护理文书书写规范培训

护理部2023.9.19永存關愛善行天下护理文书规范培训vs善行天下永存關愛目录1护理文书书写规范通读2护理操作知情同意书签署3各种入院评估表单解读vs善行天下永存關愛1护理文书书写规范通读善行天下永存關愛vs护理文书书写规范通读护理文书是资料文件的主要构成部分，是护士在诊疗过程中护理行为的全方面统计，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的主要档案资料。主要涉及体温单、医嘱单、入院患者首次护理评估单、压力性损伤风险评估表、跌倒风险评估表、坠床风险评估表、自理能力评估表、病危（病重）患者护理统计单、手术护理统计单等。善行天下永存關愛vs护理文书书写规范通读根据：1.豫卫医{2023}106号，河南省卫生厅有关印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的告知2.卫医政发{2023}24号，卫生部有关印发《电子病历基本规范（试行）》的告知3.卫生部印发《病历书写基本规范》2023年3月1日起施行的告知4.河南省卫生厅办公室2023年10月27日印发的《医疗文书规范与管理补充要求》参照：周口市中心医院、郑州大学第一附属医院、第6版基础护理学教科书特定周口永善医院护理文书书写规范善行天下永存關愛vs护理文书书写规范通读一、基本要求：（一）按卫生部及河南省卫生厅有关护理文书书写的要求书写或统计。（二）护理文书书写应该客观、真实、精确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水。（三）护理文书书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。（四）护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。（五）护理文书书写过程中出现错别字时，应该用双线划在错字上，保存原统计清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采用刮、涂、粘等措施掩盖或清除原来的笔迹。（六）护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用二十四小时制统计。电子病历录入后，护士有修改本人录入内容的权限，护士长有修改本病区电子病历的权限，修改打印病历时，护士用蓝黑笔在原统计上划双横线、修改、署名并注明修改时间。护士长用红笔在原统计上划双横线、修改、署名、并注明修改时间，如：已执行未执行张三2023.8.1善行天下永存關愛vs护理文书书写规范通读二、书写规范（一）体温单书写规范体温单主要是用于统计患者体温、脉搏、呼吸曲线和统计患者血压、体重、出入水量、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。1.统计要求（1）用蓝黑墨水笔填写如下楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、日期、住院天数。（2）日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，其他只填写日；续页第一日填写月、日，其他只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。（3）住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。（4）手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日期，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，笔迹清楚。若在14日内患者做第二次手术应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日期作为字母，第2次手术日期作为分子填写，依次类推。凡做介入手术者，除冠脉造影外，其他均在体温单上填写“手术”及14天手术日期，并按手术要求测量T、P、R、BP（冠脉造影只在体温单上填写“冠脉造影”不再填写手术日期，若体温正常可按qd测量）（5）在体温单40~42℃横线之间的相应的时间栏内用红色墨水笔纵行顶格填写入院、（请假）回访、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写详细时间外，其他时间均采用二十四小时制，精确到分钟。善行天下永存關愛vs护理文书书写规范通读2.体温曲线绘制（1）体温用蓝色铅笔绘制，“×”表达腋温，“●”表达口温，“⊙”表达肛温，相邻体温之间以蓝线相连。（2）药物或物理降温30分钟后测量的体温用红“○”表达，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。（3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，下次测得体温不与前次相连。（4）若患者外出诊疗、请假、或间歇治疗回家休息应在体温单40~42℃之间相应时间格内，用红色墨水笔纵行顶格填写“外出”或“请假3天”、“回家休息15天”等，下次测得体温不与前次相连。且要与医生的统计相一致。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读3.脉搏曲线绘制（1）脉搏以红色铅笔“●”表达，相邻脉搏之间以红线相连。