急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理课件

急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理《外科护理学》第十四章2023/10/101教学目的熟悉腹膜的解剖生理。掌握急性腹膜炎的临床体现、护理措施，熟悉腹膜炎的病因病理、检验和治疗原则、护理问题。掌握腹部损伤的临床体现、辅助检验，熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。掌握胃肠减压的护理要点。2023/10/102第一节腹膜的解剖生理2023/10/103腹膜壁层：体神经支配，痛觉敏感，定位精确脏层：自主神经支配，痛觉迟钝，定位较差特殊构造—肠系膜、大小网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(借网膜孔和大腹腔沟通)腹膜和腹膜腔的解剖特点2023/10/104腹腔内的大致构造大网膜如围裙状遮被空、回肠。其上接胃大弯和横结肠，分前后两片两片在脐平面稍下方相连而成囊状，即小腹腔。大网膜2023/10/105腹膜腔解剖模式图小腹腔大腹腔2023/10/106男性腹腔是封闭的；女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。2023/10/107腹膜的生理特点双向半透膜渗出及吸收能力均强表面积大(2.0㎡)丰富的血管腹膜的生理作用润滑作用（正常约75~100ml液）吸收和渗出（渗液、血液、空气、毒素）防御作用（稀释、吞噬、包裹）修复作用（纤维增生粘连）2023/10/108第二节急性腹膜炎的护理一、病因分类☆二、病理生理三、临床体现★四、辅助检验五、治疗原则☆六、护理问题七、护理措施★八、健康教育2023/10/109病因：细菌性、化学性、物理损伤性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：不足、弥漫性发病机制：原发性、继发性一、病因分类☆2023/10/1010原发性腹膜炎腹腔内无原发病灶，临床较少见（2％）致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌等致病途径：血行、淋巴、女性生殖道例：小朋友腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染2023/10/1011继发性腹膜炎

最常见的急性腹膜炎(98%)病因：腹内脏器穿孔、破裂、出血、炎症扩散or手术污染致病菌：大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染2023/10/1012继发性腹膜炎的常见病因2023/10/1013急性腹膜炎腹膜腔大量渗液呕吐肠内积液血容量↓毒素吸收呼吸↓组织缺氧休克死亡酸中毒二、病理生理肠麻痹腹胀2023/10/1014三、临床体现★1.腹痛：最主要的症状，连续、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。2.恶心、呕吐：早期为神经反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致的溢出性呕吐，粪臭味。3.感染、中毒症状：高热、R和P↑，伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，严重者休克。2023/10/1015三、临床体现★4.腹部体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸↓↓触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。听诊：肠麻痹致肠鸣音↓↓直肠指检：2023/10/1016三、临床体现★5.并发症：

腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。

粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。腹腔脓肿的常见位置2023/10/1017知识链接——膈下脓肿

部位：膈肌如下、横结肠及其系膜以上病因：平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内脓液易积聚在此处。特点：全身症状明显、局部症状隐匿，病死率高高热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下连续钝痛，肩颈部放射痛，深呼吸时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。治疗：补液、输血、营养支持、抗生素；B超引导下经皮穿刺插管引流，或手术引流。预防：半卧位可防止脓液汇集膈下。2023/10/1018知识链接——盆腔脓肿部位：盆腔深部，甚至可达阴道直肠窝病因：继发于腹膜炎，尤其是阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染特点：全身症状轻，局部症状明显（直肠或膀胱刺激征）直肠指检：直肠前触痛包块。女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。2023/10/1019知识链接——肠间脓肿部位：脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多种大小不等之脓肿特点：伴发不同程度的粘连性肠梗阻，腹部扪及压痛肿块。后果：脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液随大小便排出。治疗：抗感染、全身支持。脓腔大、中毒症状明显者，应及早剖腹手术引流。手术时轻易弄破肠管形成肠瘘，故须尤其小心。2023/10/1020四、辅助检验血常规：WBC↑，N↑X线：小肠胀气、液气平面or膈下游离气体B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）：有阳性发觉直肠指诊2023/10/1021液气平面膈下游离气体2023/10/1022（一）非手术治疗:原发性腹膜炎病情较轻、病因明确、已经有局限化趋势的继发性腹膜炎（二）手术指针:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术治疗6-8h无效，观察时间一般不超出12h五、治疗原则2023/10/1023六、护理问题疼痛

