护理不良事件汇总

2023年度护理不良事件总结反馈高青县人民医院李菲总述PARTONE经典案例分享PARTTWO结束语PARTTHREE010203目录CONTENT2023年不良事件汇总PARTONE2023年度共上报护理不良事件59例。共涉及18个科室，8种类型。Ⅰ级事件2例，Ⅱ级事件6例Ⅲ级事件49例，Ⅳ级事件2例。42023年护理不良事件汇总2023年护理不良事件汇总2023年不良事件前四位：非计划拔管事件、跌倒、治疗错误事件、意外伤害，与2023年相同。3月、8月、10月护理不良事件例数明显增多，可能与住院患者增多，假期放假，人力资源相对不足、护士长监管不到位等有关。

1-5年、5-10年为主要人群夜班发生较多者：非计划拔管事件、标本采集事件（监管、慎独？）白班发生较多者：跌倒、输液事件2023年护理不良事件汇总经典护理不良事件分享PARTTWO非计划拔管事件分享非计划拔管不良事件（17例）发生科室科室例数科室例数科室例数神经内科4神经外科4ICU2综合内科2神经内（二）科1肿瘤科1消化内分泌科1创伤泌尿外科1普外科1导管性质：高危导管时间：夜班（职责落实？慎独？）共同点患者张**,以“呼吸衰竭”收入院，神志恍惚，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，双手给予约束，芬太尼、多巴胺持续静脉泵入，患者安静。责任护士3:00在床旁绘画体温单时患者突然拔除气管插管，立即通知值班大夫并查看患者口腔无异常、气管导管气囊完整无缺损，协助值班大夫重新插管，插管顺利，予呼吸机辅助呼吸，妥善约束患者双手，医嘱予丙泊酚持续静脉泵入，未造成不良后果。1改进吸痰流程整改患者魏**.男，89岁，神志恍惚，气管切开2年余，呼吸机辅助呼吸，2019.4.17日晨接班后8：30给予患者吸痰，吸痰管插入气管套管内时感觉有阻挡物、欠通畅，痰液粘稠，痰液性质3度，予加强湿化、翻身扣背、排痰机排痰，适时吸痰，仍有阻挡感，予16:25患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降至93%，面色紫绀，立即通知医师，考虑气管套管堵塞，协助医师拔除气管套管，见气管切开套管内壁附着大块黄色痰栓，给予更换气管套管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至98%，面色红润，未造成严重不良后果。