（2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。（3）脉搏短绌时，心率以红圈表达，脉搏以红点表达，并分别连线至一致后再划红点，两连线的空白区，以红笔划直线填满。4.呼吸的绘制（1）呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日统计呼吸2次以上，应该在相应的栏目内上下交错统计。每页首次呼吸从上开始写。（2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表达。在相应时间栏内体温35℃横线下顶格用黑笔画®，相邻的之间不连线。开始、结束使用呼吸机均应在相应时间栏内以黑®表达，若超出二十四小时，只在每日15:00统计一次。（若为无创呼吸机，既要有黑®表达，又要有呼吸次数。）善行天下永存關愛vs护理文书书写规范通读5、体温单底栏填写要求（1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏等，数据以阿拉伯数字统计，只填写数字，免记单位。在每页下方填写页数。（2）大、小便次数每二十四小时统计1次，填写前一日二十四小时的次数，每日15:00定时总结。大便以次数为单位。“※”表达大便失禁，“☆”表达人工肛门，未解大便以“0”表达；灌肠以“E”表达，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以表达，灌肠后排便1次以表达，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表达，灌肠2次后排便4次以表达。小便以次数为单位。失禁以“※”表达；留置尿管以“C”表达，如：“1500/C”表达留置尿管患者排尿1500ml，填写到相应日期的尿量栏内。若患者未留置尿管，医嘱要求统计二十四小时尿量，只填写1500到相应日期的尿量栏内，不带/C。（3）出入液量以ml为单位，填写前一日二十四小时的出入液总量。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（4）血压以mmHg为单位。新入院、转科患者当日及手术日（手术前、后）须测量血压并统计，其他可根据患者病情及医嘱。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在背面；每日测量3次以上的血压须统计在心电监护统计单上或护理统计单上。（5）体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并统计，不能测量的患者首页应注明“轮椅”或“平车”，次页可填写“卧床”。特殊患者可根据医嘱测量并统计。（6）身高以cm为单位。新入院患者当日须测量身高并统计，小朋友可根据病情需要测量。不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院期间不再测量身高。（7）药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应统计“多种药物”。住院期间发生的药物过敏或皮内试验阳性的药物，须填写在当日日期栏内，只写药物名称，不写（+）。换页继续填写。（8）页数用蓝黑水笔填写。善行天下永存關愛vs护理文书书写规范通读6.体温、脉搏、呼吸测量及绘制要求（1）凡新入患者，07:00、15:00一天两次测量一次TPR，体温正常72小时后，每天15:00测量一次TPR；手术、分娩以及体温在37.5℃以上（37.5℃~38.4℃）的患者qid测量TPR（一般患儿5岁以上测量脉搏、呼吸，7岁以上测量血压；特殊者按医嘱执行），直至体温正常72小时后改为qd测量。（2）病重、病危以及体温在38.5℃（含38.5℃）以上的患者q4h测量TRP，直至停病重、体温正常72小时后改为qd测量。（3）体温在38.5℃（含38.5℃）以上者半小时后必须复测体温。（4）间歇治疗的病人回病房后按新入院病人要求测量。（5）转科病人转入时必须测量生命体征，延续使用体温单，按新入院填写相应生命体征，若72小时内体温正常，可按qd测量。（6）凡医嘱有特殊要求者，按医嘱执行。（7）住院患者若无特殊要求者，每七天要测量一次血压及体重。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（二）医嘱单书写规范1、仔细及时执行医嘱内容，由本院具有独立执业资质的注册护士署名，执行时间采用二十四小时制。2、执行遗嘱时，严格执行核对制度。严格按照谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并详细到分钟。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因急救急危重及手术中患者需要执行口头医嘱时，护士应该复述一遍无误后执行。执行护士应在急救结束后根据医师补记的医嘱签全名和执行时间（6小时之内）。并及时统计到口头医嘱登记本上。4、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一种括号，由执行护士将皮试成果填入括号内。如成果为阳性需用红色墨水笔填写“+”，阴性用蓝黑墨水笔填写“-”表达。执行时间与医嘱开具时间相差20分钟以上。