脓毒症和感染性休克指南

2023年拯救脓毒症运动（SSC）:国际脓毒症与感染性休克治疗指南脓毒症概念Sepsis1.0定义：1991年美国危重症医学会(SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)和美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)将脓毒症(sepsis)定义为感染引起的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)即“脓毒症１”；Sepsis2.0定义：在Sepsis1.0基础上+≥2条诊疗原则（涉及一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）；Sepsis3.0定义：2023年3月脓毒症的概念更新为“机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍”。Sepsis3.0诊疗原则Sepsis=感染+SOFA评分≥2Sepsis3.0诊疗流程脓毒症病因胰腺炎、组织缺血、创伤和手术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、血管炎、药物反应（涉及恶性综合征），和本身免疫性疾病和肿瘤的过程，如淋巴瘤、噬血细胞综合征。指南推荐早期复苏脓毒症筛查与质量提升诊疗抗微生物治疗感染源的控制液体治疗血管活性药物的使用糖皮质激素血制品免疫球蛋白血液净化L.抗凝治疗M.机械通气N.镇定与镇痛O.血糖控制P.肾脏替代治疗Q.碳酸氢钠的使用R.静脉血栓预防S.应激性溃疡的预防T.营养U.制定治疗目的推荐级别2023拯救脓毒症运动指南中除了根据推荐评估、发展和评估(RecommendationsAssessment，Development，andEvaluation，GRADE)系统对每个治疗方案提出“强推荐(recommend)”、“弱推荐(suggest)”外，还增长了一种推荐等级，即“最佳实践申明”(Bestpracticestatements，BPS)。强推荐指的是推荐的处理方案带来的获益明显高于其可能存在的不良影响，而弱推荐指的是推荐方案带来的获益很可能会超出其可能存在的不良影响。推荐意见按照证据质量提成高、中、低及极低4个层面。BPS为强推荐，这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并一般有利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文件支持，不可用GRADE系统来进行分级，但依然是按照严格的原则产生的。A初始复苏1.脓毒症和感染性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，提议在起始3h内输注至少30ml/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。3.在完毕初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导后续的液体使用（BPS）。注：评估应涉及全方面的体格检验、生理指标的评价(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他)及可取得的有创或无创监测参数。4.假如临床检验无法明确休克类型的患者，推荐采用血流动力学监测（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。5.提议尽量使用动态指标而非静态指标来预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于需要使用血管活性药物的感染性休克患者，推荐初始的目的平均动脉压为65ｍｍＨg（1mmHg＝0.133kPa）（强推荐，中档证据质量）。7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者提议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。解读1.与2023指南比较，新指南中初始液体复苏的主要变化有：因为“脓毒症=感染所致的危及生命的脏器功能障碍”定义的变化，所以指南第一条申明，脓毒症与感染性休克是紧急情况，治疗与复苏应立即开启。2.其次，2023SSC指南延续了3h内30ml／kg的晶体液复苏策略，但没有按照早期目的治疗(EGDT)设定达标目的，而是提议以平均动脉压(MAP)达至65mmHg和血乳酸正常化作为初始复苏的目的，摒除了尿量、中心静脉压(CVP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO)等指标。这并不表达2023SSC指南否定了EGDT的理念，指南依然强调需要早期液体复苏，但是不一定放置中心动脉导管监测CVP和ScvO等指标，同步这些静态指标也并不能精确反应患者的容量状态或容量反应性，作为复苏的目的存在缺陷。所以，在此基础上，2023SSC指南进一步要求在完毕初始液体复苏后，假如血流动力学依然不稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根据近年的研究成果推荐使用动态指标（用被动抬腿试验诱导的心搏量变化或经过机械通气时脉压或每博量变异度）预测液体反应性拟定是否继续补液。乳酸作为评估反应组织灌注的主要临床指标，被推荐经过监测来指导治疗，并使之降至正常，复苏的最终目的是恢复组织灌注。B.脓毒症筛查与质量提升1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设置质量提升方案，涉及在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。解读因为脓毒症和感染性休克后果严重，而早期辨认及规范化治疗能够明显改善预后。C诊疗1.在不明显延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者提议使用抗菌药之前常规进行合理的微生物培养(涉及血培养)(BPS)。注：合理的常规微生物培养应至少涉及两种类型的血培养(需氧和厌氧)。解读2023SSC指南推荐在不明显延迟抗菌药使用的前提下，在抗菌药使用前对全部可疑的感染灶均要留取标本进行病原学培养，而不但仅是血培养，从而进一步提升获取致病菌的机率。D抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后1h内尽快开启静脉抗生素使用（强推荐，中档证据质量）。2.对于脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖全部可能的病原体（涉及细菌以及潜在的真菌或者病毒）（强推荐，中档证据质量）。3.一旦确认微生物，同步药敏成果已经明确，和/或临床症状体征充分改善，提议将经验性抗生素治疗降阶梯为窄谱，针对性用药（BPS）。4.对于无感染源的严重的炎症反应状态（例如严重胰腺炎，烧伤），推荐不进行连续全身使用抗生素进行预防感染（BPS）。5.脓毒症或者感染性休克患者抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特征进行最优化（BPS）。6.感染性休克的早期治疗提议经验性联合使用至少两种不同种类抗生素以针对最可能的病原体（弱推荐，低证据质量）。

