管理追踪检查方法培训

系统追踪检验在管理中的应用追踪措施学追踪方法学：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。

关注实施过程发觉实施过程中的问题--追踪实际制度流程规范--追踪培训考核一种病房问题，一定会继续追下去决定是个案问题还是系统问题注意体现连续改善工作过程中发觉问题，改善制度、流程、常规管理过程留下痕迹统计改善过程，不要回忆性补资料连续改善一层含义：每一次督查--发觉问题--完善（制度、流程）--培训--连续改善另一层：连续改善有成效质量改善计划形成的科学性质量改善活动过程的有效性改善效果的稳定性问题得到处理有数据和事实证明明显有效连续6个月以上的稳定效果经过PDCA完毕全方面质量管理活动搜集和分析质量数据分析和拟定质量问题控制和改善质量提升改善能力和水平P：写你所做（计划）D：做你所写（实施）C：检验你做过的（检验）A：纠正你做错的（改善）PDCA个人追踪：通过追踪单个病人的诊疗过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理。如：心梗病人救治追踪检查法系统追踪：

对医院某项管理工作进行追踪，并进行系统评价。如：抗菌药物管理1

随机性访问对象、察看环节、追踪切入点都存在不确定性。2灵活性检查方法灵活多样，没有固定的模式及条框的限制。3

多样性根据掌握的信息灵活选择检查方式追踪检验法特点准备要与实际工作相结合，落实到日常工作中。常用的追踪切入点从医疗纠纷的情况切入投诉也是一种要点（注重投诉管理从投诉中发觉好多问题）如从医院近年医疗纠纷赔付排名及集中科室。其他检验发觉的问题切入口……病房医务科感控科质控科了解抗菌药物使用合理性、分级管理的执行，特殊抗菌药物的会诊流程，病情评估及病程统计，疑难病例讨论，院感报告。查看分级管理权限，抗菌药物日常检验情况及反馈、系统问题的分析及连续改善的措施，重症病人管理等。院感报告流程、耐药菌的分析及用药指导。医疗质量与安全委员会对医疗事件讨论分析、处理整改意见和效果追踪。日常统计学评价医院运营基本监测指标：资源配置、工作量、治疗质量、工作效率、患者承担住院患者医疗质量与安全监测指标要点疾病、要点手术、非计划重返、再入院率、死亡率、并发症等单病种质量指标心梗、急性心衰、小区取得性肺炎等8个病种重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标非预期重返、导管有关感染等质量安全指标合理用药监测指标，了解医院合理用药基本情况医院感染控制质量监测指标呼吸机有关肺炎、导管有关血流感染等医院感染控制指标1、注重过程质量PDCA连续改善举措（会诊）PDCA连续改善举措（会诊）执行缺陷原因分析环境患者人员措施无设备基础设计不佳检验设备特需科室布局遗忘其他治疗多行动不便延迟会诊经济差拒绝执行会诊流程欠合理制度不清网络申请实时关注差无人陪同沟通不畅缺乏培训未监测指标未完善检验会诊量大申请前准备不充分

