尿毒症心力衰竭血液透析SOP

尿毒症心力衰竭血液透析SOP定义心力衰竭（heartfailure，HF）是指因为任何心脏构造或功能异常造成心室充盈和/或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床体现的一组综合征，主要临床体现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心力衰竭是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。心力衰竭的分级

心力衰竭的严重程度一般采用美国纽约心脏病学会（NewYorkheartassociation,NYHA）的心功能分级原则。Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。透析患者心力衰竭的常见病因

容量负荷过重饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。压力负荷过重高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等疾病。缺血性心肌病变冠心病心肌缺血及心肌梗死等。心肌炎和原发性心肌病多种类型的心肌炎及扩张性心肌病等。心肌代谢性疾病尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲亢或甲减心肌病变等。透析治疗参数设置不当或操作失误，造成透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭。急性左心衰竭的诊疗

起病急骤，可在数分钟或数小时内忽然呈现，也可在数日内逐渐加重。严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达30～40次/min。频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律。两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音。体重增长过多，干体重下降，眼睑及或下肢明显水肿，容量负荷过重。胸部X线检验肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。B型利钠肽（b-typenatriureticpeptide，BNP）和N末端B型利钠肽原（n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）浓度增高，可为心力衰竭临床诊疗提供主要价值，尤其是当呼吸困难的病因未知时。但是慢性肾衰竭时肾脏代谢利钠肽作用降低，可造成患者BNP和NT-proBNP基础水平升高，临床上需要动态观察其变化。慢性左心衰竭的诊疗

劳力性呼吸困难，严重者出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。

咳嗽、咳痰和咯血。体力下降、倦怠乏力。双侧肺底细湿啰音。液体负荷过重体现，出现眼睑水肿、胸腔积液、腹水及双下肢水肿。心脏B超提醒心脏构造或功能疾病的证据,如左室肥厚、心肌搏动减弱、瓣膜钙化、瓣膜狭窄或关闭不全、心包积液或缩窄以及左室射血分数减低等。慢性右心衰竭的诊疗

透析患者右心衰竭主要见于肺动脉高压、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病及肺心病等。体循环淤血引起各脏器功能变化的临床症状，多体现食欲不振、恶心、呕吐，或者肝区疼痛、右上腹饱胀不适等。体循环淤血引起的体征，涉及颈静脉充盈、肝脏肿大、双下肢水肿或胸腹腔积液。心脏B超检验提醒肺动脉高压、三尖瓣关闭不全等。透析患者心力衰竭的防治

早期要改善症状、稳定血流动力学情况长久目的为提升生活质量及生存率。透析患者心力衰竭的预防

加强患者营养治疗，戒烟、禁酒，合适运动。有效控制并发症控制高血压和透析中低血压，防止透析过程中的血压过分波动。有效纠正贫血，维持血红蛋白110～120g/L。控制骨矿物质代谢异常，维持血钙、血磷和PTH在理想范围（透前校正血钙2.10～2.50mmol/L；透前血磷1.13～1.78mmol/L；透前血iPTH150～300pg/ml）；控制饮食和药物的钙摄入，防治血管钙化。采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，控制透析前二氧化碳结合力（CO2CP）或HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。透析患者心力衰竭的预防

加强患者容量管理

提议患者低盐饮食，每日钠盐摄入量＜5g，并以3g如下为宜。控制透析间期体重增长率＜5%干体重。对于容量负荷明显增长的患者应合适增长透析时间，或采用缓慢透析或夜间透析的方式，防止患者容量负荷迅速波动，理想超滤率＜10～13ml/（kg•h）。定时评估调整干体重，实现干体重达标。对于干体重超标：胸部X线显示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水肿的患者，应主动超滤治疗。提议应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等措施，客观评估患者的体液状态，早期发觉容量负荷增长。透析患者心力衰竭的预防

定时评估透析充分性，患者单次透析spKt/V≥1.2且URR≥65%；保障透析时间，丧失残肾功能的患者，每七天血液透析时间≥12h；残肾功能＞2ml/min的患者，每七天血液透析时间≥10h。使用超纯透析液，改善微炎症状态。加强透析治疗过程中的管理，防止透析液反超的发生。透析结束回血流速应缓慢，预防患者血容量迅速上升。心血管状态不稳定的患者，提议采用血液滤过或血液透析滤过治疗模式。控制心力衰竭的诱因和治疗并发的心肺疾病全部透析患者都应对造成心力衰竭的基本病因和危险原因进行评价和主动治疗。控制心力衰竭诱因1）及时、有效控制多种感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。2）慎用增长心力衰竭风险的药物：噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体抗炎药、环氧化酶2克制剂、地尔硫zaozi001（合心爽）和维拉帕米等。主动治疗并发的心肺疾病：慢性阻塞性肺病、肺梗死、瓣膜狭窄或关闭不全、冠脉病变及心律失常（尤其是伴快心室率的心房颤抖）等。急性左心力衰竭的治疗

先明确心力衰竭的病因，了解是否存在容量负荷过重，以及循环灌注情况。假如容量负荷过重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，应尽早实施血液净化治疗（涉及单纯超滤、血液透析和CRRT），以降低体内过多容量。假如患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循环支持和/或通气支持；病情稳定后根据容量负荷评估情况，予以血液净化治疗。急性左心力衰竭的治疗流程

急性左心力衰竭的治疗

1.降低静脉回流：端坐位2.吸氧、必要时予机械通气3.超滤脱水：0.5-1L/30min4.镇定：吗啡3-5mgiv,高龄、COPD者慎用5.血管扩张药：

血管扩张药的应用配法：硝酸甘油50mg+NS40ml

硝普钠50mg+5%葡萄糖50ml

正性肌力药物对于容量充分但血压仍低（收缩压＜90mmHg）和/或有低灌注症状/体征的患者可短期静脉使用正性肌力药以增长心输出量和血压，改善外周灌注。多巴酚丁胺多巴胺米力农去甲肾上腺素急性左心力衰竭的治疗

其他药物及非药物治疗洋地黄类药物能轻度增长心输出量、降低左心室充盈和改善症状。对于快心室率房颤者，可应用0.2～0.4mg去乙酰毛花苷（西地兰）缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。对于急性心肌梗死患者，急性期24h内不宜用洋地黄类药物。β受体阻滞剂可作为控制房颤患者心室率的一线药物，也可使用胺碘酮控制房颤患者的心室率。非药物治疗主要有主动脉内球囊反搏(intra-aortic