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（三）病危（病重）患者护理统计单书写规范病危（病重）护理统计单是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观统计，涉及患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、护理统计单书写范围（1）病危（病重）、特护的患者（以医嘱为准）（2）手术患者（3）PICC置管的患者（4）有特殊情况的患者（如压疮、高热、输液输血反应、护理换药等）（5）病情发生变化的患者（6）有专题护理的患者（如测血糖、血压、统计出入液量等）（7）输血的患者善行天下永存關愛护理文书书写规范通读2、统计内容（1）危重患者的护理统计：即时统计。统计内容为患者姓名、科别、床号、诊疗、住院号、页码、统计日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、心电监护、出入液量（病危患者必须统计，其他患者可按医嘱统计）、多种治疗处置和用药（必须写通用药名）、病情观察、护理措施及效果、患者的皮肤、卧位、心理情况，饮食、睡眠、大小便等。危重患者均要有护理计划单，出院时留科室保存。（2）手术患者的护理统计：即时按麻醉方式和专科护理常规进行观察并统计。统计内容为患者姓名、科别、床号、诊疗、住院号、页码、统计日期和时间、手术时间、麻醉方式、手术名称、回房时间、生命体征、意识、瞳孔、心电监护、出入液量及术后卧位、肢体循环、多种管路情况、引流液的颜色、性质和量，多种治疗处置和用药、病情观察、护理措施和效果等。（3）PICC置管的统计：内容涉及操作名称、操作日期和时间、成果及患者一般情况，统计过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项告知等，并规范填写维护统计。其他有创护理操作要签订侵入性操作知情同意书。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（4）患者病情发生变化时即原有病情加重、体温超出38.5℃或增添新的疾病要随时按要求观察病情并统计。（5）专题护理如测血压、血糖、心电监护等按医嘱要求执行并统计在专题护理统计单上。危重患者心电监护与护理统计同记在护理统计单上。（6）患者输血应统计输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察成果等。（7）病危（病重）特护的患者转科时，需书写转出和转入统计。统计内容涉及入院日期、转出或转入日期、转出或转入科室、入院诊疗、主诉、入院情况、转科目的、目前情况等。（8）急救统计按急救时间顺序精确统计患者生命体征、病情变化、急救护理措施。停止急救时间等，并于急救结束后6小时内据实补记。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读3、统计格式及措施（1）一般项目涉及患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊疗及页码。患者诊疗发生变更时，在续页上录入变更后的诊疗。（2）根据患者病情定时观察，精确统计，遇到病情病情变化或特殊处理则随时统计，统计时间应详细到分钟。危重患者统计每次病情时，如在测量时间（如15:0019:00等），应该统计体温、脉搏、呼吸，不在测量时间只统计脉搏、呼吸。使用呼吸机的患者，若为无创呼吸机，呼吸栏内统计患者自主呼吸次数，病情观察和护理栏内统计使用呼吸机及主要参数。若为有创呼吸机，呼吸栏内空格，病情观察和护理栏内统计使用呼吸机及主要参数。如有异常变化应随时统计。（3）在相应栏目内及时统计患者的体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2、出入液量等。计量单位写在项目栏，量填写数字，入量（单位为ml）项目涉及使用静脉输注的多种药物、口服的多种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目涉及尿、便、呕吐物、引流物等。统计出入液量要定时总结。规范统计出入液量并定时总结，每日07:00总结前一日二十四小时出入量，并填写在体温单相应的底栏内。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读液体写详细的药液液体量统计：如医嘱0.9%氯化钠250ml+黄芪50ml，统计液体量为250ml；如医嘱0.9%氯化钠200ml+黄芪40ml。统计液体量为240ml。详细统计液体处按医嘱写。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（4）及时精确、客观真实统计患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、急救经过、特殊检验、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采用的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理情况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和多种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应统计手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。（5）急救统计按急救时间顺序精确统计精确统计患者生命体征、病情变化、急救护理措施、停止急救时间等，并于急救结束后6小时内据实补记。