儿科学课件：呼吸系统疾病完整版

呼吸系统疾病

(RespiratorySystemDisease)

急性呼吸道感染占儿科门诊60%以上肺炎排儿童死亡原因第一位，我国每年约有30万<5岁儿童死于肺炎（多为婴儿）我国儿童哮喘发病率逐年

概述学习重点：呼吸系统生理、解剖特点肺炎支气管哮喘Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005全球发展中国家<5岁儿童主要死亡原因

第一部分：

呼吸系统解剖、生理特点上感、支气管炎目的要求(purposeandrequirement):

小儿呼吸系统重要的解剖和生理特点了解+掌握呼吸道以环状软骨为界分上、下呼吸道上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉环状软骨

上呼吸道解剖特点：鼻：鼻腔短、黏膜嫩、富含血管——感染时造

成相对狭窄、鼻后孔堵塞、张口呼吸鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦出生时很小，

2-3岁以后发育（小婴儿一般无鼻窦炎）由于鼻窦黏膜与鼻腔连续，上颌窦口相对较大，故急性鼻炎易致上颌窦炎鼻泪管：短且瓣膜发育不全，故鼻腔炎症易致结膜炎鼻炎和鼻窦炎咽鼓管：宽、短、直、水平——

故鼻腔炎症易致中耳炎咽：狭窄且垂直包刮咽扁桃体和腭扁桃体前者6月，后者1岁后才发育故（腭）扁桃体炎婴儿期少见喉：漏斗状，狭窄，声门小，黏膜嫩、富含血管和淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难急性扁桃体炎下呼吸道：气管支气管毛细支气管呼吸性支气管肺泡管及肺泡支气管造影下呼吸道解剖特点：气管、支气管：1）短、狭窄、黏膜嫩、富含血管、缺乏弹力组织，易塌陷

2）纤毛运动差：不易排痰

3）右支气管：短、粗、直——

异物肺：肺泡数量少，血管丰富，间质发育旺盛，

血多气少，易感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿、肺不张。

新生儿与婴儿无侧支通气胸郭：前后径大，桶状，肋骨水平位，呼吸肌发育差，肺换气、通气代偿能力低呼吸道生理特点：呼吸频率：年龄越小，频率越快，有节律不齐

新生儿：40-44次/分~1岁：30次/分

~3岁：24次/分~7岁：22次/分

~14岁：20次/分~18岁：16-18次/分呼吸型：腹膈型胸腹型呼吸功能特点：

1）肺活量：约50~70ml/kg，成人>小儿3倍

2）潮气量：约6~10ml/kg

。死腔/潮气量>成人

3）每分通气量和气体弥散量：与成人相近

4）气道阻力：管径小，阻力大，易发生喘息

非特异性免疫：咳嗽反射，纤毛运动功能差肺泡吞噬细胞功能欠佳乳铁蛋白、溶菌酶数量不足干扰素及补体活性不足特异性免疫：

T细胞免疫功能暂时性低下

sIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量低呼吸道免疫特点：

差呼吸系统体格检查望：1）呼吸频率改变2）紫绀(cyanosis)

3）三凹征：胸骨上下凹、锁骨上凹、肋间隙

4）其他：呻吟、鼻扇、口吐泡沫触:

两侧是否对称叩：由上

下，外

内听：喘（喉）鸣音哮鸣音中、粗湿啰音细湿啰音呼吸增快WHO强调儿童呼吸增快是肺炎的主要表现。呼吸急促：

幼婴<2月

呼吸≧60次/分2~12月呼吸≧50次/分1~5岁呼吸≧40次/分新生儿呼吸困难，可见三凹征小儿血气分析正常值项目新生儿~2岁>2岁

PH7.35~7.457.35~7.457.35~7.45PaO2(kPa)

8~1210.6~13.310.6~13.3PaCo2

(kPa)4~4.674~4.674.67~6.0HCO3–(mmol/L)20~2220~2222~24BE-6~+2-6~+2-4~+2SaO2（%）

90~9795~9796~98血气正常值：

PaO2>80mmHgPaCO2<35mmHgSaO2>95%PH:7.35~7.45BE:-3~+3呼吸衰竭：

I型呼衰：PaO2<50mmHgPaCO2<50mmHgSaO2<85%

II型呼衰:PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHgSaO2<85%请牢记这些数值！1kPa=7.49mmHg影像学检查胸透：不用于儿童常规检查胸部平片：基础胸部CT儿童纤维支气管镜检查肺功能检查：5岁以上正常胸片支气管肺炎纤支镜检查适用于咯血或痰中带血、慢性咳嗽、喘鸣、肺不张等诊断和鉴别诊断肺功能检查婴儿肺功能仪Haveabreak!

