心力衰竭患者利尿治疗

心力衰竭患者容量负荷控制2023年4月3日

主要内容心力衰竭容量负荷控制的主要意义心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难解決容量超负荷的新思索措施新型利尿剂应用超滤技术的社用钠水潴留/容量超负荷与心衰的关系

钠水潴留/容量超负荷既是心衰的成果，又是心衰进一步进展的“原因”42023中国心衰指南：急性力衰处理流程

2023中国心衰指南

慢性收缩性心衰的基本治疗方案：“金三角”

醛固酮拮抗剂ACEI/或ARBβ受体阻滞剂金三角中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2023,42(2):98-122.

慢性收缩性心衰药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%，窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛↓↓↓↓↓↓↓↓↓慢性心衰优化的治疗方案利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态ACEI：达目的剂量或最大耐受剂量β阻滞剂：达目的剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid血管紧张素受体-脑啡肽酶克制剂

利尿剂和金三角的关系利尿剂是金三角的基座消除液体潴留是金三角发挥作用的基础为了消除液体潴留和容量超负荷，利尿剂的应用是必不可少的。

利尿剂是心衰住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人(%)N=2300/7931

记录的左心室射血分数<0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普钠TheADHERERegistrydatabase.Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2023andJuly2023(unpublisheddata).ADHERE注册研究利尿剂的不足：

晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率Eshaghian,S.etal.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2023时间024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量提成４种，随访２年（%）（月）生存率利尿剂的不足：

ESCAPE研究:利尿剂剂量和死亡率关系住院期间利尿剂最大用量(mg)预测的观察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率HasselbladV,etal.JCardFail.2023袢利尿剂抑制致密斑增加肾素-血管紧张素活性增加醛固酮心脏重构和纤维化左心室功能异常心力衰竭袢利尿剂对心衰患者RAAS系统影响

Schrier.JAmCollCardiol.2023;47:1-8.13主要为袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。在起初6h呋塞米不超出80mg，24h不超出200mg，实际应用中每日剂量在160mg如下为宜。襻利尿剂单用效果不佳，能够增长剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂，联用小剂量多巴胺。静脉推注VS静脉连续滴注？DOSE研究比较两种方式，未发觉明显差别。利尿剂的应用措施急性心力衰竭伴体液潴留

可选择的治疗策略

利尿剂-新型利尿剂托伐普坦血管扩张剂-新活素(萘西立肽)正性肌力药超滤

新型利尿剂药—托伐普坦托伐普坦是一种选择性V2受体克制剂，可竞争性阻断抗利尿激素(ADH与)V2受体的结合，终止自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从集合管排出增多,产生利尿作用其特点是排水不排钠。

托伐普坦心衰主要临床试验

ECLIPSE

托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能

METEOR

托伐普坦不恶化心肌重构对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果

VICTOR

单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其它电解质，耐受性更好ACTIV

inCHF托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益

EVEREST

托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦不影响总体生存率对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率2023中国心衰指南对托伐普坦的推荐

用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可明显改善充血有关症状且无明显短期和长久不良反应。可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用口服制剂，15mg/d，最大剂量为60mg/d在增长剂量时应注意监测血钠水平。

托伐普坦值得讨论的议题

是否能够早期应用？先于其他利尿剂应用？能够，应根据临床情况酌情决定，个体化应用

中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究

治疗组NT-proBNP下降超出30%的患者百分比明显增多

--JACC2023项目指标试验组对照组下降率超过30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)

合计244247两组比较

P<0.001％(n)31.98%(79例)47.95%(117例)试验组（244例）对照组（247例）

芪苈强心胶囊的利尿作用临床经验提醒，该药有良好的利尿作用可考虑应用于金三角后仍有症状，或常规应用利尿剂效果不理想的患者，可加强利尿作用该药利尿作用的机制有待进一步研究。可能对肾小球细胞膜的水通道蛋白发挥作用DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重组人脑BNP（新活素），即萘西立肽DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量：3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间构造和生物活性，所以具有相同的作用机制。克制神经内分泌系统过分激活资丁AndrewJ,Burger,etal.CongestiveHeartFailure.2023;11(1):30-38新活素可显著抑制对肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素-1的过度分泌

利钠排尿，对K+及SCr无影响资MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.尿钠(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率

(mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P<0.05P<0.01ABCD01234对照脑利钠肽对照脑利钠肽对照脑利钠肽P>0.05P>0.051.奈西立肽使气急症状降低2.奈西立肽对全因死亡率无不良影响3.奈西立肽应用不会使肾功能恶化。临床应用有效和安全在利尿剂基础上静滴新活素，能够增强利尿效果ASCEND-HF试验成果超滤脱水可调可控可预测中国心衰超滤治疗的教授共识VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace(edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR血液超滤替代利尿迅速单超脱水比常规血透超滤具有愈加好的耐受性超滤-心衰的容量管理小膜面积滤器0.1-0.3m2

低血流速度(10-50ml/min)低体外循环容积65ml(total)外周浅表静脉或中心静脉穿刺不需要透析技术支持不用频繁检测电解质和血气超滤技术进步中国心衰超滤治疗的教授共识

SAFEStudyEUPHORIAStudyRAPID-CHFStudyUNLOADStudyCARRESS-HFStudy成果显示，新型血液滤过装置实现机械性利尿治疗心衰安全有效，能有效缓解钠水潴留、缩短住院时程、降低再住院率急性心衰的容量管理

超滤的主要作用-利钠体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。多种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。所以，超滤清除钠的能力优于利尿剂。心衰伴明显的液体潴留容量负荷增长