MRI在颞颌关节紊乱病中的应用完整版

MRI在颞颌关节紊乱病中的应用2颞颌关节（TMJ）是颌面部唯一可活动关节为铰链/滑动滑膜关节运动方式为旋转（铰链）－初张口时髁突与关节盘下面间平移（滑动）－大张口时盘突复合体与颞骨间3正常解剖下颌骨的髁突、颞骨的关节窝、关节盘、关节囊4韧带颞下颌韧带蝶下颌韧带茎突下颌韧带5相关颌面肌主要有两块：咬肌、翼外肌咬肌：颧弓下缘，深部临近TMJ。咬肌收缩可直接加力于TMJ6翼外肌分为上、下两头上头止于关节囊前方及关节盘－闭合、紧咬下头止于髁突前面，主要张口7闭口位张口位8正常颞颌关节（闭口位）正常颞颌关节（张口位）张口9关节囊关节囊是一个纤维组织囊，松而薄关节盘将关节囊分为上、下两腔关节腔大则压力小当牙齿磨耗很重的时候，关节腔压力升高，久之，引起疼痛、功能紊乱10关节盘位于关节窝和髁突之间，由坚韧的纤维组成，从矢状位上分为后、前带和中间区11整个关节盘均由胶原纤维组成，前后连贯分布，后带的纤维分布较稀疏，前带的较密集，中间区的则紧密排列中间区是最坚韧的地方12双板区双板区：后带有很多纤维，分为上、下两束，各向后上、后下，合称双板区文献报导穿通部位多在双板区13双板区主要是纤维组织，纤维间并有弹性纤维，是张大口时关节盘前移的基础上、下板间充满纤维、血管、神经。若髁突后移（后牙缺失），压迫上述区域软组织导致疼痛14TMJ的组织构成骨性结构软组织结构关节腔15TMJ的血供TMJ的血供来自颈外动脉系统的上颌动脉和颞浅动脉分支16TMJ的神经支配主要是三叉神经上颌支及部分咬肌神经、颞皮神经17正常的颞颌关节示意图

闭口位张口位18TMJ-MRI扫描技术序列：闭口位矢状位T2WI、PDWI、冠状位T1WI、T2WI，张口位矢状位T2WI、PDWI定位：行两侧TMJ横断、斜矢状、斜冠状位张闭口位检查1920211.5T3T22正常TMJ闭口位正常TMJ张口位23冠状位斜冠状位24翼外肌闭口张口颞下颌关节紊乱病(TemporomandibularDisorders,TMD)26TMD是一组累及TMJ、咀嚼肌和相关头颈部肌肉骨骼结构的颅面疼痛性疾病患者常因疼痛、下颌运动受限或不对称以及TMJ异响就诊根据国际疼痛学会国际头痛疾病分类Ⅱ（2004），TMD被归类为继发性头痛的一个亚型好发年龄20－50岁，F:M=3:1至9：1约40％患者症状可自行消失，需治疗者5％－10％27关节紊乱疾病咀嚼肌紊乱疾病肌筋膜痛局灶性肌痛肌炎肌痉挛肌纤维化挛缩肿瘤先天性或发育性第一和第二腮弓病变：半侧面部肢体发育不良、颌面部骨发育不全综合征、双侧面部肢体发育不良下颌髁增生特发性下颌髁吸收（下颌髁溶解）