未执行查房资质不够会诊制度连续改善举措1.请会诊前经治医师需完善有关化验检验及指标监测，并请上级医师查房明确会诊科室及会诊目的，提升会诊完毕率与时效性；2.会诊时需主管或值班医师陪同；会诊结束后主管或值班医师立即在病程统计中记载会诊意见的执行情况；3.因患方拒绝执行会诊意见的要由患者（患者授权委托人）来规范签订“拒绝检验、治疗知情告知书”；会诊制度连续改善举措4.会诊中有补充诊疗的要及时书写到入、出院统计和首页的诊疗项中；5.同步多科参加的全院会诊，在病程统计中书写形式为“疑难病例讨论统计”模版。不必分别书写会诊统计，但需在《疑难病例讨论统计本》中记载各参会人员会诊意见，统计人书写完毕需参会人员审签；6.会诊医师资质最基本要求涉及主治医师以上级别。如紧急或特殊情况必要时请上级医师协同会诊；会诊制度连续改善举措7.会诊统计中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、剂量、使用方法；用药的时限及注意事项，防止跨科室不了解药物机理引起医疗隐患。8.因急救处置或手术台上需要会诊时，可在急救或手术结束后6小时内据实补记会诊统计。9.会诊中患方在场时尤其注意语言体现，存在诊疗缺陷的回办公室后查缺补漏，商议意见一致后再向患方交代，防止医疗争议。10.眼科、耳鼻喉科会诊因检验设备特殊性，若患者超出二十四小时到会诊科室，申请会诊科室取消重新开立请会诊医嘱。会诊制度连续改善成果科间会诊质量提升，会诊缺陷比率下降。①质控节点设置：时限、资质、审签、补充诊疗、会诊意见中治疗方案②提出连续改善举措10项2023年2023年2023年分析成果开展培训1.不同层级医师：因材施教，有针对性培训2.缺陷科室、个人：连续改善有关内容培训3.纠纷案例研讨：对比论证，结合医疗纠纷通报案件4.全院协作：多部门协调，跨越职能壁垒5.拍摄成小视频，便于临床随时熟知流程门诊（出入院办理处到诊疗的各个环节等）医技部门（输血科、检验科、病理科、药剂等）急诊（追踪一例病人到病房）要点科室检验途径门诊1、出入院服务（各个环节）2、就诊患者唯一标识管理3、核对制度★医技部门输血科主查4个关键内容；检验科危急值管理；放射科患者身份辨认防护、安全目的1、危急值管理2、临床“危急值”报告制度★3、输血标本采集流程★4、血液储存质控★5、临床输血质控★急诊主要查危急值管理、患者身份辨认、生命支持类设备管理、急救药物管理、患者的转运交接等1、关键流程的身份辨认与交接2、使用“腕带”作为辨认身份的标识手术室1、关键流程的身份辨认与交接2、术前准备3、手术部位辨认4、手术安全核查与风险评估★5、手卫生6、患者参加医疗安全检验统计表严格核对制度核对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名至少同步使用两种患者身份辨认方式禁止仅以房间或床号作为辨认的唯一根据核对制度★明确住院患者身份辨认方式：姓名＋住院号身份辨认措施：必须核对腕带明确实施双向核正确措施清醒患者，反问式问询患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息无法沟通患者，反问式问询陪同家眷并查看腕带信息患者身份辨认制度建立培训培训内容职业道德：团队文化、人文职业素养、职业规范（文化素养是根植于内心的涵养，无需提醒的自觉，以约束为前提的自由，为别人着想的善良）理论培训：专业能力、职业发展操作培训：基本技能、百针计划、专科技能、急救技能、操作反馈、临床能力评估其他培训：质量安全、医疗服务、指南进展制度修订有修订制度、职责、常规等有关文件的要求与程序（切合实际、可操作性强）涉及的制度、流程、常规、规范、预案制定齐全符合专科特色，定时修订（修订标识），体现与时俱进（参照指南、规范）符合制定/修订的流程（制定/修订→试行→修订→审核→培训→考核→实施）知晓修订后不同之处注意制定医院《有关制定制度与流程的规范与程序》建立文档管理原则文档格式要求（统一格式）资料目录（小文件夹第一页）Word文档“目录”四个字宋体二号加粗，目录内容宋体四号，行间距可根据目录条数作合适调整（以布局美观合理为准）页眉“XXX”标识正文标题：宋体小二号加粗内容：宋体小四或四号，1.5倍行距效果追踪—质量活动过程的有效性督查：如加强培训-看学习统计、看知晓及实际效果措施落实情况，如：加强制度培训频率下降了吗？质量连续改善制度流程更完善数据成果提醒质量连续提升注重实际：不看你