注意：假如患者已经呼吸心跳停止了，生命体征不用统计胸外按压或使用呼吸机显示出来的数值。（6）护理统计书写应衔接连续，统计过程中不得留空格或空行，书写者应在每次统计内容的最终一行签全名。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（7）患者转科护理统计病区→病区，填写转科护理交接统计单，转入病区应延续转出病区的护理统计单进行统计，不留空格或空页。病区→重症医学科，填写转科护理交接统计单，由病区写转科护理统计小结，各重症医学科不再延续病房护理统计，一律应用重症监护统计单。病区→手术部→重症医学科，由原病区填写手术病人病情交接统计单，各监护室不再延续病房护理统计，一律应用专科监护统计单。重症医学科→病区，由重症医学科护士填写转科护理交接统计单，并在重症监护统计单书写转科护理统计小结，转入病区可在护理统计单上进行统计，重症监护统计单单独标注页码，随病历一起转交病区。重症医学科→重症医学科，由转出科室护士填写转科护理交接统计单，并在重症监护统计单书写转科护理统计小结，转入科室另起一页重症监护统计单统计病情，页码延续。注：患者转科时，需完善本科室的文书资料，责任护士亲自陪同患者及家眷与转入科责任护士交接，交代患者“十五懂得”，交清后方可署名。转入科按新入院患者重新评估并完善护理文书。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读4、书写要求（1）护理统计为主要的病案资料，填写应规范，统计病情应该客观、真实，主诉、症状、体征描述要精确。内容简要扼要，词语通顺，要点突出有连续性，且能体现专科护理特点，并使用医学术语。（2）护理问题精确、措施得力、评价及时，笔迹工整，页面整齐。每页修改不超出3处≤10个字。（3）病危患者病情每班统计一次，病重患者病情每1-2日统计一次，有病情变化需随时统计。外科根据手术分级，一、二级手术只统计手术当日病情，病情稳定即可停止统计；三、四级以上大手术患者要统计预术、术日及术后第一日的病情，术日要求班班统计，有病情变化需随时统计。（4）停病危、病重及转科、出院（即转出、出院时病人处于病危、病重状态或转住重症监护室的患者）要及时统计护理小结。（5）护士长对护理统计应定时检验审阅，病危每日一次，其他每七天两次，对转科、出院病历需进行整体检验并用红墨水笔修改，且注明修改日期、署名。休假期间由指定的护士进行审阅修改。入院评估要求在48小时内检验审阅并署名。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（四）手术护理统计单手术护理统计是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观统计，应该在手术结束后即时完毕。1、统计内容（1）楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊疗、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。（2）手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量：各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。（3）底栏：器械护士、巡回护士签全名。（4）术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤情况、术前健康教育、访视者署名。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读（5）术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位预防压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用阐明、术中使用电刀、负极板及皮肤情况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士署名。①手术敷料、器械清点统计精确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时精确统计、无涂改。②器械物品核对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清楚可辨，不得用“√表达。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来笔迹。③使用外来医疗器械时需登记器械的总件数：凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。④手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展，术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实统计。（6）术后交接：皮肤情况、静脉通道、带回血液品种及量、多种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别署名。2、书写要求：文字工整、清楚、无错别字，各项目填写完整、精确、无漏项。空格处能够填写其他手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表达；署名清楚可辨，不得代署名。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读全部护理文书满页打印，笔迹清楚，页面整齐，按要求排序。