强直性脊柱炎诊断治疗进展

强直性脊柱炎诊断治疗进展目录强直性脊柱炎（AS）诊疗原则进展强直性脊柱炎治疗进展AS的老式治疗国际脊柱关节炎学会（ASAS）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）提议AS高误诊率分析脊柱关节炎（SpA）的概念与诊疗

生物制剂在我国AS治疗中的定位？国内外风湿/骨科医生的困扰高误诊率分析疾病本身特点AS诊疗原则虽然确保了诊疗精确性，但漏诊了大量早期病例

AS始发于骶髂关节，初发症状却不一定是腰痛病名为强直性脊柱炎，临床体现却不一定局限在脊柱缺乏特异性检测指标，HLA-B27只能提醒家族易感性X线显示的阳性变化只有中晚期才会出现临床体现局限于脊柱影像检验局限于X线初发症状体现多样腰痛、腰僵，休息不缓解臀部疼痛（骶髂关节）髋部疼痛及活动受限坐骨神经痛膝关节或踝关节肿痛跟腱、足跟痛胸痛（胸锁、柄体关节）关节外…脊柱外临床体现多样病程中，患者除脊柱症状外，还有多种兼征外周关节体现胸廓体现肌腱端病关节外体现脊柱外临床体现多样外周关节体现受累关节依次为髋、肩、膝、踝、颞颌关节等髋关节常双侧受累，常出现畸形、纤维性甚至骨性强直膝、踝关节可肿痛、积液，但一般预后良好，不留残疾脊柱外临床体现多样胸廓体现胸廓活动度减小，胸式呼吸减弱甚至丧失扩胸试验阳性脊柱外临床体现多样肌腱端病韧带、肌腱附着部疼痛、压痛、肿胀好发于坐骨结节、大转子、跟骨结节、髂骨嵴、耻骨联合脊柱外临床体现多样关节外体现复发性虹膜炎肺纤维化主动脉瓣闭锁不全，传导阻滞肾淀粉样变性脊髓或马尾神经受压走出单纯依托化验室检验的误区HLA-B27阳性强直性脊柱炎﹦×HLA—B27的临床意义HLA指人类白细胞抗原或称组织相容性抗原，是染色体存在的抗原表型HLA系统的某些抗原表型与某些本身免疫性疾病的易感性有关在本病，HLA—B27阳性率为90～95％，故有利于AS的诊疗与鉴别诊疗本试验在AS诊疗中仅可作为参照指标HLA—B27阳性未必患有ASHLA—B27阴性不能排除ASHLA—B27体现为阳性的疾病并非仅有AS放射影像学骶髂关节炎分级分级表现0级正常1级可疑改变2级轻微异常-侵蚀或硬化的局限性小病灶，不伴有关节间隙的改变3级明确异常-中度或晚期骶髂关节炎伴以下一项或多项：侵蚀，硬化，关节变宽，关节变窄，部分融合4级重度异常-完全融合强直性脊柱炎(AS)放射影像学原则：骶髂关节炎分级，双侧≥2，单侧3-4JSieper,etal.AnnRheumDis2023;68(SupplII):ii1-ii44骶髂关节的解剖学特点在骶髂关节，骶骨和髂骨矢状面相互重叠遮盖X线投照时不利于病变的辨认X线片仅能很好显示3、4级病变

