRI、脑脊液、电生理、脑电图等前庭、眼动功能评价及听力检查等结合病史特点变位试验（+）脑血管病颅内感染肿瘤脱髓鞘先天畸形等异常BPPV影像学上半规管裂、外淋巴瘘、前庭阵发症、大前庭水管综合征、耳硬化症、外伤后眩晕、胆脂瘤、梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤等前庭性偏头痛、内耳缺血症、单侧前庭病、梅尼埃病、双侧前庭病、药物源性、突发性耳聋等血清免疫等检查迷路炎、自身免疫、内耳病等（续）2眩晕的诊断思路及流程1我国眩晕现状及存在问题3眩晕的规范化治疗眩晕的治疗原则黄如训.中国当代神经疾病杂志.2023;5(5):298-301.对症对因对症治疗应尽早：眩晕患者首先应尽快控制症状，尽早消除其紧张或恐惊的心理。病因治疗更主要：眩晕为一种临床综合症候群，多为反复发作，病因复杂，可涉及多脏器或系统，应主动查找并清除病因，予以根治性治疗。对症治疗中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2023;43(5):369-74.前庭克制剂止吐剂心理治疗抗组胺剂（异丙嗪、苯海拉明等）抗胆碱能剂（东莨菪碱等）苯二氮卓类止吐剂：胃复安和氯丙嗪等心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦急药物对因治疗中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2023;43(5):369-74.手法复位体位复位溶栓治疗病因明确者应及时采用针对性强的治疗措施对因治疗前庭康复治疗1.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2023;43(5):369-74.2.卫材（中国）药业有限企业.中国医学文摘耳鼻咽喉科学.2023;22(2):130-132.合用人群：主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者。主要目的：是经过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、降低振动幻觉。常用训练：涉及适应、替代、习服、Cawthome-Cookery训练等1。前庭康复训练前庭康复药物治疗，如甲磺酸倍他司汀2，银杏叶提取液、中枢兴奋剂。前庭康复药物前庭康复训练前庭康复药物前庭康复1.外周前庭感受器3.前庭神经核2.前庭神经前庭代偿：一侧前庭外周器官部分或全部受到损伤后，可发生同侧前庭功能忽然丧失，出现眩晕、恶心、呕吐，快相向健侧的眼震，站立不稳、倾向患侧等症状，之后这些症状逐渐减轻乃至消失而恢复正常；机体这一恢复的过程被称为“前庭代偿”1。眩晕及伴发症状发病机制2前庭代偿是改善眩晕的关键1.冯勃.国外医学耳鼻咽喉科学分册.1992;16(4):202-20.2.王泳.中国小区医师.2023;20(254):7-8.1.卫材（中国）药业有限企业.中国医学文摘耳鼻咽喉科学.2023;22(2):130-132.2.BottaL,etal.ActaOtolaryngol.1998;118(4):519-523.3.LacourM.JVestibRes.2023;23(3):139-151.倍他司汀（H1弱激动剂、H3强拮抗剂）增进前庭代偿和康复倍他司汀三路出击，统筹兼顾，

增进前庭代偿和康复疗效评估原则——显效：眩晕症状完全消失，随访1周无复发者；有效：眩晕症状明显减轻，偶有发作性加重，头晕和(或)轻微飘浮感；无效：眩晕症状无明显改善或虽有改善但未达成有效原则者。总有效率96.25%总有效率87.50%倍他司汀治疗眩晕症状的临床疗效一项随机对照研究，共纳入160例眩晕症状患者，随机分为2组。两组患者在予以常规治疗（低分子右旋糖酐、复方丹参针剂药物治疗）基础上，对照组（n=80）采用山莨菪碱20mg治疗；治疗组予以倍他司汀20mg治疗，1次/天，7天为一种疗程。P＜0.05研究表白，治疗组总有效率为96.25%，对照组总有效率为87.5%，治疗组明显优于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05）。倍他司汀有效控制眩晕，总有效率高达96.25%丁晓云,等.当代诊疗与治疗.2023;24(15):3433-3434.倍他司汀一项开放性、无标签研究，纳入112例梅尼埃病患者，分为高、低剂量组。低剂量组（n=50）予以倍他司汀16（n=21）或24mg（n=29）、高剂量组（n=62）予以倍他司汀48mg治疗，3次/天t，至少12个月。每三个月随访检验一次平均每月发作次数。时间（月）每月发作次数倍他司汀低剂量组倍他司汀高剂量*vs.治疗前，P＜0.0001#vs.低剂量组，P=0.00027.6(4.5)8.8(5.5)成果显示：治疗12个月后，两组眩晕发作次数均较治疗前明显降低(P<0.0001)，且伴随治疗时间的延长，发作次数逐渐降低，12个月内发作次数高剂量组明显低于低剂量组(P=0.0002)。**#倍他司汀高、低剂量组对眩晕发作频率影响4.4(2.0)1.0(0.0)倍他司汀降低眩晕发作呈剂量和疗程依赖性StruppM,etal.ActaOtolaryngol.2023;128(5):520-4.吴子明,等.中国医学文摘耳鼻喉科学.2023;23(5):271-3.一项临床研究，共纳入115例眩晕症状患者，BPPV(良性阵发性位置性眩晕)、PCI(后循环缺血)、MV(偏头痛性眩晕)各30例，提成2组，分别予以倍他司汀6mg或12mg，3次/天，研究旨在了解甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血性眩晕的疗效。BPPV(n=30)PCI(n=30) MV(n=30)不同剂量倍他司汀治疗前后DHI评分成果显示：连续予以倍他司汀1个月后BPPV、PCI、MV三类患者12mg，3次/天方案疗效优于6mg，3次/天方案。倍他司汀对眩晕的治疗作用存在量效关系。DHI评分BPPV=良性阵发性位置性眩晕；PCI=后循环缺血；MV=偏头痛性眩晕；DHI评分=眩晕残障程度评估量表眩晕残障程度评估量表（DHI）评分原则——功能：眩晕影响参加社会活动；身体：迅速动头时症状加重是否；情感：因为疾病的原因感到心情压抑。肯定4分，