D抗微生物治疗7.对于大多数的其他严重感染，涉及菌血症不合并休克的脓毒症，提议不常规应用联合治疗（弱推荐，低证据质量）。8.对于中性粒细胞降低的脓毒症/菌血症，不推荐常规联合治疗（强推荐，中档证据质量）。9.对于初始开启了联合治疗的感染性休克，提议在临床症状好转/感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条适合于目的性（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均合用（BPS）。10.提议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染有关脓毒症以及感染性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。11.我们提议对于如下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌有关菌血症，某些真菌以及病毒感染，或者涉及中性粒细胞降低症在内的免疫缺陷病（弱推荐，低证据质量）。D抗微生物治疗12.对于已经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染，泌尿系感染和非复杂性肾盂肾炎的患者，可合适缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。13.对于脓毒症以及感染性休克患者，提议每日评估抗生素是否有降级可能（BPS）。14.提议测量降钙素原（PCT）的水平，能够用于缩短脓毒症患者使用抗生素的时间（弱推荐，低证据质量）。15.对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，提议PCT的水平能够用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。解读抗菌药物治疗是脓毒症治疗的关键，并直接影响患者的预后。指南依然推荐在诊疗脓毒症后1h内利用尽量覆盖病原学的抗菌药物。与2023版指南相比，新指南抗微生物治疗意见中最大的变化就在于对脓毒症与感染性休克的经验性治疗有着截然不同的提议。对于感染性休克，提议针对最可能的病原体采用经验性“联合治疗”，也就是“双覆盖策略”，特指针对假定的病原体至少联合2种均敏感的具有不同抗菌机制的药物，这与为了增长抗菌谱而使用的多药策略截然不同，新版指南在经过尽量多的措施来降低不合理抗菌药物的使用，涉及主动评估降阶梯治疗的可能，反对无感染证据的严重疾病状态下利用抗菌药物，经过监测PCT水平指导停用抗菌药物等。值得注意：PCT不可作为使用抗菌药的根据，但能够根据低水平PCT停用抗菌药。另外，针对抗菌药疗程，2023SSC指南做了更为详细的要求，对于感染源已经控制并出现临床症状迅速改善的患者，提议缩短抗菌药物疗程。E感染源的控制1.尽早诊疗或排除脓毒症或感染性休克，尽早拟定感染部位，在开始抗感染治疗后尽早处理感染病灶（BPS)。2.当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早取出血管内装置（BPS）。

1.只要患者血液动力学不断改善，连续进行液体输注时，推荐容量负荷试验并迅速输液（BPS）。2.对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随即的补液中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中档证据质量）。3.对于脓毒症或者感染性休克患者，我们提议能够使用平衡晶体液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。4.当需要大量的晶体液时，提议在早期复苏及随即的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5.对于脓毒症或者感染性休克患者，不提议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。6.在脓毒症或感染性休克复苏时，提议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。F液体治疗解读2023年指南中提议对脓毒症诱发的组织低灌注与低血容量的患者进行液体冲击，达成至少30ml／kg的补液量。部分患者可能需要更快与更多的补液。2023年指南的提议是当血流动力学指标在逐渐好转时，假如需要继续补液提议实施液体冲击试验。表述上明显不同，而且液体冲击试验应该与第一部分的“初始复苏”共同考量，即不论是初始复苏还是复苏之后的输液，都要利用液体冲击技术评价输液的效果与安全性。若液体反应性和液体冲击试验都是阴性，则应该停止补液，防止出现严重的液体过负荷。对于液体选择，与之前的指南无明显差别，依然首选晶体液，反对使用羟乙基淀粉，在大量使用晶体时能够考虑联合利用白蛋白。晶体液中，新指南未就推荐平衡盐还是生理盐水提出进一步的意见。G血管活性药物的使用1.推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中档证据质量）。2.为达成目的MAP，提议使用去甲肾上腺素联合血管加压素（最大剂量0.03U/min弱推荐，中档证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量），或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中档证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量。3.在特定患者（如低风险迅速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓患者）推荐使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（弱推荐，低证据质量）。4.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。5.在经过充分的液体负复苏及使用血管活性药物之后，依然存在连续的低灌注，提议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。6.假如条件允许，提议需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。解读去甲肾上腺素比多巴胺有更多生存益处，愈加好的血液动力学特征和更少的不良事件发生率，去甲肾上腺素是治疗感染性休克的一线升压药。H糖皮质激素1.假如充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，不提议使用静脉氢化可的松。