咳嗽的诊断与治疗指南

《咳嗽的诊疗与治疗指南(2023)》简介

常见咳嗽病因诊疗与诊疗呼吸内科俞博资料图片起源于网络，供同道业务交流，如有侵权请联络删除。谢谢咳嗽总论2023版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊疗、治疗咳嗽的经验性治疗目录咳嗽的定义咳嗽是机体主要的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子单疾病状态下，频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响咳嗽是造成内科门诊患者就诊的最常见症状咳嗽分类按时间：＜3周

急性咳嗽3-8周亚急性咳嗽＞8周

慢性咳嗽按性质：干咳湿咳按胸部X线检验有无异常：X线胸片有明显病变，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等X线无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即一般所说的慢性咳嗽（指南要点内容）咳嗽总论2023版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊疗、治疗咳嗽的经验性治疗目录证据质量和推荐强度分级原则结合ACCP2023和GRADE措施

证据质量证据等级解释A证据来自高质量的RCT或者Meta分析B证据来自其他对照研究或设计有缺陷的RCTC证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究D专家意见

推荐强度推荐等级解释1强推荐2弱推荐3没有明确推荐意见2023中国咳嗽指南主要更新内容（1）首次采用循证医学措施，形成推荐意见。（2）对原有的章节进行了更新和扩展。（3）增长了咳嗽的评估。（4）增长了咳嗽的中医中药治疗。（5）增长了小朋友慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。（6）增长了慢性咳嗽的少见病因和罕见病因。（7）简介了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等有关问题。咳嗽总论2023版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊疗、治疗咳嗽的经验性治疗目录急性咳嗽病因分类亚急性咳嗽病因分类感染后咳嗽定义的变迁中国咳嗽诊治指南（2023版）-大囊括呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽中国咳嗽诊治指南（2023版）-细分类呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，连续3-8周，考虑感染后咳嗽（PIC），部分非经典病原体感染诱发的咳嗽与病毒感染后咳嗽的发病机制与治疗不同，称为“迁延性感染性咳嗽”感染后咳嗽（PIC）迁延性感染性咳嗽肺炎支原体、衣原体细菌百日咳感染后咳嗽（PIC）的诊疗与治疗临床特征及诊疗：发病早期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状；急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，干咳少痰，连续3-8周；胸部X片无异常；排除其他引起咳嗽的原因诊疗主要根据临床症状治疗：复方甲氧那明治疗PIC有效(2C)苏黄止咳胶囊治疗PIC有效（2C）孟鲁斯特对感染后咳嗽治疗无效，不提议使用(2B)ICS治疗PIC效果不确切，不提议使用(2B)中国咳嗽指南2023迁延性感染性咳嗽迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。血清学抗体检测是诊疗支原体/衣原体感染的最有效的手段，有利于临床早期诊疗，可作为常规辅助检验(1C)。血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表白近期有支原体感染(2D)。衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512对衣原体感染有诊疗意义。迁延性感染性咳嗽肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效(2C)。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周(2B)。迁延性感染性咳嗽青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性(2C)。根据百日咳的经典症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊疗百日咳感染价值有限(2A)。抗百日咳毒素抗体IgG(anti－PT－IgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊疗中具有一定价值(2C)。一旦诊疗百日咳，应尽早(起病后1～2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能变化疾病进程，但能够降低疾病的传染性(1B)。对于非卡他期(迁延期)百日咳患者，不提议使用抗生素治疗(1A)。不提议使用皮质类固醇、β2－肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳(1A)。慢性咳嗽病因的亚急性阶段单纯依托感冒或上呼吸感染的病史和患者的咳嗽症状诊疗感染后咳嗽可能会造成漏诊，某些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为CVA、UACS和EB等鉴别诊疗——CVA：夜间咳嗽为主的患者应首先考虑EB：刺激性干咳，气道嗜酸炎症，无气道高反应性，先考虑UACS：伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑GERC：伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑AC：排除其他咳嗽病因，伴变应征提议必要时进行支气管激发试验及诱导痰细胞分类学检验

上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）

咳嗽变异性哮喘（CVA）

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

胃-食管反流性咳嗽（GERC）

变应性咳嗽（AC）

慢性咳嗽常见病因鼻后滴流(PND)鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉正常的生理过程上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)鼻炎或鼻窦炎分泌物漏进并刺激咽喉部而引起的多种临床症状的总称上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)

造成UACS/PNDS鼻炎分类感染性病毒、细菌异物药物性甲状腺机能减退妊娠过敏性常年性季节性非过敏性血管运动性非过敏性伴有Eos增多肿瘤、畸形感染后慢性鼻窦炎急性慢性临床体现咳嗽（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）鼻后滴流感咽喉清洁感流鼻涕鼻黏膜充血咽后壁淋巴滤泡增生，卵石样外观咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物临床体现鼻旁窦黏膜肥厚>6mm鼻旁窦黏膜模糊鼻窦腔有液平

诊疗要综合多项原则病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状体征：慢性咽喉炎X线检验：可正常或鼻窦炎体现针对性治疗证明：临床体现无特异性，这步尤其主要治疗非过敏性鼻炎及一般感冒：治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂（1A），大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效过敏性鼻炎：过敏性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗（1A）鼻吸入激素：布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等第二代抗组胺药：氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等第一代抗组胺药效果类似，单嗜睡等不良反应较明显咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其惟一或主要临床体现无明显喘息、气促等症状或体征有气道高反应性慢性咳嗽最常见病因咳嗽变异性哮喘(CVA)临床体现刺激性干咳，一般咳嗽比较剧烈夜间及凌晨咳嗽为期主要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等轻易诱发或加重咳嗽变异性哮喘(CVA)抗哮喘治疗有效支气管舒张剂治疗有效不提议列为诊疗原则（约30%哮喘患者对支气管舒张剂治疗反应不佳不提议列为诊疗原则-2023版）治疗反应性辅助检验支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率>10％

