下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗

下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗单鸿中山大学附属第三医院中山大学介入放射学研究所我的团队介入血管专科；广东省临床医学要点专科；广东省临床医学要点试验室；中山大学介入放射学研究所广东省医师协会介入医师分会，广东放射学会介入学组的主委单位专科床位44张；医技护人员17：4：20；年手术量2500+2概况发病率上升易漏诊、漏治多数就诊时为慢性完全性闭塞病变（CTO），存在严重肢体缺血（CLI）、坏疽腔内介入治疗是主要的治疗措施临床评估Fontaine分期踝肱指数FontainestagesⅠ期：轻微主诉期Ⅱ期：间歇性跛行期

Ⅱa绝对跛行距离＞200米

Ⅱb绝对跛行距离200米内Ⅲ期：静息痛期Ⅳ期：组织坏死期踝肱指数(ABI)

踝部胫后或胫前动脉与肱动脉收缩压的比值正常：0.9-1.3（静息时）＜0.8：中度病变＜0.5：重度病变＞1.3：血管壁钙化、血管失去收缩功能间歇性跛行多在0.35-0.9之间。静息痛常低于0.4，若不主动治疗，面临截肢的危险诊疗手段下肢血管彩超：常规筛选检验CTA：可与DSA媲美MRA：可能存在静脉干扰DSA：金原则腔内超声及超细血管纤维内镜CTA+血管探针技术可精确判断狭窄长度及程度腔内超声血管内血液呈低、弱回声主-髂动脉病变

TASCA、B、C、D股-腘动脉病变TASCA、B、C、D病变分类TransatlanticIntersocietyConsensus（TASCII）

主-髂动脉病变分型A型

推荐腔内治疗单侧或双侧CIA狭窄单侧或双侧EIA单一狭窄≤3cm

CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉肾下主动脉狭窄≤3cm单侧CIA闭塞累及EIA的单一/多发狭窄，总3-10cm，但CFA无受累单侧EIA闭塞，但未累及CFA及髂内动脉供血器官B型

首选腔内治疗CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉；CFA-股总动脉C型

无危险者首选外科治疗双侧CIA闭塞双侧EIA狭窄3-10cm，未累及CFA单侧EIA狭窄累及CFA单侧EIA闭塞，伴髂内动脉和/或CFA供血器官受累单侧EIA严重钙化闭塞，伴或不伴髂内动脉和/或CFA供血器官受累CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉；CFA-股总动脉D型

推荐外科治疗肾下主动脉闭塞累及主动脉和双侧髂动脉且需要治疗的弥漫性病变累及单侧CIA、EIA和CFA的多发狭窄单侧CIA及EIA同步闭塞双侧EIA闭塞需治疗的髂动脉狭窄伴有腹主动脉瘤但不适于行腔内支架治疗，或其他病变需要开放性主动脉或髂动脉手术治疗者CIA-髂总动脉；EIA-髂外动脉；CFA-股总动脉股-腘动脉病变分型A型

推荐腔内治疗单一狭窄≤10cm

单一闭塞≤5cm

或B型

首选腔内治疗多处狭窄或闭塞，每处≤5cm单处狭窄或闭塞≤15cm，未累及腘窝如下动脉单处或多处病变且流出道血流不连续而无法行血管旁路术改善血流严重钙化狭窄≤5cm单处腘动脉狭窄C型

无危险者首选外科治疗多发狭窄或闭塞>15cm,伴或不伴严重钙化二次腔内治疗后仍需治疗的再发狭窄或闭塞D型

推荐外科治疗CFA或SFA慢性完全闭塞（>20cm，累及腘动脉)腘动脉及近端分支慢性完全闭塞CFA-股总动脉；SFA-股浅动脉尽管TASCII推荐了各分类的治疗措施，但大部分的血管科医生及患者仍将腔内介入治疗作为首选治疗措施。腔内介入治疗目的：保肢恢复一条或多条小腿到足动脉弓的“直线血流”前提：心功能良好近端血流良好流出道、足弓动脉完整入路选择经对侧入路上肢动脉入路经腘动脉入路

穿刺、切开同侧顺行穿刺经足背动脉入路主要介入技术经导管溶栓支架置入腔内斑块切割术……球囊成形术内膜下成形术部分经典/复杂病例分析1.经导管溶栓常为辅助性治疗仅增长尿激酶剂量，再通率无明显提升合理延长溶栓时间，可提升疗效可选择桡动脉途径患者依从性好，防止绝对制动，尤其是存在双侧病变或需长时间溶栓者病例1男，69y右下肢胀痛3月+,2、3趾发黑1月余FontaineⅣ期(ABI：0.33)TASCD型：右腘动脉闭塞病例2男，49y左下肢疼痛6个月余，左足变黑1个月余FontaineⅣ期，ABI：0.34TASCD型：左腘动脉狭窄，分支闭塞病例二