住院期间病历排列顺序：（1）体温单（按时间先后倒排）（2）医嘱单（按时间先后倒排）（3）入院统计（4）病史及体格检验（5）病程统计（手术、分娩统计单等）（6）会诊统计（7）多种检验和检验报告（8）护理统计单（9）长久医嘱执行单（10）住院病历首页（11）门诊和（或）急诊病历出院（转院、死亡）后病历排列顺序：（1）住院病历首页（2）出院或死亡统计（3）入院统计（4）病史及体格检验（5）病程统计（6）多种检验及检验报告单（7）护理统计单（8）医嘱单（按时间先后顺排）（9）长久医嘱执行单（10）体温单（按时间先后顺排）门诊病历一般由病人自行保管善行天下永存關愛护理文书书写规范通读护理文书书写规范是推行法律义务而不是简朴的完毕任务。护理统计能证明护士执业中无过失，是主要的法律根据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理等有举证作用。护理统计上的每一种字，每一句话都是证据，涉及执业安全，病人住院期间发生纠纷，病历是唯一被法庭接受的文件。为此，提醒护理同仁们，仔细细致的读懂读透我院的《护理文书书写规范》并严格按照规范执行。写你应做的、做你所写的！善行天下永存關愛护理文书书写规范通读输血护理统计统计内容输血护理统计单涉及交叉配血统计单和输血安全护理统计单；统计内容主要有：输血日期、血型、血制品种类、交叉配血成果、供血者血袋号、血袋外观检验、血液使用期、输血前用药、开始输血时间、观察时间、有无不良反应、核对者、执行者署名等。书写要求（1）交叉配血统计单和输血安全护理统计单所填时间、内容要一致。（2）要严格掌握输血原则和时限，根据年龄、病情、耐受程度调整滴速。（全血或红细胞2—6℃保存，离开冰箱30分钟以内输注，最长输注时间不能超出4个小时。洗涤红细胞和溶解后的冰冻红细胞若不能立即输注，只能在2—6℃保存12小时。血小板应立即输注，20分钟内输完。冷沉淀应立即迅速输注。血浆制品溶化后30分钟内输注，30分钟内输完。假如不能立即输注应该保存在2—6℃冰箱内并在12小时内输注）（3）核对者必须两人署名，执行者可一人署名。（4）输注红细胞及全血时观察时间不能少于15分钟；（5）术中输血不再填写输血护理安全统计单。（6）若出现输血不良反应，要详细统计在护理统计单上。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读病区护理交班报告护理交班报告属医疗文书的一种，是值班护士的主要工作统计，是护士将病房每日工作动态和要点病人的病情、治疗护理情况及注意事项等做出的书面报告，为使接班人员能全方面了解病人情况、明确工作要点，确保护理工作精确无误地连续进行，特要求如下：一、书写顺序：1.交班报告书写顺序：出院→转出→死亡→入院→转入→预术→手术→分娩→术后第一天→病重→病危→其他病情异常变化者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。2.每类病人书写完毕后需空一行。二、交班内容：1.出院、转出、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡者要统计急救过程及死亡时间。2.新入院及转入患者：应写明患者入院或转入的时间、主诉、主要症状、既往主要病史（尤其是过敏史）、存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，予以的治疗、护理措施及效果等。3.预术患者：报告术前准备情况、术前用药情况、夜间睡眠情况、病人心理等。4.当日手术患者：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否顺畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读5.术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。6.分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、新生儿简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。7.危重病人及病情异常变化者、特殊检验或治疗的病人：应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊急救及治疗护理，下一步需要点观察和注意事项。8.老年、小儿及生活不能自理的病人：报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。另外，还应报告上述患者的心里情况和需要接班者要点观察及完毕的事项，夜间统计还应注明患者的睡眠情况。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读三、书写要求：1.使用医学术语确切，文理通顺，论述简要，要点突出。2.书写交班报告时，不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；笔迹清楚，页面洁净，项目填写齐全，缺项填“0”，署名时签全名。阿拉伯数字书写日期和时间，采用二十四小时制统计。3.眉栏写病区及年、月、日4.床号、姓名一共一行书写，下面写主要诊疗，特殊标识另起一行，居中填写，如“病危”、“病重”、“预术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。