（若无法开展激发试验，可监测PEF）或支气管舒张试验阳性慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽症状咳嗽变异性哮喘(CVA)治疗原则——与经典哮喘相同ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更迅速和有效地环节咳嗽症状（1B）假如患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，提议口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d,3-5d）（2C）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者嗜酸症状，改善生活质量并减缓气道炎症（2B）苏黄止咳胶囊治疗有效（2B）临床特点慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞百分比>2.5%，一般在10-15%之间，是慢性咳嗽的一种主要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同步，诱导痰中嗜酸粒细胞也降低嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB诊疗慢性咳嗽，多为刺激性干咳X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常痰细胞学检验嗜酸细胞百分比≥2.5%排除其他嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效EB治疗吸入糖皮质激素8w以上短期口服强的松3-6d胃-食管反流性咳嗽(GERC)特殊类型的GERD以慢性咳嗽为突出体现又称为反流性咳嗽综合征慢性咳嗽的常见病因胃-食管反流性咳嗽(GERC)咳嗽特点：多为干咳咳嗽白天出现，入睡后消失进食时或餐后加重平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发可伴反酸、烧心、胸痛和声音嘶哑GERC诊疗原则慢性咳嗽，以白天为主，伴或不伴有反酸或烧心。可有咽喉炎体征24h食管pH监测或多通道联合阻抗-pH监测DeMeester积分≧12.72，和/或SAP≧80%抗反流治疗后咳嗽明显缓解或消失MII-pH胃-食管反流性咳嗽(GERC)治疗目的：降低反流时间和频率消除刺激胃内容物反流原因改善症状胃-食管反流性咳嗽(GERC)治疗措施：调整生活方式：高蛋白、低脂饮食，睡前2-3h禁食、禁饮，不吃酸性饮料或食物，减轻体重、戒烟、戒咖啡抗酸剂和胃肠道动力药物：首选PPI，至少2周判断效果，疗程3月以上难治性GERC：巴氯芬，加巴喷丁仍无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。慢性咳嗽患者假如支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能(2C)。变应性咳嗽（AC）临床体现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等轻易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检验嗜酸粒细胞百分比正常。变应性咳嗽（AC）诊疗原则(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。变应性咳嗽（AC）治疗糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，早期可短期口服糖皮质激素(3～5d)(2C)其他慢性咳嗽病因慢性支气管炎支气管扩张症气管-支气管结核药物性咳嗽（尤其ACEI有关咳嗽）慢性咳嗽占1.7-12%支气管肺癌心理性咳嗽心理性咳嗽(psychologiccough)心理性咳嗽是因为患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小朋友相对常见。在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊疗名词，发病机制可能不是单一的心理原因，而与中枢调整紊乱有关，所以称之为中枢性咳嗽可能更为合理。心理性咳嗽经典体现日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦急症状。多种心理原因，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可造成咳嗽，临床应予以注重。目前心理性咳嗽的诊疗系排它性诊疗，缺乏特异性诊疗原则，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才干考虑此诊疗。对于小朋友心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益（2B）。能够短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可合适应用抗焦急或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。小朋友患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。喉癌、会厌发育不全、扁桃体肿大、悬雍垂过长、OSA等气管支气管软化症、复发性软骨炎、气管狭窄、气管憩室、支气管异物等肺间质纤维化、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等颈椎病、肝海绵状血管瘤、乳糜泻、外耳道耵聍、胸膜子宫内膜异位症等心包囊肿、胸腺瘤、心律失常及左心功能不全、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤等上气道疾病其他气管疾病肺部疾病纵膈疾病慢性咳嗽少见原因少见病因不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏综合征（CHS）多数慢性咳嗽患者能够取得明确的病因诊疗并在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在进行了全方面检验、治疗之后，病因仍无法明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为特发性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的诊疗原则必须经过系统的慢性咳嗽病因检验，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。此类患者以中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发原因，主要体现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量。因为这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年来提出一种新的诊疗名词“咳嗽高敏综合征”，用于描述此类慢性咳嗽患者。临床诊疗不明原因慢性咳嗽需谨慎，应在进行了慢性咳嗽有关的检验和有关治疗后，咳嗽病因仍不能明确，症状不能缓解者方可考虑。不明原因慢性咳嗽的治疗目的治疗应以降低咳嗽敏感性为目的。但目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限，涉及了药物治疗手段及非药物治疗手段。临床研究成果显示神经调整因子类药物加巴喷丁治疗有效[(2B)，其他药物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用(2C)。非药物治疗手段涉及语言病理治疗及咳嗽克制性理疗，统称为咳嗽克制性治疗(coughsuppressiontherapy，CST)。咳嗽克制性治疗在改善患者咳嗽有关生活质量，降低咳嗽敏感性及咳嗽频率方面显示出了一定的效果(2B)。咳嗽总论2023版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊疗、治疗咳嗽的经验性治疗目录中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊疗流程中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊疗与治疗指南(2023版)[J].中华结核和呼吸杂志,202339(5)慢性咳嗽的经验性治疗

慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊疗不拟定的情况下，根据病情和可能的诊疗予以相应的治疗措施，经过治疗反应来确立或排除诊疗。慢性咳嗽经验性治疗原则

1．推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究成果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC(1A)。全国多中心慢性咳嗽病因调查咳嗽病因

病因分布咳嗽变异性哮喘32.6%上气道咳嗽综合征18.6%嗜酸粒细胞性支气管炎17.2%变应性咳嗽13.2%胃食管反流性咳嗽4.6%其他18.4%赖克方,等