CT对诊疗的意义克服X线重叠、覆盖清楚显示2级以上骨质破坏骨皮质中断、缺失不足骨腐蚀灶广泛骨腐蚀诊疗原则（罗马会议1963）1、腰痛或腰僵3个月以上，休息不缓解2、胸部疼痛及僵硬感3、腰椎活动受限4、胸廓扩张活动受限5、虹膜炎的历史、现症或后遗症双侧骶髂关节炎加上述临床体现之一，即可觉得强直性脊柱炎存在修订的AS纽约原则(1984)临床指标腰痛腰僵3个月以上，活动后改善，但休息不能减轻腰椎矢状和冠状面活动受限与有关年龄、性别正常值相比较，胸部扩张受限影像学指标双侧骶髂关节炎≥2级，或单侧3～4级符合影像学指标并伴有至少1项临床指标，可确诊AS诊疗原则分析临床指标腰痛腰僵3个月以上腰椎活动受限胸部扩张受限影像学指标双侧骶髂关节炎≥2级或单侧3～4级部分患者无腰痛腰僵已成中晚期未涵盖脊柱外体现未涵盖0级、1级变化筛查早期可疑患者，提议使用脊柱关节炎诊疗原则概念脊柱关节炎(SpondyloArthritis，SpAs)是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围构造的多系统炎性本身免疫性疾病的总称多数患者具有多种特征性关节外体现血清类风湿因子阴性1976年Wright和Moll提议命名脊柱关节炎的分类反应性关节炎(ReA)强直性脊柱炎(AS)，为脊柱关节炎原型银屑病关节炎(PsA)炎性肠病有关的关节病(IBDA)未分类的脊柱关节病(USpA)脊柱关节炎涵盖病种MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2023(64):1305-1310脊柱关节病的共同特征1、均属本身免疫性疾病2、可影响脊柱，不同程度累及骶髂关节炎，也可影响周围关节3、类风湿因子阴性4、有家庭汇集发病倾向5、不同程度与HLA-B27有关，尤为AS和Reiter6、常有某些关节外体现，临床体现常有重叠7、起止点病强直性脊柱炎好发于青年男性发病形式可体现为多种，但最终累积中轴关节从骶髂关节到颈椎呈上行性进展受累脊柱及髋关节等疼痛、发板、活动受限，并最终呈骨性强直，遗留驼背畸形、屈髋畸形赖特综合征

（ReiterSyndrome）

好发于青年男性多继发于尿道炎、宫颈炎、痢疾伴尿道炎（龟头炎），结膜炎或虹膜睫状体炎好累及下肢大关节，疼痛、肿胀、关节积液反应性关节炎广义：任何病原微生物造成的反应性运动系统受累狭义：不完全赖特综合征（沙门、志贺、耶尔森）常有感染史可有发烧多累及下肢大关节常为单关节或少关节ESR↑，CRP↑，RF（-）一般不造成骨质破坏银屑病关节炎有牛皮癣皮损四肢关节体现与RA相同，但可累及DIP指甲出现凹陷、横沟、甲下角质增生、变色、破坏受累指趾关节出现Pencilincup，尤为DIP有利于诊疗炎性肠病性关节病(enteropathicarthropathy，EA)有炎性肠病的胃肠道体现如腹痛、腹泻及肠道失血等有少关节、非对称、一过性和游走性外周关节炎关节炎与炎性肠病的活动有关可有中轴关节受累，出现腰、胸或颈椎疼痛和活动受限可有腊肠样指(趾)、肌腱端病克罗恩病—回肠拉丝征溃疡性结肠炎—无特征结肠分类未定脊柱关节病概念具有一种或一种以上支持SpA的症状和放射学特征还未满足某个特定的SpA的诊疗原则国际脊柱关节炎学会中轴脊柱关节炎分类原则

（用于慢性背痛≥3个月患者且背痛发作年龄＜45岁）脊柱关节炎体现炎性背痛关节炎肌腱端病眼色素膜炎指（趾）炎银屑病克隆恩病或结肠炎NSAIDs疗效良好脊柱关节炎家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学骶髂关节炎根据修订纽约标精拟定的放射学骶髂关节炎MRI显示急性炎症高度提醒骶髂关节炎伴SpA影像学骶髂关节炎加≥1项脊柱关节炎体现或HLA-B27阳性加≥2项脊柱关节炎体现国际脊柱关节炎学会

中轴型脊柱关节炎原则详细阐明临床指标定义炎性脊柱痛专家认定的炎性背痛：具备下述5项指标中至少4项：（1）发病年龄＜40岁；（2）隐匿起病；（3）活动后改善；（4）休息无改善；（5）夜间疼痛（起床后立即改善）关节炎过去或现在被一名医生诊为活动性滑膜炎家族史一级或二级亲属中患有下述疾病：（a）强直性脊柱炎；（b）银屑病；（c）眼色素膜炎；（d）反应性关节炎；（e）炎性肠病银屑病过去或现在被一名医生诊为银屑病炎性肠病过去或现在被一名医生诊为克隆恩病或溃疡性结肠炎指（趾）炎过去或现在被一名医生诊为指（趾）炎国际脊柱关节炎学会

