带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗医学课件

带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗.概述带状疱疹（herpeszosterorshingles,HZ)是水痘—带状疱疹病毒侵入机体或潜伏在机体脊神经后根感觉神经节或颅神经节内的水痘疱疹病毒再激活，引起神经损害的一系列临床综合症。疱疹消退后，病毒所侵犯的神经其支配区域长久遗留自发性疼痛、痛觉异常、痛觉敏感或感觉变化称为带状疱疹后遗神经痛（postherpeticneuralgia,PHN)。水痘疱疹病毒(vericella-zostervirus，VZV)能够引起两种不同的疾病综合征水痘:易感小朋友带状疱疹:成年人,尤其是老年人小朋友或年轻人发病率约为1/100065岁以上则为4—12/1000带状疱疹的分型及临床体现Dworkin和Portenoy于1994年提出带状疱疹按病程可分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期（一月以内）亚急性期（一到三个月）慢性期。（三个月以上）按临床体现可分为经典与非经典（隐形）带状疱疹目前其HZ与PHN的界定仍有争议，有研究报道剧烈疼痛72小时未能得到缓解即可发生中枢性病理性疼痛。所以我们觉得因人而异，与疼痛程度和连续时间有关，我们根据VAS评分与就诊时出疹时间综合判断。带状疱疹是全身性疾病，可发生于全身各个部位，病变多在一侧一般不超出中线，其发病机理仍不十分清楚。带状疱疹发病的最常见原因老年人；免疫功能低下有些恶性疾病恶性疾病的化疗和放疗

HIV感染器官移植后某些疾病应用激素治疗疱疹和疼痛 ——带状疱疹的两个经典临床特点疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同步出现；极少数为非经典性疱疹，只有疼痛，无疱疹出现。疼痛的性质一般为烧灼样牵扯疼、针刺样、刀割样、电击样疼痛伴或不伴有紧束感。90％病人体既有痛觉异常感觉过敏(hyperthesia）感觉迟钝(hypothesia)触物感痛(dysthesia)异常疼痛(allodynia)。带状疱疹的诊疗主要根据其经典的临床体现来诊疗即特有体征-----疱疹和疼痛。隐性带状疱疹诊疗有一定困难，需要仔细问询病史和全方面临床检验与其他疾病相鉴别防止误诊和漏诊。带状疱疹后神经痛的临床诊疗原则：有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛疱疹消失后仍遗留疼痛连续的灼痛，绞痛或酸胀痛间断性锐痛多种感觉异常，涉及异样感觉痛觉异常在最疼痛的区域体既有感觉缺失疼痛消失后,再出现疼痛

带状疱疹的治疗原则增进疱疹愈合缩短病程早期治疗阻断疼痛预防并发症尤其是预防PHN的发生一.一般治疗二.带状疱疹的特色治疗皮道式硬膜外侧间隙置管连续治疗（重症带状疱疹）重症急性带状疱疹治疗前重症急性带状疱疹治疗后阻滞措施：根据疱疹疼痛部位及范围拟定脊髓段所支配的神经，并选择相应椎体间隙中线疱疹侧旁开0.5—0.9CM进行穿刺，切小关节内侧缘到达硬膜外侧间隙，予以1%利多卡因3ML观察10MIN，患者未出现全脊麻而且疱疹疼痛区域疼痛缓解或出现麻醉平面证明所阻滞脊髓段神经无误放置硬膜外导管3—5cm，并采用外皮道固定。外皮道固定的两大优点：一.有效预防降低椎管内感染的机率二.有效预防脱管的机率硬膜外药物选择A.抗病毒药物----聚肌胞注射液，其具有广谱抗病毒且毒副干扰素克制病毒复制，并能增进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。作用小给药途径广等优点，它是由多分子核苷酸组合而成，辅料为卡那霉素，在体内能诱生干扰素克制病毒复制，并能增进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。使用方法：硬膜外每日2mg首次加量。B.神经营养药维生素B10.1、B120.5mg。神经妥乐平3.6u，每日一次.C.阿片类镇痛药盐酸吗啡3-5mg或枸橼酸芬太尼0.3-0.5mgPCA镇痛。D.非甾体激素药复发倍他米松1ml或醋酸曲安奈德25mg硬膜外给药一周一次.三.注重基础病的治疗HZ是由病毒感染所致，与患者免疫功能亲密有关，所以大多患者都存在诱发原因如上感、过分疲劳、肿瘤等等，还有部分病人因长久用药所致如长久应用皮质激素、免疫克制剂等。急性期带状疱疹推荐治疗方案神经阻滞治疗+抗病毒治疗+神经营养治疗带状疱疹后遗神经疼的治疗发生PHN的危险原因高龄急性带状疱疹期间剧烈疼痛严重疱疹和皮肤损伤疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛PHN病人的疼痛有两个明显不同的体现类型在疼痛区域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重，属于“刺激性伤害感受器”（irritablenociceptor）型神经病理性疼痛病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤 痕范围，并有明显的感觉缺失,属于“传入神经阻滞”（deafferentation）型神经病理性疼痛PHN是一种复杂的疾病状态，治疗很困难应以生物、心理、社会学模式个体化治疗即综合治疗，涉及心理学和行为学治疗,目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗措施，许多措施用于PHN的治疗，但病人对多种措施的反应差别很大，效果不一。临床上证明阿片类、三环抗抑郁药物、抗惊厥药物加巴喷叮可减轻疼痛的程度和缩短病期抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对灼痛有效抗惊厥药物 加巴喷叮对刺痛或针刺样疼痛有效吩噻嗪类药物羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛（dysesthesia）有效中医中药的治疗老式中医学把带状疱疹分为三种类型，即热盛型、湿盛型、气滞血瘀型。根据临床予以清肝利胆活血化瘀汤药治疗。除此之外针灸理疗如经皮神经电刺激（TENS）、超激光（SL）照射、电火花水针等等，具有一定效果。带状疱疹后遗神经疼的其他治疗及毁损治疗一般治疗：1.辣椒素：用于皮肤和皮下组织损伤所致的表浅性疼痛，0.0075%辣椒素乳胶，4次/d。2.神经阻滞治疗：三叉神经阻滞，耳大神经，枕大、枕小神经、舌咽神经、星状神经节、肋间神经、阴部神经、骶管、坐骨神经阻滞等。二.神经毁损治疗：药物选择：无水乙醇，亚甲蓝，酚甘油和阿霉素等，我们主要应用的是前两种药物。神经毁损治疗是治疗PHN的有效措施之一。例如皮内，皮下、神经根、半月节、腋神经、阴部神经等，但个别患者疗效尚值得探讨。PHN的推荐治疗方案神经毁损治疗+加巴喷丁治疗+神经营养治疗病例1亚甲蓝毁损注射后出现诱发高血压一例，注射后12小时出现意识丧失呼吸心跳骤停一例后经急救脱离危险，查脑MRI确诊为急性脑梗塞后赴京治疗。治疗后的严密监护观察至关主要。病例2无水乙醇毁损注射后出现晕厥一例（其原因分析可能是注射后疼痛和血管扩张所致）后疼痛有所缓解但未完全处理问题。值得探讨的问题抗癫痫、抗惊厥药物对PHN治疗有效的机理。其用量副作用及疗效值得探讨。如药物对肝肾功能的影响，最佳治疗剂量的选择问题，对患者精神方面的影响问题。能否应用阿片类药物的问题，及阿片类药物用量的问题。安全有效规范的治疗措施的探讨。带状疱疹后遗神经疼的预防美国