犹如步为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。5.各班书写交班报告时注意衔接，前呼后应。如急性消化道出血，病人白班交呕血，解柏油样便，血压下降等现象，晚班就应写明有无再出血情况，血压有无回升，稳定是否等；又如有机磷农药中毒患者应用阿托品治疗时，上一班提出注意观察阿托品化指征的出现，本班应交代阿托品化的有无。6.下班前一小时开始书写，不得提前书写。7.护士长应对每班的病区交班报告进行检验，质量符合后签全名。善行天下永存關愛护理文书书写规范通读医疗与护理文件是医护人员临床实践的原始文件统计，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关主要，需要我们妥善管理。门（急）诊病历档案的保存时间不少于23年。病区交班报告由本病区保存1年，以备需要时查阅。vs善行天下永存關愛2护理操作知情同意书签署善行天下永存關愛护理操作知情同意书签订新增设的知情同意书：1、洗胃操作知情同意书2、胃管置入操作知情同意书3、无菌导尿操作知情同意书4、灌肠操作知情同意书5、保护性约束操作知情同意书善行天下永存關愛护理操作知情同意书签订需电脑上填写：患有疾病操作目的风险和并发症需患者/家眷手动填写：乐意否？签字、与患者关系需护士手动填写：护士签字、签字时间完善后入病历保存善行天下永存關愛vs各项护理操作知情同意书签订有关留置胃管、尿管：1、如术前常规需要留置尿管、胃管，由病区责任护士告知患者/家眷，并签订同意书；2、如非常规术前留置尿管、胃管或急诊手术来不及签字的情况下，在手术中留置尿管、胃管，术后由当班护士在本班次下班前补签完毕；有关灌肠操作：不论清洁灌肠、保存灌肠、不保存灌肠、一次性灌肠等，签订一次告知书即可；善行天下永存關愛vs小朋友患者安全告知书＜14岁的患者签订此告知书。何为监护人？（一）未成年人的监护人：1.未成年人有父母的，是其父母；2.未成年人父母已经死亡或者没有监护能力，由如下有监护能力的人担任监护人：①祖父母、外祖父母②兄、姐③关系亲密的其他亲属、朋友乐意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村委会同意的；3.对监护有争议的，由未成年人的父、母所在单位或者上述居民委员会、村民委员会从中指定或者在提起诉讼后由人民法院指定；4.假如没有前述人员担任监护人，由未成年人的父、母所在单位或者上述居民委员会、村民委员会或者民政部门担任。（二）精神病人的监护人：1.配偶2.父母3.成年子女4.其他近亲属善行天下永存關愛vs患者或家眷签字哪些人能够签字？（一）患者本人（二）监护人（三）委托代理人（四）近亲属或关系人近亲属：配偶、父母、子女、弟兄姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。必须具有完全民事行为能力关系人：监护人、近亲属以外的与患者此次就医有一定关系的同事、朋友及其别人员、组织。vs善行天下永存關愛3各种入院评估表单解读善行天下永存關愛多种入院评估表单解读入院患者需常规建立如下评估单：1、患者入院评估单2、患者自理能力评估单3、患者压力性损伤风险评估单（成人/小朋友）4、患者跌倒风险评估单（成人/小朋友）5、患者坠床风险评估单（成人/小朋友）善行天下永存關愛多种入院评估表单解读善行天下永存關愛多种入院评估表单解读评估时机：入院时；更改护理级别时善行天下永存關愛vs压力性损伤风险评估单＜14岁用69号小朋友单，＞14岁用70号成人单全部患者入科时评估。转科患者在转科当日有转入科室进行评估。善行天下永存關愛压力性损伤评估时机成人风险评估时机1、Brden评分≤12分（高度/极度危险）每天评估，13分—14分（中度危险）每七天一、周五评估，15分—18分（轻度风险）每七天一评估；病情变化随时评估。2、评分≤18分，预测有压力性损伤的危险，签订告知书，评分≤9分填写《难免压疮上报表》。3、入院前已经发生压疮的患者即院外带入，填写“皮肤压疮护理评估单”，内容要真实完整。小朋友风险评估时机1、Brden评分≤12分（高度/极度危险）每天评估，13分-15分（中度危险）每七天一、周五评估，16分-23分（轻度危险）每七天一评估；病情变化时随时评估。2、评分＜23分，预测有压力性损伤的危险，签订告知书，评分≤9分填写《难免压疮上报表》。3、入院前已经发生压疮的患者即院外带入，填写“皮肤压疮护理评估单”，内容要真实完整。善行天下永存關愛vs1、每七天评估使用压疮护理统计单善行天下永存關愛vs2、难免压疮患者上报（电子版）填表要求：1、成人和小朋友Brden评分≤9分时，填写此表上报护理部，科室、护理部各留一份；2、难免压疮患者→发生压疮，二十四小时内填写患者压疮上报表上报护理部3、出院时评估转归情况善行天下永存關愛vs3、院内/院外压疮发生善行天下永存關愛vs压疮患者上报填表要求：1、表内各项内容填写真实、完整；2、压疮评估：面积长（纵轴）X宽（横轴）X深cm，2处及以上部位者，标清序号和分期；3、院外带入压疮如知晓精确的发生压疮时间写详细时间，不知晓时写院外带入，报告人是责任护士，上报时间如实填写，二十四小时内填写此表上报护理部。善行天下永存關愛vs在什么情况下建立压疮护理统计单？1、有压力性损伤的患者，统计“压疮患者统计单”，统计护理措施，并建立翻身卡；2、成人Braden评分总分≤18分，小朋友Braden评分总分≤23分者，统计“压疮患者统计单”，统计护理措施，并建立翻身卡；每两小时为患者翻身一次。善行天下永存關愛vs压疮护理措施统计单打√在相应措施下打“√”打