急性心肌梗死

急性心肌梗死AcutemyocardialinfarctionAMI急性心肌梗死（AMI）无症状型心绞痛型最常见心肌梗死型最严重缺血性心肌病型心脏扩大心力衰竭和心律失常预后最差

猝死型最可惜冠心病分型

急性心肌梗死（AMI）急性心肌梗死的临床表现心电图表现心肌坏死标记物心肌梗死诊断依据主要并发症治疗原则心肌梗死再灌注治疗的适应症重点掌握

急性心肌梗死（AMI）

心肌缺血性坏死；多为冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。定义

急性心肌梗死（AMI）冠状动脉粥样硬化（最常见）冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞（少见）病因

急性心肌梗死（AMI）冠状动脉粥样硬化→不稳定斑块→破裂、出血→血栓形成→管腔闭塞心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上→发生心肌梗死发病机制

急性心肌梗死（AMI）6Am～12Am交感活性增加时饱餐，血脂升高重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常斑块破裂诱因

急性心肌梗死（AMI）冠状动脉病变(粥样硬化斑块+血栓）前降支闭塞—左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死左回旋支闭塞—心室高侧壁、下壁、左心房梗死，可累及房室结右冠状动脉闭塞—下壁、后壁或右心室梗死，可累及窦房结、房室结病理

急性心肌梗死（AMI）心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟出现心肌细胞坏死，1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理

急性心肌梗死（AMI）病理生理

心室收缩与舒张功能异常

泵衰竭（Killip分级）

心室重构（remodeling）

血流动力学变化EF值、SV、CO、Bp、心律失常梗死区室壁变薄、非梗死区变厚，心腔扩大、心力衰竭、心源性休克1级：无明显心力衰竭；2级：有左心衰竭，肺部罗音＜50％肺野；3级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿哆音；4级：有心源性休克急性心肌梗死（AMI）临床表现

诱因

梗死前表现

50%有诱因50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。临床表现

心肌梗死常见症状

持续性胸痛

全身症状

上消化道症状

心律失常

心力衰竭

低血压或休克

特点：程度重、时间长

缓慢心律失常快速心律失常心源性、神经反射性、血容量不足重度左心衰或肺水肿心源性休克发热、心动过速

恶心、呕吐、上腹痛

急性心肌梗死（AMI）体征

心脏轻-中度增大心律不齐心率快或慢心音减弱奔马律心脏杂音心包摩擦音血压变化

临床表现

急性心肌梗死（AMI）乳头肌功能失调或断裂（DysfunctionorruptureOfPapillarymuscle）心脏破裂(ruptureoftheheart)栓塞(embolism)

室壁瘤(cardiacaneurysm)心肌梗死后综合征(postinfarctionsyndrome)并发症

急性心肌梗死（AMI）辅助检查(1)

心电图

心电图动态演变（STEMI）

梗死范围定位

心电图特征性变化（STEMI）

心电图非特征性变化（NSTEMI）

ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置ST段压低、T波倒置；仅有T波倒置

急性心肌梗死（AMI）缺血型

T波改变损伤型ST段改变坏死型

Q波改变

心肌梗死ECG的基本图形急性心肌梗死（AMI）

心肌梗死图形演变及分期急性期（充分发展期）超急性期（急性损伤期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）急性心肌梗死（AMI）超急性期梗死数分钟至数小时T波高尖急性心肌梗死（AMI）急性期梗死数小时或数日，可持续到数周ST段抬高单相曲线病理性Q波急性心肌梗死（AMI）亚急性期梗死后数周至数月ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置急性心肌梗死（AMI）陈旧期梗死3-6个月后或更久

Q波，“冠状T”形成急性心肌梗死（AMI）急性前壁心肌梗死心电图定位：V1-5-----前壁急性心肌梗死（AMI）急性广泛前壁心肌梗死心电图定位：V1-6，Ⅰ、AVL-----前壁急性心肌梗死（AMI）急性下壁心肌梗死心电图定位：Ⅱ、Ⅲ、AVF-----下壁急性心肌梗死（AMI）I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室心电图梗死定位（ST段抬高的导联）

急性心肌梗死（AMI）辅助检查(2)

心肌损伤标志物

肌红蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌钙蛋白I或T（cTnI或cTnT）

急性心肌梗死（AMI）心肌损伤标记物动态变化急性心肌梗死（AMI）超声心动图

辅助检查(3)

了解室壁活动（节段性运动异常）左室功能诊断室壁瘤乳头肌功能不全急性心肌梗死（AMI）典型胸痛特征心电图心肌损伤标志物诊断

三项具备二项即可诊断急性心肌梗死（AMI）新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后

诊断

急性心肌梗死（AMI）胸痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高TnI(TnT)不升高STEMINSTEMIUA急性心肌梗死（AMI）分型