中轴型脊柱关节炎原则详细阐明临床指标定义肌腱端病足跟起止点炎：过去或现在在跟腱或跖筋膜在跟骨抵止部有自发痛或在检查时有压痛前色素膜炎前色素膜炎的病史或现症，被一名眼科医生证实NSAIDs疗效良好应用足量NSAIDs后24～48小时背痛完全消失或明显改善HLA—B27应用标准实验室技术显示阳性结果CRP升高在背痛存在的同时，CRP高于正常上限X线显示骶髂关节炎根据修订的纽约标准，双侧2～4级或单侧3～4级MRI显示骶髂关节炎骶髂关节活动性炎性损伤伴骨髓水肿/骨炎，提示骶髂关节炎伴脊椎关节炎2023年ASAS诊疗早期SpA的新原则联合原则，起病年龄<45岁MRudwaleit,etal.AnnRheumDis2023;70:25–31诊疗过程病史关节体现关节外体现诊疗血清阴性脊柱关节病符合脊柱关节病诊疗原则诊疗相应疾病诊疗分类未定脊柱关节病化验、X线检验符合某一疾病诊疗原则不符合某一疾病诊疗原则SpA诊疗原则的优势增长了大量非脊柱临床指标关节炎家族史指（趾）炎肌腱端病前色素膜炎NSAIDs疗效良好HLA—B27阳性CRP升高影像检验增长了MRIMRI对早期诊疗的意义可清楚显示骨、软骨、滑膜、肌腱、韧带可在尚无骨质破坏时显示AS活动性炎性病变骶髂关节椎体肌腱、韧带及其附着部MRI征象T1加权像：低信号T2加权像脂肪克制像高信号SpA患者骶髂关节经典MRI病变类型活动性炎性病变慢性炎性病变骨髓水肿(骨炎)关节囊炎滑膜炎附着点炎硬化侵蚀脂肪沉积骨桥/强直JSieper,etal.AnnRheumDis2023;68(SupplII):ii1-ii44骶髂关节MRI（骨髓水肿）骶髂关节MRI（骨髓水肿）椎体MRI（骨髓水肿）关节突关节及软组织炎症MRI跟腱肌腱端病CTMRIVSHLA-B27对于AS的临床诊疗CTMRIHLA-B27远主要于ASAS/EULAR对AS处理提议AS常用治疗药物NSAIDs：可短期(6周)改善脊柱痛、外周关节痛，但具有心血管毒性和胃肠道出血风险1镇痛药物：对乙酰氨基酚和其他单纯镇痛药在AS中的应用还未有前瞻性研究1DMARDs：目前缺乏DMARDs治疗中轴关节疾病的有效性证据(涉及柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤)1。柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤应用虽然广泛，但并无阻止疾病进展证据2皮质类固醇激素：目前缺乏全身使用激素治疗中轴疾病的证据。无临床研究评估AS患者外周关节关节腔注射激素的有效性及附着点炎局部注射的应用1生物制剂：如抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)克制剂，已开始用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS1黄烽等，《中华风湿病学杂志》.2023(10)12:763-765PaulL,etal.Biodrugs2023;(18)3:199-205ASAS有关TNF克制剂治疗AS共识-1JZochling,etal.,AnnRheumDis2023;65:442-52患者选择具体条件疾病活动度疾病持续活动≥4周BASDAI≥4(0-10)及一名风湿病专家的意见治疗失败患者必须至少接受过2种NSAID类药物的充分治理，充分治疗的定义如下：最大剂量或能够耐受的剂量治疗至少3个月在出现不能耐受、毒性反应或禁忌症的情况下治疗可以小于3个月单纯中轴性AS患者在开始TNF抑制剂治疗前不必接受DMARDs药物治疗有外周关节症状的患者应至少对一种局部激素注射反应不足持续存在外周关节炎症状的患者必须接收过柳氮磺胺吡啶治疗局部治疗失败的肌腱端炎患者评价疗效方法BASDAI及ASAS的核心评价指标疗效评价时间第6-12周ASAS有关TNF克制剂治疗AS共识-2JZochling,etal.,AnnRheumDis2023;65:442-52患者选择具体条件禁忌症正在怀孕或哺乳的妇女；正在接收治疗的患者应该采取有效的的避孕方法活动期感染患者有高感染风险的患者包括：腿部慢性溃疡结核感染病史（需依照当地结核预防及治疗指南的规定进行治疗）过去12个月内有化脓性关节炎病史过去12个月内有假体关节出现化脓性关节炎病史持续或反复发作的肺部感染有留置导尿管的患者有狼疮或多发性硬化病史恶性肿瘤或处于癌变前状态的，除外：皮肤基底细胞癌已经诊断并治疗超过10年的肿瘤患者ASAS/EULAR对AS处理提议NSAIDs镇痛药中轴症状外周症状局部用糖皮质激素柳氮磺胺吡啶TNF抑制剂手术教育锻炼物理治疗康复患者协会自助小组JZochling,etal.,AnnRheumDis2023;65:442-52AS应早期诊疗早期治疗AS是从放射相变化前阶段至放射相变化阶段的连续疾病过程经过临床症状、试验室检验及MRI能够在放射相变化前阶段即做出诊疗放射相变化前阶段未分类的中轴型SpA放射相变化阶段AS背痛MRI：活动性骶髂关节炎背痛放射学骶髂关节炎背痛韧带骨赘时间(年)JSieper,etal.AnnRheumDis2023(64):iv61–iv64TNF-α克制剂*早期治疗可提升患者反应率≤23年(n=37)达成BASDAI50的患者百分比(%)11-23年(n=33)﹥23年(n=29)*依那西普与英夫利昔单抗BASDAI50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达成50%病程越短患者反应率越高，AS应早期治疗JSieper,etal.AnnRheumDis2023(64):iv61–iv64TNF-α克制剂*早期治疗可提升疾病缓解率*依那西普与英夫利昔单抗<23年达成疾病缓解的患者百分比(%)11-23年﹥23年JSieper,etal.AnnRheumDis2023(64):iv61–iv64病程越短疾病缓解越高，AS应早期治疗结构首个原研的全人源化可溶性TNF抑制剂1中和抗体不产生中和抗体3，治疗过程中无需增加剂量4中和抗体伴随低应答率，使血药浓度降低，需要增长剂量4半衰期短，<3天5半衰期短，降低药物体内蓄积结合靶点同时抑制TNF-α与TNF-β活性，从而抑制炎症进展2具有独特双相克制作用用法用量无需调整剂量，25mg/BIW(间隔72-96小时)或50mg/QW皮下注射，注射时间短操作简朴，以便患者恩利®全球首个TNF克制剂几点体会TNF克制剂的优势与劣势优势迅速缓解炎症有效阻止软骨、骨、韧带损伤劣势感染风险肿瘤风险抗原性价格昂贵TNF克制剂在我国自免风湿病

