第二季度医院护理不良事件分析

2023年第二季度

护理不良事件汇总2023.07在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不希望发生的事件。或在任何可能影响患者诊疗成果、增长患者痛苦和承担并可能引起医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运营和医护人员安全的原因和事件。

何为护理不良事件临床护理不良事件常见分类（10类）用药事件、压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管、标本类、输液/输血类、意外事件、手术事件类、沟通类、其他1、用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医嘱漏执行、在缺乏医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药物保存不当或丢失，其他。2、压疮：院内取得压力性损伤。3、跌倒/坠床：院内跌倒/坠床。4、非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、多种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他。5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打坏、标本撒漏、试验室检验项目漏检、标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。

6、输液/输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他。7、意外事件：烧（烫）伤、约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)、自残、自杀、走失、咬破体温表、误吸/窒息；职业暴露（针刺伤、锐器伤），其他。8、手术事件类：体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械清点错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他。9、沟通类：护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他。10、其他：无菌物品/器械未达成无菌原则，医疗器械/仪器故障，输液泵/微量泵操作不当，护理文件丟失，其他。

护理不良事件分级及上报流程

1、死亡2、极重度3、重度

事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采用措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的急救、会诊等，30分钟内报告护理部及行政总值班。当事科室应在二十四小时内填写《护理不良事件上报表》，以书面/信息系统等形式上报护理部。4、中度5、轻度6、无伤害当事人应立即报告病区护士长、医生，采用相应措施，将损害降低到最低程度。当事科室一周内填写《护理不良事件上报表》，以书面/OA/信息系统等形式上报护理部。2023年第二季度共上报不良事件43例起源于全院15个临床科室与去年同期相比增长2例增长了大约4.9%

各科室不良事件例数各科室发生不良事件例数（合计43例）不良事件分类不良事件分类不良事件级别及例数不良事件级别及例数

护士级别及例数

护士级别及例数

与去年同期对比

不良事件前三位：非计划性拔管跌倒/坠床意外事件一、非计划性拔管多数是留置导尿管及胃管，发生事件后立即报告医生，根据病情需要予以重新置管或直接拔管。亲密观察病情变化并抚慰患者及家眷，减轻紧张恐惊心理。经典案例科室予以原因分析1.胃管置入造成患者不适2.固定措施不当，造成患者轻易拔管3.护理人员对患者及家眷宣传教育不到位，致使家眷及患者对疾病知识缺乏4.护理人员预见性差，缺乏沟通5.护理团队之间沟通缺乏患者陶**，男，38岁诊疗：腹痛，肠梗阻？急性胃肠炎？医嘱予以胃肠减压，在留置管路期间，护士为其更换输液时发觉其胃管脱出，经问询系其不适感剧烈，自行拔管。当班护士立即告知值班医生、护士长并予以重新置管；对患者做好抚慰及健康教育，阐明留置胃管进行胃肠减压对其疾病的意义及主要性。原因分析及改善措施事件多发生在护理工作繁忙时间段或护理人员值班时间胃管及留置导尿管引起患者强烈不适感护理人员对患者病情评估不及时，不到位，不全方面，对可能发生的意外无预见性患者家眷对各导管认识不足，对护士予以的防脱管措施不注重，不配合原因分析及改善措施科室应对常见的管路进行培训，对常见的脱管原因做出分析，并培训低年资护理人员，培训后考核。合理配置护理人员，并科学安排工作。改善各管道材质，减轻患者不适加强巡视，正确评估，合理予以约束措施加强健康宣传教育，使患者及家眷提升管道对疾病治疗的主要性的认识二、跌倒/坠床发生跌倒/坠床多为年老体弱，行动不便，疾病引起的肢体活动能力下降，小儿多动等人群发生事件后护士及时采用措施，减轻伤害程度，抚慰患者及家眷，并重新评估患者病情，予以合适的防护措施。经典案例患者姚**，男，71岁，诊疗：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者坐床边咳嗽时突发眩晕而跌倒，立即告知值班医生并上报护士长。立即请眼科急会诊予以处理伤口，严密观察病情变化并床头设警示牌，及时联络家眷加强看护。加强巡视，及时为患者提供帮助。科室原因分析患者年龄较大，体质虚弱；高估自己的活动能力，拒绝家眷看护；不听护士劝阻，执意清除防护栏；健康宣传教育不到位，家眷未能引起注重；患者本身安全防护意识不够；护士工作量大，未能及时巡视。原因分析及改善措施对高危病人无评估，要做好对高危病人的评估工作，尤其是老年人、脑血管病变病人、有精神症状及小儿患者。对陪床的管理差，对陪床应尽的义务要求要明确。及时使用床档或约束用具。熟悉患者坠床及跌倒防范、报告及伤情认定制度，第一时间做好应急处理。原因分析及改善措施及时巡视患者，多与患者沟通，尽早发觉患者所需，并予以帮助教会患者使用床头铃呼喊值班人员提供必要的帮助鼓励同病室病友相互帮助加强健康宣传教育，鼓励家眷陪床并主动配合护士采用的防护措施压力性损伤患者杨*，男，37岁，诊疗：原发性肝恶性肿瘤伴骨、双肺转移患者及家眷依从性差，患者系肿瘤晚期，营养差，因癌痛引起逼迫体位，护士因人力不足评估不到位，巡视不及时，造成患者发生压力性损伤患者宋**，女，79岁，诊疗：右股骨颈骨折患者及家眷安全意识缺乏，不配合翻身，造成翻身不及时；护患沟通不到位，患者营养差且因疼痛造成不愿更换体位；科室监管不到位压力性损伤入院时及时评估患者病情、营养摄入、皮肤情况根据评估确为难免压疮者及时上报根据评估制定有效的防护措施并予以实施加强健康宣传教育，引起患者及家眷的注重病程中动态评估，亲密观察局部皮肤及全身营养情况如因疼痛等原因引起的逼迫体位，可报告医生，在不影响病情的情况下使用镇痛剂根据患者详细情况改善营养摄入对于不良事件发生的根本问题分析多问几种为何问题：发生了什么事？原因：事情为何会这么发生？措施：怎样可预防再次发生