深静脉血栓防控体系建设内外科卧床及术中

物理治疗技术在深静脉血栓预防中的应用深静脉血栓(DVT)是围手术期和因内科疾病制动患者的主要并发症，严重影响手术的成果和内科疾病治疗预期。我国人工全髋关节置换（THA）术后DVT发生率20.6%~47.1%,内科的患病率4.96-14.9%，危重患者能够达成30-50%，其引起的肺栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命前言不少深静脉血栓在手术时形成所以术中防栓意义重大研究表白，接受硬膜外麻醉的病人术后深静脉血栓DVT发生率为9.5%，全身麻醉组DVT发生率为26.2%近年来采用125I（碘125放射物）标识血浆纤维蛋白原诊疗LEDVT的研究表白，血栓多在手术过程中已经形成，所以在术中即开始预防DVT的形成有明显临床意义死亡人数多：中国每年死于静脉血栓的患者人数90万，院内10%的死亡因为静脉血栓所致，构成了医疗安全隐患高发病率：一般患者4.9-14.9%、重症患者28-33%、脑卒中患者30-50%高致死率：5%VTE出现致命性的PE，PE占院内死亡的10%高误/漏诊率：61-73%患者无任何临床症状预防概念意识淡薄：国际上对于VTE预防情况越来越好，国内的情况还处于落后状态，主要原因是医护人员的VTE预防意识，2023年学组对中国北方52个ICU，564名医师，1117名护师进行调查统计，36.5%医师及22.2%护师了解中国VTE防治指南，25.2%医师及42.5%护师完全不了解VTE风险评估的概念中国血栓现状临床医生判断病人是否需要进入VTE流程根据病种与科室进行相应风险评估填写评估表，为患者提供VTE预防教育外科患者VTE评分内科患者VTE评分评估出血风险（外科中/高危组，低危组；内科高危组）综合评提成果，根据科室个性化方案，选择预防及治疗措施填写评估表及知情同意书动态评估，调整改疗方案院内VTE患者防治流程VTE高危评分（基于Caprini模型）高危评分病史实验室检查手术1分/项□年龄41-60（岁）

□小手术□肥胖（BMI≥25）□异常妊娠□妊娠期或产后（1月）□口服避孕药或激素替代治疗□卧床的内科患者□炎症性肠炎史□下肢水肿□静脉曲张□严重的肺部疾患，含肺炎(1月内)□肺功能异常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月内）□脓毒症（1月内）□大手术（1月内）□其他高危因素2分/项□年龄61-74（岁）

□关节镜手术□石膏固定（1月内）□大的开放手术,手术时间＞45min□患者需要卧床＞72小时□恶性肿瘤（既往或现患）□腹腔镜手术,手术时间＞45min□中心静脉通路3分/项□年龄≥75（岁）□因子VLeiden(FVL)突变

□深静脉血栓/肺栓塞史□凝血酶原G20210A突变□血栓家族史□狼疮抗凝物阳性□肝素引起的血小板减少症（HIT）□抗心磷脂抗体阳性□未列出的先天或后天血栓形成□血清同型半胱氨酸酶升高5分/项□卒中（1月内）

□择期下肢关节置换术

□急性脊髓损伤（1月内）□髋关节、盆骨或下肢多发性骨折（1月内）得分外科住院患者VTE风险评估表姓名： 性别： 年龄：床号： 住院号： 诊疗：入院时间： 评估时间： 医生：评估分级：□*（1.非常低危2.低危 3.中危4.高危）注：

普外科手术整形外科手术其他手术非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术；大多数胸部手术；脊柱手术（恶性肿瘤所致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术；全肺切除术；开颅手术；创伤性脑损伤；脊柱损伤；其他大创伤*普外科手术涉及胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术外科VTE风险评估表常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能导致严重后果的手术活动性出血腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白＜13g/dL，行复杂手术（联合手术，分离难度高或超过一个吻合术）开颅手术既往大出血史脊柱手术已知，未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术：败血症，胰瘘，定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭肝切除术：甘夜切除数量，伴随干外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板技术低游离皮瓣重建手术血小板减少症心脏手术使用阿司匹林术前三天使用氯吡格雷BMI＞25Kg/irf非择期手术：放5个以上支架老年患者肾功能不全除了CABG以外的手术，体外循环时间过长急性脑卒中未控制的高血压腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h-后12h合并使用抗凝，抗血小板或溶栓药物胸外科手术肺切除术或扩大切除术*具有任何一项，均可视为出血高风险或出血会造成严重后果的人群外科住院患者院内VTE预防的推荐意见VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险人群非常低危无需特殊预防低危机械性预防中危低分子肝素或机械性预防机械性预防高危低分子肝素+机械性预防机械性预防，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素+机械性预防，延长低分子肝素可至4周高危，低分子肝素紧急或无效者磺达肝葵钠、小剂量阿司匹林或机械性预防；或两者同时使用外科出血风险评估及VTE预防推荐血浆D-二聚体测定诊疗急性PE的敏捷度较高（≥99%）＞500µg/L（ELISA法）有主要参照价值<500µg/L可排除PED-二聚体测试，配合临床评估，能够迅速、安全的排除30-50%怀疑DVT/PE的病例D-二聚体可反应血栓大小的变化，含量再升高，预示血栓再发生多普勒超声检验螺旋CT静脉成像MRI静脉造影住院患者血栓风险评估常见辅助检验目录Contents深静脉血栓（DVT）基础知识●DVT的概念●DVT的危害第一章DVT的物理预防●物理预防方式DVT物理预防的应用第二章DVT物理预防研究进展●术中APE的现状●物理预防的时间和频次第三章●DVT的危险因素●物理预防的效果评价●物理预防的局限性