心电图ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置ST段压低、T波倒置；仅有T波倒置

急性心肌梗死（AMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主(红)血管完全性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、急诊介入“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性非闭塞性血栓，血小板成分为主(白)血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态抗栓、抗缺血“防患未然”，具有可挽救性ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死急性心肌梗死（AMI）心绞痛急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症鉴别诊断

急性心肌梗死（AMI）治疗原则

治疗目的及早、充分、持续地开通梗死相关动脉（IRA）及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死

治疗

急性心肌梗死（AMI）治疗

一般治疗与护理1.休息

卧床休息减轻心脏负担2.吸氧

●改善心肌缺血缺氧●减轻疼痛●减少心律失常3.监测

心电、血压、呼吸、心功能急性心肌梗死（AMI）治疗

4.护理病人教育饮食保持大便通畅早期活动康复5.止痛6.阿司匹林●吗啡●罂粟碱●硝酸酯类●β受体阻滞剂●快速吸收一般治疗与护理急性心肌梗死（AMI）治疗

1.定义指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、从而达到改善预后的目的的治疗方法。

再灌注治疗尽早-时间就是心肌，时间就是生命到达医院后30分钟内开始溶栓（D-N)或90分钟内开始介入治疗(D-B)急性心肌梗死（AMI）治疗

2.再灌注治疗方法静脉溶栓法直接经皮冠状动脉介入干预（PCI）急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）再灌注治疗急性心肌梗死（AMI）治疗

3.静脉溶栓法溶栓（纤溶）适应证：

ST段抬高AMI，发病12h以内发病超过12h～24h，但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者再灌注治疗急性心肌梗死（AMI）再灌注治疗治疗

禁忌证①既往发生过脑出血，1年内发生过缺血性脑卒中②颅内肿瘤③近期（2~4周）有活动性内脏出血(活动性消化性溃疡)④未排除主动脉夹层

⑤血压>200/120mmHg⑥近期（<3周）外科大手术⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟）的心肺复苏⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.静脉溶栓法急性心肌梗死（AMI）治疗

溶栓（纤溶）药物：非特异性：尿激酶、链激酶特异性：t-PA、rt-PA3.静脉溶栓法再灌注治疗急性心肌梗死（AMI）治疗

3.静脉溶栓法临床用药方案：尿激酶:30min内静脉滴注150

万单位rt-PA:90min内静脉给50mg瑞替普酶:静脉推注18mg,30分钟重复1次再灌注治疗急性心肌梗死（AMI）治疗

3.静脉溶栓法如何判断溶栓有效?直接指征:CAG-TIMI血流2,3级间接指征:心电图胸痛再灌注心律失常

CK-MB峰值提前再灌注治疗急性心肌梗死（AMI）治疗

4.直接PCI优势?---与溶栓比较有效、持续、充分开通IRA保存心功能改善预后，减少死亡、再次心肌梗死、心力衰竭再灌注治疗急性心肌梗死（AMI）治疗

再灌注治疗4.直接PCI适应症12h内AMI有溶栓禁忌证或溶栓风险大者

并发心源性体克

非ST段抬高的心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）治疗

介入干预

直接PCI

补救PCI

择期PCI

溶栓治疗失败后PCI溶栓治疗成功7-10天后发病12小时以内D-B≤90min急性心肌梗死（AMI）治疗

评估时间：<3h、3~12h、>12h危险性：高危与低危指征：有无溶栓或PCI条件决定治疗方式：

溶栓或PCI均可：<3h、无高危、无再灌注治疗禁忌首选溶栓：<3h、PCI条件不够、时间延误、首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确STEMI溶栓orPCI决策急性心肌梗死（AMI）治疗

5.急诊CABG再灌注治疗适应症?溶栓或PCI不成功者高危复杂冠状动脉病变合并机械并发症

急性心肌梗死（AMI）治疗

控制心律失常●快速心律失常

●缓慢心律失常

心室颤动或持续多形室性心动过速--电除颤室性期前收缩或室性心动过速–利多卡因、胺碘酮缓慢性心律失常--阿托品房室传导阻滞发展到第二度或第三度--人工心脏临时起搏器急性心肌梗死（AMI）治疗

控制休克●

补充血容量

●

应用升压药物

●扩血管药物

●纠正酸中毒

●保护脑肾功能

●主动脉内球囊反

搏(IABP)

急性心肌梗死（AMI）治疗

防治心力衰竭

以扩血管、利尿为主

强心药物可选用多巴酚丁胺急性期洋地黄应避免应用

右室梗死利尿剂慎用必要时主动脉内球囊反搏(IABP)急性心肌梗死（AMI）治疗

其他用药

●

ACEI、

ß-受体阻滞剂●

他汀药物