妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝

的早期诊疗和治疗同济医院妇产科医师：柳宛璐背景1934年由Stander和Cadden［1］首次报道；1956年被正式命名为AFLP(acutefattyliverofpregnancy)，又称妊娠特发性脂肪肝；常发生于妊娠晚期(30-38周)，以妊娠35周左右的，初产妇且男性胎儿居多；起病急，病情重，病死率高(早期孕产妇死亡率达80-90%，现国内报道将至15-18%)。发病率：1/7000-1/13000［2］［1］StanderH，CaddenB．Acuteyellowatrophyoftheliverinpregnancy［J］．ObstetGynecol，1934，28:61-69．［2］AlmashhrawiAA，AhmedKT，ＲahmnＲN，etal．Liverdiseasesinpregnancy:Diseasesnotuniquetopregnancy［J］．WorldJGastroenterol，2023，19(43):7630-7638．病因激素变化；脂肪酸代谢障碍致大量游离脂肪酸在肝肾胰腺、脑等组织中大量堆积造成多脏器功能损害；病毒感染；营养不良；影响脂质代谢的基因缺陷(与胎儿线粒体脂肪酸氧化过程中酶的缺陷有关，是一种AR,父母均为杂合子时，胎儿为纯合子，胎儿不能氧化中长链脂肪酸，未经代谢变化的中长链脂肪酸经由胎盘返回母体循环，破坏肝脏功能造成ＡＦＬＰ发生［3］)［3］ＬａｍｉｒｅａｕＤ，ＦｅｇｈａｌｉＨ，Ｒｅｄｏｎｎｅｔ－ＶｅｍｈｅｔＩ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｒｅｖｅｒｌｉｎｇｆｅｔａｌｆａｔｔｙａｃｉｄｏｘｉｄａｔｉｏｎＤｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＰｅｄｉａｔｒ，２０１２，１９（３）：２７７临床体现上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，疲乏无力上感样体现，数日至一周出血黄疸并进行性加深，无瘙痒；肝功能不全、衰竭；转氨酶轻中度升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，但尿胆红素常阴性凝血功能障碍，出血倾向；急性肾功能衰竭低血糖；肝昏迷；诊断病史：无肝炎病史症状：无特异性试验室检验：白细胞升高转氨酶升高（轻、中度，不不小于正常值的8倍）高血氨高血清胆红素低血糖低凝血因子尿酸、肌酐、尿素氮升高肾功能异常尿蛋白+；尿胆红素-B超肝弥漫性回声增强（病理肝细胞弥漫性脂肪变性）肝脏穿刺+活检为诊疗妊娠期急性脂肪肝的金原则Swansea诊疗原则目前，国际上公认的AFLP诊疗原则主要为Swansea原则［4］:⑴呕吐；⑵腹痛；⑶烦渴/多尿；⑷肝性脑病；⑸血清总胆红素＞14μmol/L；⑹低血糖(＜4mmol/L)；⑺尿酸增高(＞340μmol/L)；Swansea诊疗原则⑻白细胞计数升高＞11×109/L；⑼超声下可见腹水或“亮肝”；⑽丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶＞42U/L；⑾血氨＞47μmol/L；⑿肾功能不全，血肌酐＞150μmol/L；⒀凝血酶原时间＞14s或活化部分凝血活酶时间＞34s；⒁肝组织活检提醒，肝细胞弥漫性微滴性脂肪变性，可见脂肪小滴。在排除其他疾病的可能后，符合上述6项或6项以上指标即可确诊

