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文档简介
2021腹水病因知识(通过SAAG诊断腹水病因的流程图)
腹水(ascites)是指腹腔内液体的病理性积聚,是一种体征而非疾病。当
积液量少时,患者可无症状,随着积液量的增加,可表现为腹胀和腹部不
适、恶心、呕吐、早饱、烧心和呼吸困难。
在临床上,经常会遇到腹水患者,多由肝硬化导致。但其实除了肝硬化,
腹水病因多样且复杂,涉及多系统和多种疾病。本文将介绍腹水的常见病
因,以及腹水病因的诊断思路。
腹水的常见病因
1.肝脏及门脉系统疾病
1.1肝硬化性腹水
慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性
肝病等,均可进展为肝硬化,而腹水是肝硬化最常见的并发症之一。
目前认为,肝硬化腹水形成的原因有:门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛
固酮系统(RAAS)活性增强、其他血管活性物质分泌增多或活性增强、
低白蛋白血症、淋巴回流受阻(表1)。
病因发生机制
门静脉高压肝硬化T肝内血管变形、阻塞T门静脉血回流受阻一门静脉血管内压增高
T毛细血管静脉端静水压升高一液体漏入腹腔形成腹水
肾素-血管紧张素-醛固门脉高压T全身循环改变T胃血流量减少TRAAS激活力口之肝脏灭活功能
酮系统(RAAS)活性增不足导致醛固酮过多一水钠重吸收增强,水钠潴备
强
其他血管活性物质分泌心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多及活性增强-脾脏小动脉扩张一
增多或活性增强静脉流入量增加一小肠毛细血管压力增大,淋巴流量增加一钠潴留
低白蛋白血症白蛋白合成减少一血浆胶体渗透压降低T液体从血浆漏入腹腔形成腹水
淋巴回流受阻肝静脉受挤压发生扭曲、闭塞一肝羹内压增高一淋巴生成增多且回流不足
一液体从肝表面漏入腹腔,形成腹水
表1肝硬化腹水的发生机制
1.2非肝硬化性腹水
除了肝硬化,其他病因也可导致门脉高压,进一步引发腹水。常见病因为:
A窦前性所致的门脉高压:最常见的是门静脉系统血栓形成,其他原因
包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。
A窦后性所致的门脉高压:常见的原因为布加综合征。
2.恶性肿瘤
各种恶性^瘤引起的恶性腹水(MA)是第二大常见的腹水原因。MA常
见于卵巢癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、子宫癌、胃癌和原发性腹膜癌,
以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外肿瘤。同时,高达20%的MA病例
原发肿瘤不明确。
胃癌和卵巢癌患者在首次诊断时更有可能出现MA,而乳腺癌患者往往在
首次诊断和治疗后数月甚至数年才出现
MA0
MA的发生机制复杂,可能是血管通透性改变和淋巴引流障碍同时作用的
结果。原发肿瘤表达的血管内皮生长因子(Vascularendothelialgrowth
factor,VEGF)可促进肿瘤新生血管形成和毛细血管通透性增加,进而促
进腹水积聚。此外,MA与腹膜壁层新生血管的增加有关。腹腔内的肿瘤
细胞也直接阻断淋巴通道,导致腹腔内液体聚集。
3.心血管系统疾病
如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等心血管系统疾病,
可导致静脉回流受阻,使腔静脉及其属支压力升高,肝脏淤血,门静脉回
流受阻,从而促使腹水的产生。
4.肾脏疾病
如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰等肾脏疾病,尿蛋白增加,血清蛋
白丢失严重,导致水肿,腹水是全身性水肿的一部分。
5.胆管和胰腺炎症或损伤
由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生的腹水,多见于夕附、急慢性胰
腺炎,也可见于胰腺假性囊肿破裂。
6.感染
可引起腹水的感染因素包括:细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中,
90%的结核性腹膜炎可发生腹水,而非结核性感染性腹水多见于自发性细
菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫,如丝虫病和蛔虫病,丝虫病可致乳
糜样腹水;衣原体通过性传播感染,导致盆腔感染和腹水的形成。
7.结缔组织病
结缔组织病是腹水不可忽视的原因,其中系统性红斑狼疮是最常见的病
因。
8.其他病因
致腹水的其他病因包括:
A低白蛋白血症:白蛋白丢失性肠病、营养不良;
A乳糜样腹水:原发性乳糜样腹水较罕见,常见于淋巴管发育不良。继
发性乳糜样腹水的原因多样,包括肝硬化、恶性肿瘤、肺结核、丝虫病等。
创伤性乳糜样腹水通常是医源性的,由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手
术所致。
a其他一些腹膜疾病:Whipple病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、
腹膜淀粉样变等。
通过SAAG对腹水进行分类
检测血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)
有助于判断腹水的病因,对于既往无肝病史,初次就诊的腹水患者的病因
诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值
[SAAG=血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g
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