缩小截肢平面2.PTA主要的介入治疗技术—简朴、安全、有效冷冻球囊导管？微球囊导管、导丝的使用—腘动脉如下分支—3-4F导管/0.018”导丝—冠脉或神经器械(2.5-3F导管/0.014”导丝)病例1女，69y，T2MD20余年间歇性跛行5年余，加重1年FontaineIIb期，ABI：0.4TASCC型：右SFA多发狭窄、闭塞病例一病例2男，55y间歇性跛行3月，左小腿静息痛1周FontaineIII期，ABI：0.37TASCD型：左腘动脉闭塞病例二Stenting一般不作为一线治疗需长久抗凝治疗覆膜支架及药物涂层支架？病例一男，84y双下肢酸软六个月，右下肢肿胀2周，加重半天FontaineIII期，ABI：0.35TASCD型：右CIA、EIA、CFA、SFA多发狭窄、闭塞病例一病例二男，72y右足拇趾溃烂1月，右下肢皮温降低伴疼痛20天FontaineⅣ期，ABI：0.34TASCD型：右SFA多发狭窄、闭塞，累及腘动脉病例二病例三男，78y间歇性跛行6年余，加重1年FontaineIIb期，ABI：0.4TASCD型：左CIA、EIA闭塞，累及CFA病例三病例四男，82y。吸烟60年间歇性跛行4个月余，加重20天FontaineIIb期，ABI：0.36TASCC型：腹主动脉分叉处及双侧CIA闭塞TASCC型：右SFA多发狭窄、闭塞病例四

桡动脉入路，处理右侧病例五男，80y。吸烟60余年间歇性跛行2年余，加重2月伴右下肢发黑12天FontaineIII期，ABI：0.33/0.4（右/左）TASCD型：双侧CIA、EIA、CFA多发狭窄TASCD型：右SFA多发狭窄、闭塞，累及腘动脉病例五

桡动脉入路，处理右侧病例六男，93y双下肢乏力1天ABI0.5TASCC型：腹主动脉分叉处及双侧CIA闭塞病例六

双侧股动脉穿刺入路内膜下成形术内膜下逆行穿通/顺行-逆行对吻穿通可作为老式成形术的补充非自然通道，再狭窄率较高并发症多皮下出血、动脉破裂、无法返回真腔等内膜下成形术示意图PTA内膜下成形术腔内介入治疗的

疗效评价经桡动脉途径溶栓

联合球囊扩张及支架置入n=16溶栓：3-15(8.4±2.9)d再通15例，放弃溶栓1例随访：6-24m复发：1例（行二次治疗）姜在波,等.中华放射学杂志,2023,42PTAVSStentingShillingerM,etal.NEnglJMed,2023,354PTA(n=53)裸支架(n=51)6个月再狭窄率43%24%12个月再狭窄率63%37%PTAVSStentingMwipatayiBP,etal.JVascSurg,2023,47PTA(n=452)裸支架(n=482)1年通畅率(45-84)%(63-90)%2年通畅率(25-77)%(46-87)%药物洗脱支架VS裸支架DudaSH,etal.JVascIntervRadiol,2023,16药物支架(n=29)裸支架(n=28)6月再狭窄率0%7.7%18月再狭窄率20%18%药物支架中远期疗效并不优于裸支架覆膜支架n=150（166患肢）成功率：97.6%（162/166）一期通畅率

12m、24m、36m：64%、59%、59%二期通畅率（n=32）

12m、24m、36m：74.2%、67%、67%

MassimoLenti,etal.JVascSurg.2023,45内膜下成形术成功率：(80-90)%并发症发生率：(8-17)%临床成功率（1年）：(50-70)%一期通畅率（1年）：约50%保肢率（1年）：(80-90)%

RosemarieM,etal.CardiovascInterventRadiol.2023,31再狭窄的防治再狭窄的机制

涉及生长因子及受体、细胞因子、第二信使、原癌基因等内皮细胞损伤与内膜增生血管平滑肌细胞（VSMC）过分增殖与迁移血栓形成的作用炎症反应血管弹性回缩、重塑和细胞外基质合成—VSMC的过分增殖是造成再狭窄的主要原因—内膜增生和血管壁重塑是再狭窄最主要的机制再狭窄的防治保存导管溶栓2-3天（预防或治疗急性血栓形成）抗血小板、抗凝治疗他汀类药物（调脂、稳定斑块、减轻炎症、克制VSMC增殖）药物洗脱支架、可降解支架（临床价值待评估）基因治疗结语

WeManageaDisease预防：—他汀类药物—控制HbA1c<7%—控制餐后血糖—控制高血压—足部