与腹膜感染有关体温过高

与毒素吸收有关体液不足

与呕吐、体液丢失或禁食有关潜在并发症

休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻2023/10/1024七、护理措施（一）非手术治疗及手术前护理※（二）手术后护理2023/10/1025（一）非手术治疗及手术前护理★1.亲密观察病情变化①生命体征；②腹痛和腹部体征；③尿量；④并发症：腹腔脓肿、肠梗阻2.心理护理3.半卧位（缓解疼痛、引流渗液向盆腔，减轻中毒）4.禁食胃肠减压5.补液维持体液平衡6.抗生素控制感染7.疼痛护理（病情观察期禁吗啡）8.做好急诊术前准备2023/10/1026（二）手术后护理体位和活动:半卧位，早下床活动。继续禁食和胃肠减压：肛门排气后拔管、进食。病情观察:生命体征和尿量变化，尤其是腹部体征和肛门排气，警惕腹腔脓肿、肠粘连等术后并发症。腹腔引流护理:做好烟卷引流条和引流管的护理。继续抗生素抗感染:伤口护理2023/10/1027腹腔引流管2023/10/1028八、健康教育合适的运动锻炼饮食易消化、高营养少许多餐，防止腹胀警惕“粘连性肠梗阻”2023/10/1029腹膜炎小结分类：原发性和继发性腹膜炎临床体现：腹痛是最主要症状，腹膜刺激征是最主要体征治疗：保守和手术治疗的指针非手术治疗护理（8要点）：观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗生素、镇痛、术前准备腹膜炎和开腹手术后必有肠粘连2023/10/1030第三节腹部损伤病人的护理2023/10/1031腹部损伤的特点：发生率高，涉及面广伤情复杂，危险性大：出血、感染、内脏损伤2023/10/1032一、病因分类根据皮肤有无伤口分:开放性损伤按腹膜是否破损分：穿透伤、非穿透伤闭合性损伤根据损伤深度分：单纯腹壁损伤腹腔内脏损伤根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱等实质脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤等2023/10/1033二、临床体现单纯腹壁损伤病人一般情况好，生命体征平稳腹壁疼痛、肿胀、瘀斑、压痛，伤口流血症状和体征会逐渐缓解腹腔内脏损伤一般情况差，早期出现休克连续性腹痛，进行性加重有腹膜刺激征，且范围呈扩散趋势有气腹征、移浊，或出现呕血、便血、血尿直肠指检、腹穿、腹腔灌洗等有阳性发觉2023/10/1034么么么么方面Sds绝对是假的（1）实质脏器损伤：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。脾脏是腹部内脏中最轻易受损伤的器官，约占20~40%。主要危险为大出血，单纯伤10％死亡率。2023/10/10362023/10/1037脾破裂分型：中央型破裂（脾实质深部破裂）被膜下破裂（被膜下实质部分破裂）真性破裂(实质和被膜均破裂，最常见，85%)特点：前两型被膜完整，出血受到限制，可形成血肿而被吸收但若血肿较大，被膜可在单薄外力下破损而引起大出血，是为“延迟性脾破裂”。脾外伤的治疗原则：①急救生命第一，保存脾脏第二；②年龄越小越倾向于保脾手术；③保存脾脏的质和量须具有足够的脾功能；2023/10/1038（2）空腔脏器损伤：症状：急性弥漫性腹膜炎症状—剧烈腹痛，恶心、呕吐；全身中毒症状—高热、脉快、气促，甚至休克体征：腹膜刺激征—压痛、反跳痛，腹肌紧张肝浊音界缩小、膈下游离气体—胃肠穿孔肠鸣音减弱或消失—肠麻痹2023/10/1039三、辅助检验试验室检验：实质脏器破裂：RBC、Rb、血细胞比容进行性↓；空腔脏器破裂：WBC↑，N↑；其他：胰腺损伤有淀粉酶↑，泌尿系损伤有血尿影像学检验实质脏器破裂：B超、CT检验有很大帮助；空腔脏器破裂：X线膈下游离气体(50ml空气以上)诊疗性腹腔穿刺和腹腔灌洗实质脏器破裂：抽出不凝血；空腔脏器破裂：含食物残渣等异物的浑浊液体腹腔镜（同步可做治疗）2023/10/1040知识链接——诊疗性腹腔穿刺操作措施：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处、或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。2023/10/1041知识链接——腹穿成果原发性腹膜炎：