假如血流动力学目的不能达成，可每日静脉使用氢化可的松200mg(弱推荐，低质量证据)。解读2023SSC指南对于激素使用只有一条弱推荐，与之前的指南推荐无明显差别，但舍弃了激素需要连续给药的提议。I血制品1.我们推荐当血色素降至<7g/dl时，进行RBC的输注。但要除外心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血等特殊情况（强推荐，高证据质量）。2.对于脓毒症有关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中档证据质量）。3.对于没有出血或计划性侵入性操作时，不提议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。4.对于血小板计数<10×109/L且无明显出血征象，或者<20×109/L同步存在出血高风险时，提议预防性输注血小板。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达成≥50×109/L（弱推荐，极低证据质量）。解读新版指南在输注血制品方面较前无明显更改，输注红细胞的阈值依然是70g／L，而且目前的证据质量较迈进一步提升。值得注意的是这个阈值需要根据详细患者的情况进行界定。氧输送取于心输出量、血氧饱和度以及血红蛋白浓度。例如当某些老年患者发生感染性休克组织缺氧，合并心功能不全和COPD等基础病时，输注红细胞的阈值就不是70g／L，而可能需要把红细胞提升至100g／L甚至更高来增长氧输送，纠正组织缺氧。J免疫球蛋白1.在脓毒症或者感染性休克患者中，我们不提议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。K血液净化1.对于血液净化技术，我们无有关推荐。L抗凝治疗1.对于脓毒症以及感染性休克患者，我们不提议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中档证据质量）。2.有关脓毒症或者感染性休克患者，使用血栓调整蛋白或者肝素，我们无有关推荐。M机械通气1.脓毒症造成的ARDS患者推荐潮气量6ml/kg(估计体重)，而非12ml/kg的潮气量进行机械通气（强推荐，高证据质量）。2.推荐脓毒症诱导的严重ARDS患者的平台压上限为30cmH2O（强推荐，中档证据质量）。3.脓毒症造成的严重ARDS患者提议使用高PEEP（弱推荐，中档证据质量）。4.脓毒症造成的严重ARDS患者提议使用肺复张手法（弱推荐，中档证据质量）。5.脓毒症造成的严重ARDS患者且Pao2/Fio2<150mmHg时，推荐使用俯卧位通气（强推荐，中档证据质量）。6.脓毒症造成的ARDS患者推荐不使用高频振荡通气（强推荐，中档证据质量）。7.对于脓毒症有关ARDS的无创通气我们无有关推荐。8.对脓毒症造成的严重ARDS患者且Pao2/Fio2<150mmHg时，提议使用神经肌肉阻滞剂不不小于等于48h（弱推荐，中档证据质量）。M机械通气9.脓毒症造成的ARDS若无组织低灌注证据，推荐采用限制性液体治疗策略（强推荐，中档证据质量）。10.脓毒症造成的ARDS患者若无支气管痉挛，推荐不使用β-2受体激动剂（强推荐，中档证据质量）。11.脓毒症造成的ARDS患者推荐不常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。12.脓毒症造成的非ARDS的呼吸衰竭患者，提议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。13.机械通气的脓毒症患者提议床头抬高30-45度以降低反流误吸，预防呼吸机有关性肺炎（VAP）的发生（强推荐，低证据质量）。14.对于准备撤机的机械通气脓毒症患者推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。15.对于可耐受脱机的机械通气脓毒症呼吸衰竭患者推荐使用规范的脱机方案进行脱机（强推荐，中档证据质量）。解读新版指南对脓毒症造成的ARDS患者机械通气的推荐意见依然主张保护性通气策略，减轻呼吸机有关性肺损伤。对于非ARDS的呼吸衰竭患者，一样提议使用小潮气量通气。N镇定与镇痛1.对于机械通气的脓毒症患者，推荐尽量最小化的连续性或者间断性镇定，滴定式调整达成特定的镇定目的(BPS)。O血糖控制1.推荐对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖>180mg/dL（10mmol/L）时则启用胰岛素治疗。目的是血糖上限≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（强推荐，高证据质量）。2.推荐每1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量达成稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。3.因为床旁毛细血管血糖值测量措施可能无法精确地估计动脉血或者血浆的血糖水平，所以需要谨慎的解读（BPS）。4.假如患者有动脉置管，提议使用动脉血而不是毛细血管血血进行血糖监测（弱推荐，低证据质量）。P肾脏替代治疗1.对于脓毒症伴有急性肾损伤的患者，提议连续性或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中档证据质量）。2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，提议采用连续治疗方案（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。3.在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，提议不使用肾脏替代治疗（弱推荐，低证据质量）。Q碳酸氢钠的使用1.对于低灌注造成的乳酸酸中毒，PH≥7.15，我们不提议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者降低血管活性药物的剂量（弱推荐，中档证据质量）。R静脉血栓预防1.对于没有禁忌症的患者，我们推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞（VTE）预防（强推荐，中档证据质量）。2.假如没有低分子肝素的禁忌症，我们推荐低分子肝素而不是一般肝素用于VTE的预防（强推荐，中档证据质量）。3.提议联合使用药物以及物理措施预防VTE（弱推荐，低证据质量）。4.当药物预防存在禁忌症时，提议进行物理性措施预防VTE（弱推荐，低证据质量）。S应激性溃疡预防1.提议对有消化道出血危险原因的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，低证据质量）。2.提议使用质子泵克制剂或H2受体阻断剂进行应激性溃疡预防（弱推荐，低证据质量）。3.没有消化道出血危险原因的患者提议不进行应激性溃疡的预防（BPS）。T营养1.对于耐受肠内营