医院手术授权委托书_第1页
医院手术授权委托书_第2页
医院手术授权委托书_第3页
医院手术授权委托书_第4页
医院手术授权委托书_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医院手术授权委托书因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、 如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。2、 代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。3、 患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。4、 患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。患者签名（手印）： 身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名（手印）： 身份证号：住址：联系电话： 与患者关系：签具日期：年月日时分医院手术授权委托书[篇2]委托人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码：住址：受托人： 性别 年龄联系电话：精品文档有住址：效证件号码：与患者关系：口配偶口子女□父母友口其他□其他近-亲属 □同事□朋本人于 年期间，有关病情的告月 日因病住院。本人在住院知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。TOC\o"1-5"\h\z患者签名： （手印） 年月 日受托人签名： （手印）年月 日医院手术授权委托书[篇3]兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医院手术授权委托书[篇4]兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供一一之用。此致医院委托人：（签章）身份证号：户籍地：受委托人：身份证号：户籍地：电话：（1）（2）年月曰医院手术授权委托书[篇5]兹患者

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论