脓毒症指南课件

脓毒症诊疗指南（2023）郴州市临武人民医院重症医学科王善中1整顿课件ppt定义1.脓毒症：由感染（明确/可疑）所引起的SIRS。2.严重脓毒症：脓毒症伴由其造成的急性器官功能障碍/组织灌注不足。3.脓毒性休克：脓毒症伴由其造成的低血压，经液体治疗仍无法逆转。4.是严重创伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可造成SeverSepsis，SepticShock，MODS。5.死亡率：＞25%。6.最初几小时得到合适的治疗可明显改善预后。2整顿课件ppt脓毒症诊疗原则明确或可疑的感染具有如下特点一、一般临床特点1.发烧（≥38.5℃）低体温（≤36℃）2.心率超出90次/分或不小于不同年龄正常值的2个原则差。3.气促。4.精神状态的变化。5.明显水肿或液体正平衡（20mL/Kg）6.高血糖（＞7.7mmol/L）且无糖尿病史3整顿课件ppt脓毒症诊疗原则二、炎症反应指标1.WBC≥12×109/L或<4×109/L。2.WBC计数正常，幼稚WBC总数超出10%。3.CRP不小于正常值2个原则差。4.PCT不小于正常值2个原则差。4整顿课件ppt脓毒症诊疗原则三、血流动力学低血压，SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或成年人SBP下降超出40mmHg或低于年龄段正常值得2个原则差。5整顿课件ppt脓毒症诊疗原则四、器官功能障碍指标1.低氧血症（P/F<300）2.急性少尿（足够液体复苏后，尿量<0.5mL/Kg.h连续2h以上）3.肌酐上升不小于44.2μmmol/L4.凝血功能异常（INR﹥1.5，APTT﹥60s）5.肠梗阻（肠鸣音消失）6.血小板降低（<100×109/L）7.高胆红素血症（＞70μmmol/L）6整顿课件ppt脓毒症诊疗原则五、组织灌注指标1.LAC＞1.0mmol/L2.毛细血管在灌注能力降低或瘀斑形成7整顿课件ppt严重脓毒症和脓毒性休克诊疗原则脓毒症伴由其造成的器官功能不全和/或组织灌注不足，满足下述任意一项：1.低血压2.LAC不小于正常值3.足够的液体复苏后，尿量少于0.5mL/Kg.h4.非肺炎造成的急性肺损伤P/F<250mmHg5.肺炎造成的急性肺损伤P/F<200mmHg6.血肌酐﹥176.8μmol/L7.胆红素＞34.2μmol/L8.血小板<10×109/L9.INR﹥1.58整顿课件ppt定义存在的问题SIRS定义太过于宽泛，特异性差。Sepsis定义不够严谨，部分达成该定义条件的患者显然不是脓毒症。第九次全国重症学术年会外籍教授提议将Sepsis定义为机体对于感染的失控反应所造成能够威胁生命的器官功能衰竭（OD），使用序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）来评估OD。9整顿课件pptSOFA10整顿课件pptSepsis3.0版定义Sepsis应以器官衰竭为关键OD=SOFA≥2Sepsis3.0=感染+OD=感染+SOFA≥2相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是要点。不论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊疗为Sepsis。11整顿课件pptProgressionofdisease12整顿课件pptMortalityofdiseasestate13整顿课件ppt初始复苏推荐对于脓毒症造成组织低灌注（液体冲击后LAC﹥4.0mmol/L）的患者进行早期目的导向的液体复苏（EGDT）（1B）最初6小时复苏目的：1.CVP8~12mmHg2.MAP≥65mmHg3.尿量≥0.5ml.kg-1.h-14.SCvO2/SvO2≥70%/65%14整顿课件pptLAC及其清除率作为判断预后的指标（1D）1.LAC水平受机体基础状态（肝、肾脏基础及药物使用等）影响，单次测定不能精确反应机体氧供、氧耗的动态变化。2.LAC清除率则不受机体基础状态的影响，研究发觉复苏6h内LAC清除率≥10%可能提醒有较低的在院死亡率。15整顿课件ppt复苏液体种类1.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）2.不提议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。增长AKI的发生率及CRT的需求，且与其他液体比较不能改善近期和远期生存率。（2B）3.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏可考虑使用白蛋白。（2B）4.可考虑限氯晶体液复苏。（UG）16整顿课件ppt容量反应性评估1.无自主呼吸和心率失常、非小潮气量通气的患者可选用脉压变异（PPV）（较基线水平增长16%左右为阳性）、每博量变异（SVV）作为液体反应性的判断指标（SV、CO增长≥15%为阳性）。（UG）2.机械辅助通气、自主呼吸或心率失常的患者，可选用被动抬腿试验（PLR）预测容量反应性（SV、CO增长≥10%为阳性）。（UG）17整顿课件ppt碳酸氢钠的使用1.低灌注造成高乳酸血症患者，当PH≥7.15时不提议使用碳酸氢钠来改善血流动力学、降低血管活性药物的使用。（2B）18整顿课件ppt血制品的应用无组织灌注不足、心肌缺血、严重低氧、急性出血的患者，HB＜7.0g/L时提议输注红细胞，使HB维持在7.0~9.0g/L（2B）。