2案例1:2例气管插管/套管脱出脱管直接原因：头部活动牵拉脱管根本原因：大夫术中固定方式不正确共同点患者杨**，因外伤后头痛流血2小时急诊以“硬膜下血肿”收入院，中年男性，入院后行额叶脑挫裂伤并脑内血肿钻孔引流术，术后意识模糊，2月20日19:00巡视病房时，患者轻度烦躁，因双手约束，头部左右摇动明显，查看头部引流管引流通畅，内置刻度7cm，导管及引流袋无障碍物牵绊，汇报医师后应用咪达唑仑微泵，19：45左右再次巡视病房时查见头部引流管已大部分脱出，立即通知医师，并给于头部换药拔除头部引流管。1与大夫沟通，改进固定方式整改患者刘**，因突发头痛、左侧肢体活动不灵3小时以“脑出血”入院治疗4天，钻孔引流术4天，10.13下午16时巡视病房患者述腰痛，轻度烦躁及时给予心理安慰，查看引流管情况无异常，16:30交接班见患者呈清醒状态，心率94次/分左右，血压143/87mmhg，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应灵敏，头部敷料浸透，立即通知当班医生给予头部换药，发现头部引流管已脱出，导管完整，患者神志清，生命体征稳定，未述不适。询问家属得知16:10左右家属间曾因家庭琐事出现争执，患者当时情绪激动、躁动，致脱管。于17时复查颅脑CT示:右基底节区-丘脑区见4.6×2.5cm不规则形出血密度，出血较术前明显减少。2案例2:2例头部引流管脱出跌倒不良事件分享跌倒不良事件（11例）发生科室科室例数科室例数科室例数康复科3消化内分泌科2神经内科2肾病老年病科1心内科1肿瘤科1创伤泌尿外科1因如厕体力不支行走/站立过程中而跌倒共同点患者贾**，确诊胃癌2年余,于2019年7月5日入院.患者老年男性,神志清,精神可,给予一级护理,留陪人。患者于8月22日0时50分输液治疗结束后去上厕所（家属睡着未叫醒）,返回床位途中不慎摔倒。家属发现后立即告知护士，护士立即查看患者发现除鼻梁及左膝盖有轻微擦伤和红肿外并无其他不适,立即告知值班大夫并给予测血压100/69mmhg、碘伏消毒及冷敷等治疗措施，并向患者及家属做好解释工作,患者及家属表示理解,患者未述其他不适。1为患者提供坐便器整改患者苏**，因左侧肢体活动不利半月，于2019.10.25以“脑出血”收入院，患者左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，坐位平衡2级，立位平衡0级。自理能力评分45分，跌倒评估为自动列入高风险患者，床尾悬挂跌倒警示标识，并已做宣教。2019年10月29日9:45患者于床尾等待坐轮椅时不听家属劝阻执意自行下床，站立不稳左肩部碰与墙壁后滑倒，当时家属在场，医护人员立即赶到，将其扶起安置于床上，患者述左肩部疼痛，测得血压142/78mmHg,心率65次/分，给予左肩关节正位片，示：左肩关节未见异常，局部冰袋冷敷,嘱其注意休息，再次强调安全，加强跌倒宣教，家属无异议。2案例:治疗错误事件分享治疗错误事件（10例）发生科室科室例数科室例数科室例数康复科1儿科1ICU1急诊科1心内科1普外科2妇产科1神经外科2案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6小时以“脑出血”收入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区20:00的统一输液治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置针处皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00的20%甘露醇换于11床孟**。更换液体时护士核对患者姓名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪护家眷亦可能未听清姓名，表达确认。液体更换后护士未进行操作后的进一步核对。10分钟后家眷发觉液体姓名有误及时告知护士，护士立即赶赴床旁查见液体输注错误，即可停止输液同步告知医生查看患者。案例2：患者:张**，以“肝硬化胆囊炎门脉高压”收入院，为14床张**换液体时因为13床和14床液体一致，均为5%葡萄糖氯化钠500ml、维生素C2g、维生素B60.2g、10%氯化钾15ml。责任护士未仔细核对患者姓名，只核对了执行单，发觉有此组液体即为患者更换液体。家眷发觉后问询护士，立即换下该组液体，并向家眷道歉，告知护士长及主管医生。护士长及主管医生再次和病人家眷沟通，患者及家眷表达了解，未造成不良后果。共同点：同一病室、相邻床号、治疗相同反思：核对--你仔细核对了吗？“自觉得”心理作祟案例1:2例输液错误事件患者张**，因言语吞咽障碍伴左侧肢体活动不灵12天以“脑梗塞”收入院，3月4日17:00夜班护士发口服药时病人家属发现二甲双胍两片，描述前一日是一片，夜班护士立即查看执行单和长期医嘱:二甲双胍1.0g鼻饲注入bid，3日白班护士摆药时按0.5g剂量摆药，夜班护士未查对出错误,3日病人服用二甲双胍剂量错误。1相同点：查对不到位不同点：案例2中护士不知晓两种药的差异为根因反思患者于**以“脑挫裂伤”收入院，8月21日下达医嘱：硝苯地平10mg，口服bid，由摆药室摆药。22日下午白班护士去药房取药后并与治疗班护士核对未发现错误，夜班护士发药时亦未查对出错误，将晚上口服药发放给患者并指导其服用。23日晨交班时护士长发现该患者早晨口服药未服用，指导患者服药过程中，查对执行单发现药物剂型有疑问，随电话询问摆药室工作人员，证实药品摆放错误，摆药室人员错把10mg的硝苯地平缓释片摆成20mg的“尼福达”。2案例2:2例口服药剂量错误结束语PARTTHREE伤害发生前伤害发生后终极目的持续改进迅速采用措施，努力使伤害降到最小，影响最小防止或降低风险事故形成的机会，预