第十六章原发性肝癌内科学第8版

原发性肝癌

1、掌握临床体现、早期发觉肝癌的措施及诊疗原则2、熟悉鉴别诊疗及治疗原则3、了解病因及病理目的要求概述

原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤

病理类型：

肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）（占90%）

肝内胆管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）

HCC-ICC混合型【概述】原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤第三位的肿瘤致死病因【概述】病因和发病机制病因和发病机制

病毒性肝炎黄曲霉素肝纤维化其他肝癌的高危原因一、病毒性肝炎HBV感染是我国肝癌病人的主要病因

HBV的DNA序列和宿主细胞的基因序列同步遭到破坏或发生重新整合→癌基因激活抑癌基因失活→细胞癌变病因和发病机制

二、黄曲霉毒素流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高动物试验证明：黄曲霉毒素B1是动物肝癌的强致癌剂病因和发病机制

三、肝硬化

病毒性肝炎

酒精性肝病非酒精性脂肪肝

注：血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关

肝硬化

肝癌病因和发病机制

四、其他肝癌的高危原因

1、亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂2、华支睾吸虫感染→胆管上皮增生→原发性胆管细胞癌3、长久饮用污染水4、香烟中多环芳烃、尼古丁和亚硝胺病因和发病机制

病理病理一、分型（一）按形态分型

1、块状型：最多见(70%)，癌块直径>5cm>10cm称巨块型

2、结节型：大小和数目不等的癌结节，<5cm常伴肝硬化

单个癌结节<3cm或相邻两个癌结节之和<3cm称为小肝癌

3、弥漫型：少见，米粒至黄豆大小，弥漫分布常因肝衰竭而死亡病理巨块型病理结节型弥漫型发病率癌肿临床意义块状型最多5-10cm，单/多种肝破裂结节型较多＜5cm，多发肝硬化弥漫性少小，弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节＜3cm或预后好相邻两个癌结节直径之和＜3cm病理一、分型（二）

按组织学分型HCC（占90%）最多见ICCHCC-ICC至少见病理二、转移途径（一）肝内转移肝内血行转移最早、最常见

侵犯门静脉及分支形成癌栓→脱落→肝内广泛转移（二）肝外转移

(1)血行转移：肺转移最多见，其次脑、肾上腺、肾等(2)淋巴转移：以肝门淋巴结最为多见（3）种植转移：少见病理临床体现临床体现起病隐匿，早期缺乏经典症状症状明显者，大多进入中晚期

肝区疼痛、乏力、食欲缺乏及消瘦是最有特征的临床症状一、肝区疼痛：最常见多呈连续性胀痛或钝痛如癌结节破裂→剧痛，产生急腹症机理：肿瘤生长→肝包膜受牵拉二、肝肿大：呈进行性肿大，质地坚硬表面凹凸不平，有大小结节或巨块边沿钝而不整齐，有压痛临床体现三、黄疸：晚期出现癌块压迫或阻塞胆道等→阻塞性黄疸（多）肝细胞大量损害→肝细胞性黄疸四、肝硬化征象：肝癌伴肝硬化：肝功能减退门静脉高压症的多种体现临床体现五、全身性体现：进行性消瘦、发烧、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等六、伴癌综合症自发性低血糖症、红细胞增多症等。机理：癌本身的代谢异常→影响机体内分泌或代谢异常临床体现并发症并发症

肝性脑病：终末期最严重的并发症，预后不良上消化道出血

：约占肝癌死亡原因的15％肝癌结节破裂出血：约10％肝癌患者癌结节破裂出血继发感染：如肺炎、SBP、肠道感染等辅助检验试验室和其他检验一、肿瘤标志物的检测1、甲胎蛋白(AFP)肝细胞癌特异性最强的标识物阳性率为70％-90％普查中阳性发觉可早于症状出现8-11个月广泛用于肝癌的普查、诊疗、判断治疗效果、预测复发试验室和其他检验AFP检验诊疗肝细胞癌的原则(要点）1、AFP>400ng/ml，连续4周2、AFP由低浓度逐渐升高不降3、AFP>200ng/ml，连续8周排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等AFP由低浓度逐渐升高>2月，ALT正常（警惕亚临床肝癌）试验室和其他检验二、影像学诊疗1、超声显像：无创、低廉、敏捷肝癌筛查的首选措施，可检出肝内直径>1cm的占位检出门静脉、下腔静脉癌栓了解病灶血供状态引导肝穿刺活检试验室和其他检验二、影像学诊疗2、CT：1cm左右肝癌检出率>80％呈“快进快出”试验室和其他检验二、影像学诊疗2、CT：试验室和其他检验二、影像学诊疗3、数字减影肝动脉造影（DSA）直径1-2cm的小肝癌，正确率>90%4、PET-CT试验室和其他检验三、肝穿刺活检在超声或CT引导下细针穿刺组织学检验是确诊肝癌最可靠的措施。诊疗及鉴别诊疗肝癌诊疗原则

1、具有两种经典影像学（US、增强CT、MRI或选择性动脉造影）体现，病灶>2cm2、一项经典影像学体现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml3、肝脏活检阳性满足上列三项中的任一项，即可诊疗肝癌诊断高危人群：多种原因所致慢性肝炎肝硬化>35岁的HBV或HCV感染者检测AFP+超声（1次/6-12月)，有利于早期诊疗鉴别诊疗1、继发性肝癌：AFP阴性，关键病理检验、肝外原发癌的证据2、肝硬化结节：增强CT、MRI检验，无强化3、活动性病毒性肝炎：AFP和ALT动态曲线平行或同步↑、或ALT连续↑至正常的数倍→活动性肝病AFP和ALT曲线分离，AFP↑而ALT正常或由高到低→原发性肝癌鉴别诊疗4、肝脓肿：明显炎症的临床体现，诊疗性穿刺或药物试验性治疗5、肝包虫病：牧区生活或接触病犬6、其他肝脏肿瘤或病变：肝血管瘤、肝腺瘤等，AFP、US、增强CT/MRI治疗治疗肝癌对放疗和化疗不敏感肝癌的治疗性切除术是目前治疗肝癌最有效的措施之一一、手术治疗Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应症二、局部治疗：1、射频消融术（RF）肝癌微创治疗最具代表性的消融方式，合用于≤3cm肿瘤2、微波消融3、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）3、肝动脉栓塞（TAE）目前非手术治疗晚期肝癌的常用措施治疗三、肝移植四、药物治疗索拉菲尼五、病人教育治疗预后