无出血或无计划进行有创操作的严重脓毒症患者，不提议预防性输注新鲜冰冻血浆（2D）。反对使用抗凝血酶治疗。19整顿课件ppt血制品的应用严重脓毒症患者但PLT≦10×109/L且不存在明显出血，PLT≦20×109/L有明显出血风险时，提议预防性输入血小板。存在活动性出血或需进行手术及有创操作的患者PLT≥50×109/L（2D）。不提议使用静脉丙种球蛋白。20整顿课件ppt血管收缩药缩血管药物的目的是MAP达成65mmHg（1C）。首选去甲肾上腺素（1B）。迅速心率失常风险低或心动过缓的患者，能够选用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。需要更多的缩血管药物时，提议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）（2B）。联用小剂量血管加压素能够维持更高MAP，降低去甲的用量（2B）。较大剂量血管加压素应用于挽救治疗（UG）。21整顿课件ppt血管收缩药除外下列情况，不提议应用苯肾上腺素（2C）应用去甲肾上腺素引起严重心率失常连续高CO和低血压正性肌力/缩血管药物与小剂量加压素联合应用未能达成目的MAP22整顿课件ppt血管收缩药不推荐低剂量多巴胺作为肾保护剂（1A）。主要（肾功能）指标与次要（ICU住院时间、死亡率）指标均无差别。23整顿课件ppt集束化治疗（bundle）2023指南：6小时、二十四小时bundle6小时bundle：Lac测定；使用抗生素前留病原学标本；急诊3h、ICU1h开始广谱抗生素治疗；EGDT二十四小时bundle:小剂量H-可（200-300mg/d）；强化胰岛素治疗；保护性通气及肺复张策略；重组人活化蛋白C利用。24整顿课件ppt集束化治疗（bundle）2023指南：3小时、6小时bundle3小时bundle：Lac测定；利用抗微生物药物前留培养标本；广谱抗微生物药物利用；低血压或Lac≧4mmoL/L时予30mL/kg晶体。6小时bundle（初始液体复苏后仍有低血压）血管活性药物利用；监测CVP、ScvO2；Lac增高者复查Lac。25整顿课件ppt诊疗在不延误抗微生物制剂使用（45分钟内）的前提下正确采集培养标本。鉴别侵袭性真菌感染推荐使用G试验和GM试验。评估转运及有关检验操作风险后尽早完善影像学检验，同步尽量留培养标本。26整顿课件ppt控制感染1小时内静脉使用有效抗微生物制剂联合使用尽量覆盖全部可疑感染原并能在感染部位达成有效浓度的药物，每日评估抗感染方案提议使用PCT或类似标志物辅助评估细菌感染控制效果经验性联合治疗≦3到5天，及时降阶梯病毒感染者尽早抗病毒治疗27整顿课件ppt感染源控制尽快查找或排除急需进行感染源控制的特定解剖部位感染，做出诊疗后12小时内进行专科处理胰周坏死最佳延迟到坏死与存活组织分解清楚后干预最小生理损伤达成有效干预感染源来自血管内装置应尽早拔除28整顿课件ppt感染预防提议口腔去污（SOD）和选择性消化道去污（SDD）预防VAP增长了机会性感染，增进定植耐药的发生29整顿课件ppt液体选择首选晶体进行液体复苏反对使用羟乙基淀粉需要大量晶体液进行复苏者可加用白蛋白初始负荷量至少30mL/kg，部分可能需要更大或更快的液体量和速度复苏时进行容量负荷监测直至血流动力学稳定（动态、静态指标）30整顿课件ppt血管活性药物初始目的MAP≧65mmHg首选去甲肾上腺素肾上腺素作为加用或替代药物维持血压血管加压素0.03U/min联合去甲可提升MAP或降低去甲的用量，不推荐单一初始使用多巴胺仅用于极低心率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者不推荐使用去氧肾上腺素（新福林）小剂量多巴胺不作为肾保护剂尽量监测有创动脉血压31整顿课件ppt正性肌力药物不提议心脏指数正常化使用多巴酚丁胺增长超正常化氧输送不能获益下列情况能够选用：1.心肌功能障碍，充盈压高和低灌注2.血容量充分、MAP正常的情况下存在低灌注时，可使用多巴酚丁胺或联用血管活性药物32整顿课件ppt糖皮质激素1.足量液体复苏+血管活性药物血流动力学任不稳定，提议单独给H-考200mmg2.不再需要血管活性药物时，H-考逐渐减量3.没有休克者不提议使用糖皮质激素4.不使用ACTH刺激试验来判断患者皮质功能来决定是否使用糖皮质激素5.提议低剂量连续输注，而不是反复单次注射（血糖增高）33整顿课件ppt机械通气肺保护性通气策略肺复张策略适度PEEP俯卧位通气保守液体管理（无组织低灌注证据）适度镇定，短期肌松34整顿课件ppt血糖控制连续2次血糖>10mmoL/L时开始使用胰岛素，控制血糖≦10mmoL/L水平接受胰岛素治疗时每1-2小时监测血糖，待胰岛素用量及血糖稳定后4小时监测1次注意POCT的正确解释35整顿课件pptCRT严重sepsis和急性肾衰竭进行连续肾替代或间断透析血流动力学不稳定时选用连续肾替代，剂量20-25mL/（kg.h）36整顿课件pptDVT的预防提议每天接受药物预防VTE提议联合药物和机械装置预防VTE有药物禁忌时不用药物预防，待危险性下降则开始进行药物预防37整顿课件ppt应激性溃疡存在出血风险首选PPI无出血风险则不提议使用PPI或H2RA38整顿课件ppt营养如能够耐受第一种48小时提议口服或肠内营养，不提议完全禁食或仅静脉输注葡萄糖第一周内低热卡喂养（500kcal/d），根据耐受性来逐渐加量第一周内提