［4］Swansea诊疗原则在妊娠期急性脂肪肝诊疗及病情评估中的价值［J］．中华围产医学杂志，2023，17(8):559-562．《中华妇产科学》诊疗原则《中华妇产科学》中妊娠期急性脂肪肝诊疗原则［5］：①妊娠晚期突发不明原因的恶心呕吐、厌食、乏力、上腹痛和进行性黄疸；②特征性的试验室检验成果；③Ｂ超检验符合脂肪肝显像；④试验室检验排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠并发其他肝病；⑤不明原因的凝血功能障碍。［5］曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：５４６－５４７鉴别诊疗鉴别诊疗急性重症肝炎HELLP综合征肝内胆汁淤积症妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害鉴别诊疗急性重症肝炎：肝炎病毒血清学指标阳性血清转氨酶明显升高（10倍以上）尿酸不高、肾衰出血较晚白细胞不高肝活检：肝细胞广泛坏死、肝小叶破坏鉴别诊疗HELLP综合征：共性：肝酶升高、胆红素升高、出血倾向、肾功不全区别点：具有子痫前期的主要特征有血管内溶血的特征总胆红素升高，间接胆红素为主多不低血糖少有肝功衰竭和肝性脑病终止妊娠后病情恢复较快B超及肝脏病理鉴别诊疗——肝内胆汁淤积症(ICP)《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》发生在妊娠晚期，少数发生在25周之前，瘙痒及黄疸为特点，先痒后黄，痒重于黄。总胆汁酸升高是ICP的主要特征，并可用于评估ICP严重程度；转氨酶可有轻度升高；胆红素正常或稍升高；以直胆升高为主血清病毒学检验抗原和抗体均阴性；肝活检主要为胆汁淤积；分娩后数日内症状消失。胎盘组织病理胎盘绒毛板及羊膜都有胆盐沉积总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为有关总胆汁酸水平升高≥10µmol/L可诊疗为ICP。门诊观察：总胆汁酸<20µmol/L、丙氨酸氨基转移酶<100U／I住院原则：总胆汁酸≥20µmol/L，丙氨酸氨基转移酶>100U／L和(或)现黄疸。总胆汁酸>40µmol/L，伴有黄疸，是重症ICP的体现。鉴别诊疗妊娠剧吐引起的肝损害：妊娠早期发生纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，肝功能能够完全恢复，多无黄疸；肝炎病毒血清标志物阴性药物性肝损害：对肝脏有损害的药物有氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥类镇定药、他巴唑、异烟肼、利福平、磺胺类、四环素等。药物性肝损害都有服药史，服药后迅速出现黄疸及转氨酶的升高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒，嗜酸粒细胞增多。急性脂肪肝重症肝炎HELLPICP消化道症状+++--黄疸+++--+肝酶高++++-出血倾向+++++--肾功不全、++、出现早+、出现晚+-低血糖+++---肝性脑病++--瘙痒---++高血压、蛋白尿+-++-血清胆红素+直胆占优++直胆占优+间胆+直胆+直胆为主尿胆红素-+++肝炎病毒-+--肝组织学脂肪变性肝细胞广泛坏死坏死、血栓、出血胆汁淤积的特征肝影像学脂肪肝肝坏死缩小被膜下血肿-产科治疗及早终止妊娠及早终止妊娠适时终止妊娠可观察预后产后病情加重后好转、死亡率高发病早期终止妊娠预后尚可产后好转较快产后迅速好转妊娠期急性脂肪肝协同肝病医生一起处理一般处理辅助治疗产科处理一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠预防产后出血①卧床休息。②给予高碳水化合物、低脂、低蛋白饮食。③纠正低血糖、水电解质紊乱及酸中毒护肝成分输血肾上腺皮质激素血浆置换H2受体阻滞剂利尿剂纠正休克妊娠期急性脂肪肝的治疗流程产科处理—分娩时机最佳时机确诊为AFLP后24-48小时以内；亦有学者觉得6小时以内［6］；在发病7d内及时终止妊娠，孕产妇存活率可达100%；2周后才结束妊娠者，孕产妇的存活率降至70%［7］；［6］孙建．妊娠期急性脂肪肝终止妊娠时间对母儿预后的影响［J/CD］．世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2016，16(54):53-54．［7］LiuG，ShangX，YuanB，etal．Acutefattyliverofpregnancy:Analysisonthediagnosisandtreatmentof15cases［J］．JＲeprodMed，2016，61(5/6):282-286．产科处理—分娩方式剖宫产首选经阴道分娩