休息一下

急性上呼吸道感染（上感）

Acuteupperrespiratoryinfection(AURI)

要求：了解两种特殊类型上感的病因、临床表现了解上感的病因、临床表现、并发症及防治要点

概述：小儿最常见的感染性疾病，四季均发各种病原引起的喉部以上急性感染如某一局部炎症特别明显，则按该炎症部位命名，如急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎

病因：90%以上为病毒，特别是鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒(FluV)、副流感病毒(paraFluV)、腺病毒(ADV)。继发细菌感染，多为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体。婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点临床表现：病情与年龄、病原体、抵抗力及病变部位有关局部症状：鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等全身症状：发热、头痛、全身不适、乏力等，部分患儿有腹泻、呕吐、肠痉挛婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等体征：咽部充血、扁桃体肿大。局部淋巴结可肿大。肺（-）。肠道病毒感染可有皮疹两种特殊类型上感（1）：

疱疹性咽峡炎（Herpangina）：由CoxA病毒所致，好发于夏秋季高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等口腔可见灰白色疱疹

溃疡病程1周左右与疱疹性口腔炎鉴别：与手足口病鉴别：两种特殊类型上感（2）：

咽结合膜热(Pharyngo-Conjuctivalfever)：由腺病毒3、7型所致，好发于春夏季可在集体儿童机构中流行发热、咽炎、结膜炎颈及耳后淋巴结大病程1～2周并发症（Complication）婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、肺炎等年长儿：A族溶血性链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热等实验室检查外周血白细胞：可

或

——

要考虑年龄因素咽拭子培养：可发现致病菌（正确的取样方法）病毒分离和血清学检查：可明确病原C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原

(PCT)链球菌感染ASO增高鉴别诊断流行性感冒(流感)：流感、副流感病毒。有明显流行病学史，局部症状轻，全身症状重，高热、头痛、全身肌肉酸痛。急性传染病早期：如麻疹、风疹、流脑、猩红热等。观察病情演变。有相应特异性表现急性阑尾炎：发热、右下腹压痛、反跳痛。白细胞及中性粒细胞

过敏性鼻炎：流涕、打喷嚏>2周或反复发作普通感冒与流感的区别治疗：目的：防止交叉感染和并发症一般治疗：休息，多饮水，补充维生素抗感染：病毒：病毒唑10mg/kg/d

细菌：经验性或根据咽试子培养结果选用类酰胺类（青霉素、先锋）、大环内脂类（红霉素、阿齐霉素）对症治疗：退热、高热惊厥止惊、咽痛服含片等。预防：加强体格锻炼，增强抵抗力防治佝偻病和营养不良保持空气流通小儿感冒常用药西药：1、低热、鼻塞、流涕等：艾畅、泰诺感冒糖浆、时美百服宁、氨酚黄那敏（>1岁）、优卡丹（>1岁）等2、咳嗽：惠菲宁、右美沙芬等3、痰多：沐舒坦、易坦静等4、抗病毒药：利巴韦林，维生素C5、常用抗生素：希刻劳、世福素、希舒美、阿莫西林等中成药：风寒感冒（发热怕冷，

以怕冷为主，或有寒战、精神倦怠、发热轻、无汗或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳痰液清稀、咽红不显著、舌苔薄白）可用：生姜红糖水、柴桂颗粒、藿香正气散（暑湿感冒）风热感冒（发热重、怕风、有汗或无汗、头痛、结膜充血、鼻塞流脓涕、咳嗽痰稠色白或黄、口渴咽痛、咽红或肿、舌质红、舌苔薄白或薄黄）可用：清热解毒口服液、健儿清解液、蒲地兰等润肺化痰：川贝炖生梨、珠珀猴枣散、小儿肺咳颗粒等

毛细支气管炎（Bronchiolitis）2岁以下婴幼儿，以1~6个月多见以喘息、三凹征和气促为主要特点一种特殊类型的肺炎——喘憋性肺炎，婴儿喘息病原主要为RSV，其它如副流感、鼻病毒、hMPV、AdV等免疫参与，以后有发展为哮喘可能毛细支气管炎小气道病理改变毛细支气管炎时小气道被阻塞正常小气道年龄：多见于2岁以下小儿，多数在6个月以内季节：一年四季均可发病，但以冬春季较多见症状与体征：起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，1-2天后咳嗽加重，出现呼吸性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、呼吸浅快、三凹征（+），肺部体征早期哮鸣音为主，继之出现湿罗音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及脱水。一般体温不超过38.5℃。病程：高峰期呼吸困难发生后48-72小时，病程约为1-2周。临床表现：辅助检查：外周血WBC：多正常病毒检查：荧光免疫、免疫酶法测鼻咽部脱落细胞中病原体胸片：不同程度肺气肿、肺不张，支气管周围炎，肺纹理增粗血气分析：缺氧和CO2潴留诊断与鉴别诊断：婴幼儿，尤其6个月内首次喘息，流行季节有典型的喘憋和哮鸣音胸片鉴别：儿童哮喘（3次以上）原发性肺结核其它：异物、气道畸形、心源性喘息治疗：氧疗（鼻导管、面罩等）控制喘息：支气管扩张剂、激素药物治疗：病毒唑、α-干扰素等补液、纠酸免疫球蛋白(RSV-IGIV)不推荐使用抗生素预后毛细支气管炎的预后多数是良好的，病程一般为1-2周平均为10天，但应注意的是，患过毛细支气管炎的小儿日后容易患哮喘，通过全国小儿哮喘的流行病学调查和对婴幼儿毛细支气管炎患儿的追踪随访，发现其中有20%-40%的患儿以后发展为小儿哮喘，因此，要积极防治毛细支气管炎，以减少哮喘的发生。

急性支气管炎（Bronchitis）多先有上呼吸道症状3-4天后出现咳嗽，干咳

有痰不固定、散在干湿啰音胸片正常或肺纹理增粗一般不用镇咳或镇静剂痰稠可用沐舒坦必要时可做雾化治疗

急性感染性喉炎（Laryngitis）多见于婴幼儿冬春季多发以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、三凹征、吸气性呼吸困难为临床特征激素局部及全身应用，肾上腺