深静脉血栓(DVT)基础知识DVT的概念DVT的危害01DVT的危险原因PE肺栓塞PTE肺血栓栓塞脂肪栓塞DVT深静脉血栓羊水栓塞空气栓塞PI肺梗死第一章1.1血栓基本概念/深静脉血栓（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE=DVT+PTE）

深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。1.2深静脉血栓(DVT)的危害第一章深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性肺血栓栓塞（PE、PTE），大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小块脱落可造成慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。1.3围手术期DVT的危险原因第一章静脉血流减慢1、肢体制动；2、气腹；3、体位；4、应用止血带静脉壁损伤1、麻醉药；2、手术操作；3、中心静脉导管高凝状态1、体液不足、术前禁食等；2、术中输血；3、恶性肿瘤释放促凝物质，血小板及纤维蛋白原增多；4、手术创伤刺激机体；5、口服避孕药及妊娠患者由于雌激素的作用，加重高凝状态其它1、术中低体温；2、手术时间1.3内科患者DVT的危险原因第一章导致急性入院因素1、急性呼吸衰竭；2、急性脑卒中；3、急性心力衰竭；4、急性感染性疾病、5、AMI及其他导致活动受限（＞3d）的情况等

基础和慢性疾病1、VTE病史；2、静脉曲张；3、慢性心力衰竭；4、恶性肿瘤；5、偏瘫；6、年龄＞75岁；7、慢性肺部疾病；8、糖尿病；9、肥胖；10、胶原血管病及易栓症等能增加VTE患病危险的治疗措施1、机械通气；2、中心静脉置管；3、抗肿瘤治疗；4、永久性起搏器置入；5、激素替代治疗等DVT的物理预防物理预防方式02DVT物理预防的应用2.0围手术期DVT的预防方式

第二章深静脉血栓重在预防主动预防物理预防药物预防物理+药物联合预防2.1围手术期DVT的物理预防方式

第二章间歇充气加压（intermitpneumatCompression，IPC）梯度压力弹力袜（graduatedstockings，GCS）足底静脉泵（Venousfootcompressionpumps，VFP）2.1

VTE的预防措施——机械预防有效时段

第二章2.1.1物理预防：间歇充气加压（IPC）

第二章空气压力波设备是将充气腿套固定于脚踝至大腿处，经过加压泵在充气腿套中反复冲放气，在脚踝、小腿和大腿处分别施加45、35和30mmHg的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动，增进血液回流预防凝血因子因血流缓慢而汇集黏附血管壁，达成预防DVT的目的2.1.1物理预防：间歇充气加压（IPC）

第二章患者进入手术室麻醉开始后即开始行双下肢气压治疗，穿戴好双下肢气囊（分体式腿部气囊或者小腿气囊），自远心端到近心端间歇性梯度加压气囊松紧度以容纳一指为宜，手术中不间断使用，直至手术结束患者返回病房压力设置：必须是梯度压力，据研究：踝部45、小腿40-35、大腿30mmHg梯度连续圆周压力血液自动回盈侦测功能：检测血管充盈的时间，有效提升血流速度3.每腔压力单独可调、而且可零压跳过选择专业防栓的气压治疗，确保有效性及安全性2.1.1物理预防：间歇充气加压（IPC）

第二章2.1.1物理预防：间歇充气加压（IPC）

第二章反复性（单人）分体式腿部气囊反复性（单人）小腿气囊反复性（单人）气囊内衬肌肉松弛时静脉瓣关闭肌肉收缩时静脉瓣打开2.1.1物理预防：间歇充气加压（IPC）

第二章间歇式压力（IPC）预防DVT小腿气囊——血流加速分析2.1.1物理预防：间歇充气加压（IPC）

第二章空气波治疗工作站组网助力打造血栓防控手术室2.1.1物理预防：间歇充气加压（IPC）

第二章远程操控，降低医护人员工作量，提升效率！2.1.2物理预防：梯度压力弹力袜(GCS)

第二章医用弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%。压力的这种递减变化使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。个体化使用弹力袜，选择正确规格的弹力袜在最宽处测量小腿围长=规格测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸选用正确规格2.1.2物理预防：梯度压力弹力袜(GCS)