（根据美国口颌面疼痛学会指南）28关节盘紊乱结构疾病可复性移位不可复性移位（绞锁）穿孔退行性关节病变炎症性：关节囊炎、滑膜炎、多关节炎（类风湿关节炎、痛风、血清阴性脊柱关节病等）非炎症性：骨关节炎创伤挫伤关节囊内出血骨折29TMJ活动过度关节松弛半脱位脱位TMJ活动度不足牙关紧闭放射治疗后纤维化关节强直：真性强直（骨性或纤维骨性），假性强直感染肿瘤30F/51,双侧颞颌关节区不适半年双侧颞颌关节脱位31关节盘紊乱疾病MRI所见正常关节盘32关节盘损伤是最常见的颞颌关节紊乱病病因MRI是最有效的检查方法，关节盘损伤包括形态和信号的异常损伤早期，关节盘形态无异常，进行性发展－后带增厚、前带和中央区体积缩小－双凸形和圆形关节盘变形通常强烈提示TMD慢性期常发生关节盘撕裂或穿孔33关节盘异常形态34闭口位时正常关节盘的位置35关节盘移位分类：前移、前外侧移位、前内侧移位、外侧移位、内侧移位、后移按关节盘能否复位分可复性和不可复性移位MR矢状位及冠状位可以显示所有类型移位前移（关节盘后带移至髁突前方）最常见，此时双板区被拉伸可复性关节盘前移较多见，随髁突运动关节盘回复正常位置常产生弹响（髁突滑过关节盘后带所致）36关节盘前移37关节盘前移（闭口位），后带与髁突垂直线夹角接近50度38关节盘前内侧移位。关节盘呈“飘浮”表现，髁突未见39可复性关节盘前移。张口位时关节盘回复正常位置（髁突与颞骨间），此时常产生弹响40F/51，右侧颞颌关节区疼痛不适2月可复性关节盘前移。张口位时关节盘回复正常位置（髁突与颞骨间），此时常产生弹响41F/28，拔牙术后肌肉遇冷不适，颞颌关节弹响1年42不可复性关节盘前移43M/42,左侧颞颌关节张口痛半年右侧左侧44M/47，右侧颞颌关节不适1年（不可复性前移位）45关节盘后移少见，约占TMD的0.01%-0.001%MRI显示关节盘后带后移超过1点位置46A：扁平形；B：穿孔型；C：整体后移型47F/65,左侧颞颌关节弹响。后移的关节盘变薄、变平48F/27，张口时右侧颞颌关节疼痛。右侧关节盘后移并见中央穿孔49关节盘固定闭口位与开口位时关节盘相对于下颌窝和关节隆突相对固定通常由粘连导致关节盘固定导致髁突运动受限，从而导致疼痛和功能障碍50张口受限病人。闭口位和张口位关节盘后带均位于下颌窝附近51MRI所见其他TMD征象

关节腔积液关节盘后纤维层撕裂翼外肌附着点增厚骨性关节炎52关节腔积液无症状人群中少见较多的关节腔积液通常与疼痛和关节盘移位有关代表骨性关节炎前的早期改变通常位于关节盘前带周围增强MRI可以鉴别滑膜增厚和关节腔积液53M/22，关节盘不可复性移位伴关节腔积液54关节盘后层撕裂关节盘后纤维层（上、下）与血管神经结构组成的区域称关节盘后组织或双板层下纤维层由胶原纤维构成，上纤维层包含弹性纤维双板区纤维在关节盘运动中起重要作用上纤维层断裂可导致关节盘不稳55正常关节盘后组织56不可复性关节盘前移（张口位）。双板区上层纤维与后带间连续性中断57双板区上层纤维撕裂58翼外肌附着点增厚有学者认为翼外肌上头和下头为两块独立分开的肌肉翼外肌附着点变异很大，可以单独止于髁突，也可同时止于髁突、关节囊和关节盘翼外肌上头在闭口、下颌后移和同侧运动中发挥作用翼外肌下头在张口、下颌前伸和对侧运动中发挥作用在内源性颞颌关节紊乱病中，翼外肌下头起较大作用，颞肌和咬肌作用较小59部分颞颌关节疼痛和张口受限病人表现为翼外肌肥大、萎缩或挛缩当翼外肌上头仅附着于关节盘（未附着于髁突），关节盘极易前移此种解剖位置使翼外肌上头功能性降低，可以导致肌萎缩而翼外肌痉挛所致的关节盘移位、萎缩，可以引起翼外肌退变60研究表明闭口位时TMD病人翼外肌上头和下头附着点较正常人明显增厚，且下头增厚与关节盘移位程度呈正比MR图像上，应注意将增厚的翼外肌下头与关节盘区分开61LPM下头附着点LPM上头附着点62LPM下头附着点（闭口位）LPM下头附着点（张口位）63病变侧TMJ关节盘明显前移LPM下头较厚对侧TMJ关节盘轻度移位LPM上头及下头较薄64双关节盘征：关节盘完全前移，与翼外肌下头平行，应注意区分65骨性关节炎老年人多见常见于TMD晚期，可以认为是病变进展的表现骨性关节炎常与髁突受限有关TMD症状常随年龄增长减轻或自限骨性关节炎的MRI表现：髁突变平、骨赘、骨侵蚀和硬化66髁突变平骨赘形成67髁突骨侵蚀髁突变平、骨赘形成、硬化及骨侵蚀68TMD的MRI征象直接征象：关节盘形态异常：皱褶、变圆、变平、穿孔闭口位关节盘位置异常前移-多见，后带超过垂直线10度或30度后移-少见外侧移或内侧移张口位关节盘位置异常可复性