治疗中的定位一经诊疗尽早使用并长久维持？疗效：良好的生活质量；用药期间有效控制关节破坏问题：经济承受能力；三大风险与日俱增经典治疗疗效欠佳患者中长久治疗？基本同上经典治疗疗效欠佳患者的又一座“bridge”?疗效：使疗效欠佳经典治疗重新有效，有效防止劣势问题：亲密观察关节破坏进展作为“bridge”

TNF克制剂可适应广泛人群老幼未育青年肝/肾功能不全糖尿病等潜在感染人群皮质类固醇+++--雷公藤±--±-TNF抑制剂+++±-恩利的特点恩利是一座理想的桥，作用迅速而持久全部病例显效均在48小时内拟撤停患者均准期顺利撤停最长撤停时间5个月恩利不良反应发生率低于益赛普谢谢树立质量法制观念、提升全员质量意识。九月-23九月-23Monday,September18,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。18:33:2718:33:2718:339/18/20236:33:27PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。九月-2318:33:2718:33Sep-2318-Sep-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。18:33:2718:33:2718:33Monday,September18,2023安全在于心细，事故出在麻痹。九月-23九月-2318:33:2718:33:27September18,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年9月18日6:33下午九月-23九月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。18九月20236:33:27下午18:33:27九月-23严格把控质量关，让生产愈加有保障。九月236:33下午九月-2318:33September18,2023作业原则记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023/9/1818:33:2718:33:2718September2023好的事情立即就会到来，一切都是最佳的安排。6:33:27下午6:33下午18:33:27九月-23专注今日，好好努力，剩余的交给时间。九月-23九月-2318:3318:33:2718:33:27Sep-23牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2023/9/1818