第二章2.1.3物理预防：足底静脉泵（VFP）

第二章VFP主要由中心控制器、通气软管和充气脚套构成。在足部无法活动时，中心控制器经过在极短的时间内对足底上的脚套充放气，以压缩足部肌肉，模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，增进血液的回流，预防血液淤滞和DVT，消除水肿。2.1.3物理预防：足底静脉泵（VFP）

第二章2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章2023年最新出版的《中国血栓性疾病防治指南》指出对于围手术期预防，术中预防VTE的措施，推荐首选IPC进行术中VTE预防，其次是GCS关节置换手术——推荐药物预防和机械预防≥10-14d，全髋关节置换（THA）患者延长至术后28-35d一般外科及腹、盆腔手术——推荐低度风险，中、高度有出血风险者，提议使用机械预防（IPC最佳）心脏手术——术后恢复过程不复杂的，提议使用机械预防神经外科手术、脊柱手术——提议应用机械预防（首选IPC）胸外科手术、严重创伤及手术，高出血风险者，提议使用机械预防

有效预防无不良反应空气波预防临床应用机械预防优势明显无副作用优于单纯药物或弹力袜2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章普外科术后DVT预防效果明显2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章术后使用低分子肝素和弹力袜血栓仍高发骨科术中药物配合机械预防比只使用低分子肝素预防血栓效果明显改善p＜0.001试验组3.6%，对照组25%2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章2.2围手术期DVT物理预防（配合药物）

第二章2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章2.2围手术期DVT物理预防的应用

第二章深静脉血栓需及早预防预防是关键围手术期利用物理预防措施进行深静脉血栓预防：降低深静脉血栓的发生率不引起术后出血，安全、以便、有效已被临床认可，并广泛应用2.3内科DVT物理预防的应用

第二章2023年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议》提议对全部符合上述条件的内科住院患者和(或)Padua评分＞4分的VTE高风险住院患者进行预防根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施预防一般需6~14d目前无临床证据表白需延长预防时间预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估诱因广泛轻易漏诊机械预防优势明显无副作用2.3内科DVT物理预防的应用

第二章

效果明显、差别明显2.3内科DVT物理预防的应用

第二章

有效预防无不良反应2.3内科DVT物理预防的应用

第二章深静脉血栓需及早预防预防是关键内科住院患者利用物理预防措施进行深静脉血栓预防：无抗凝药物应用禁忌的患者提议机械预防与药物预防联合应用出血性和(或)缺血性脑卒中，抗凝预防弊不小于利的患者及有抗凝禁忌的患者提议单用机械预防患肢无法或不宜应用机械性预防措施者能够在对侧实施预防2.3内科DVT物理预防的应用

第二章2.4妇产科DVT物理预防的应用

第二章2023年《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防教授共识》对患者进行Carprini评分基于我国数据的、适合妇科手术后VTE风险分级的G-Caprini模型：基于Caprini评分，结合我国的研究成果，拟定了6个危险原因与妇科手术后DVT独立有关，分别为：年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3h、术后卧床时间≥48h、开腹手术。将每个原因赋值1分，根据评分之和，将患者分为4个风险等级。预防措施：机械性预防IPC应在手术前开始应用，至患者术后自由活动；IPC每日的使用时间至少18h2.4妇产科DVT物理预防的应用

第二章2.4妇产科DVT物理预防的应用

第二章2.4妇产科DVT物理预防的应用

第二章2.4妇产科DVT物理预防的应用

第二章2.5肿瘤科DVT物理预防的应用

第二章2023版《肿瘤有关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国教授指南》提议对全部患者进行Caprini评分根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施推荐患者尽量接受血管超声检验（D-二聚体普遍高）肿瘤患者出院后仍存在VTE风险。所以推荐高危肿瘤手术患者延期使用（4周）VTE预防性治疗预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估2.5肿瘤科DVT物理预防的应用

第二章DVT物理预防研究进展

术中APE的现状

物理预防的时间和频次03物理预防的效果评价物理预防的不足3.1术中APE的现状

第三章术中急性肺栓塞(APE)发生率高，因为患者处于麻醉状态，往往诊疗困难，处理不及时，严重威胁患者生命安全。目前国内术中APE病例报道日趋增长Desciak和Martin提出，术中患者APE的发生率为正常患者的五倍[1]Kuroiwa等报道日本2023年术中APE的发生率为2.75/10000，相应的死亡率高达15.6％[2][1]Perioperativepulmonaryembolism：diagnosisandanestheticmanagement．JClinAnesth，2023，23(2)：153—165．[2]IncidenceandclinicalcharacteristicsofperioperativepulmonarythromboembolisminJapanin20233.2物理预防的时间和频次

第三章美国胸科医师协会（ACCP）预防DVT权威指南（第八版）指出，针对髋、膝关节置换术和髋关节修