脓性，色白、黄或草绿，可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，浑浊，可含胆汁和食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。2023/10/1042合用于出血量少、腹穿成果阴性的腹部损伤。灌洗液的阳性体现：肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下RBC超出100×109/L或WBC＞0.5×109/L；淀粉酶超出100单位；涂片发觉细菌。知识链接——腹腔灌洗2023/10/1043四、治疗原则大多需要手术：实质脏器损伤：可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。空腔脏器损伤：可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。保守治疗的应注意观察，及时发觉异常并处理。2023/10/1044疼痛与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惊与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关体液不足与创伤后失血失液、腹腔渗出有关体温过高与腹腔感染有关潜在并发症失血性休克，急性腹膜炎、腹腔脓肿，MODS，消化道瘘等五、护理问题2023/10/1045（一）急救护理:1、维持呼吸道通畅2、主动预防休克3、立即包扎伤口4、对有内脏脱出者：一般不可随便回纳以免污染腹腔。若大量肠管脱出、有绞宱的可能，应冲洗肠管后送回腹腔5、迅速运送六、护理措施2023/10/1046肠脱出的包扎法2023/10/10471、一般护理①绝对卧床休息，不随意搬动病人；②内脏损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。2、病情观察①注意生命体征的变化；②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值；③观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次；④注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。3、治疗配合①诊疗未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物；②尽早输液和使用足量抗生素；③一旦决定手术，应及时完毕腹部急症手术的术前准备。（二）非手术治疗及手术前护理2023/10/1048病情观察禁食、输液、加强营养早期活动：增进肠蠕动恢复，预防肠粘连。防治感染：应用抗生素，半卧位，同步鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，预防肺部感染。腹腔引流管护理（三）手术后护理2023/10/1049第四节胃肠减压的护理2023/10/1050【原理与目的】胃肠减压术是利用负压吸引原理，经过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出。胃肠减压能降低胃肠道的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，增进胃肠功能恢复和伤口愈合。2023/10/1051【适应证及用途】1．肠梗阻——能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供给。2．胃肠道穿孔或破裂——可降低胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。3．胃肠道手术后——有利于胃肠吻合口的愈合，预防消化道瘘的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手术——可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。5．腹腔手术后——可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，增进胃肠蠕动的恢复。2023/10/1052【胃肠减压装置】1．吸引导管：①短管（一般胃管）：长约125cm，橡胶管或硅胶管，头端有5~6个侧孔。使用时，将其头端经过鼻腔插入胃腔（55~65cm）以吸出胃内液体和气体。2023/10/1053②长管（米-阿氏管、齐藤式管）：管长300cm，为双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。（置管难度大，需在X线透视引导下）2023/10/10542．负压产生装置：一次性负压吸引器（袋）是目前最常用的胃肠减压装置，轻便实用。兼具负压和液体搜集的作用。气箱式胃肠减压器此装置体积较大，不易随病人一起搬动，目前较少使用。

2023/10/1055电动胃肠减压器为电动多用途负压吸引装置。压力大小可调整。中心负压吸引设备很好的医院，有中心吸引室，接上导管开启开关就可吸引。2023/10/1056【护理要点】※1．向病人解释胃肠减压的目的及配合措施，以取得合作。2．检验胃肠减压装置各部位安装是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。3．胃肠减压期间禁食、禁饮，停用口服药物。如需从胃管内注药时，应夹管并暂停减压0.5~1小时4.禁食期间注意加强营养，合适输液，维持水、电解质和酸碱平衡。2023/10/10575．胃肠减压管应妥善固定，防止移位或脱出；保持胃肠减压连续通畅，预防内容物阻塞，每2~4小时用生理盐水10~20ml冲洗胃管。6．观察并统计引流液的量和性质，一般胃肠手术后二十四小时内，胃液多呈暗红色，2~3后来逐渐降低。如有鲜红色液体吸出，阐明有出血，应停止胃肠减压，及时报告医师。7．引流瓶（袋）及引流接管应每日更换1次。8．加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴液状石蜡，以减轻胃管对鼻粘膜的刺激。【护理要点】※2023/10/10589．拔管※时机：术后2~3天，肠蠕动恢复；肛门排气。措施：先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管；嘱病人在吸气末屏气，先缓慢往外拉出，当胃管头端接近咽喉部时迅速拔出胃管，以防病人误吸。用棉棒将病人鼻孔及周围擦净，整顿用物，妥善处理胃肠减压装置。【护理要点】※2023/10/1059要点小结急性腹膜炎病因分类、临床体现及并发症、治疗要点非手术治疗护理、手术后护理腹部损伤空腔脏器和实质脏器损伤的主要体现非手术护理的特点胃肠减压拔管时机2023/10/1060ThankYou2023/10/1061练习题1、如下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：A.脉搏细弱，血压下降B.腹腔有移动性浊音C.肠鸣音减弱或消失D.明显腹胀E.压痛、反跳痛、腹肌紧张E2023/10/10622、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A.腹腔内有无原发病灶B.病原菌的种类C.腹肌紧张的程度D.腹痛的性质不同E.有无内脏损伤A2023/10/10633、下列哪项不符合继发性腹膜炎()A.阑尾炎并发穿孔是常见病因之一B.闭合性腹部损伤可引起C.女性经生殖系感染扩散也可造成D.腹内感染病灶扩散可引起E.腹部手术污染可引起C2023/10/10644、在急腹症的观察护理中出现下列情况应主动做好术前准备，但哪项除外：()A.腹膜炎较重B.疑有活动性内出血C.疑有肠绞窄或穿孔者D.经非手术疗法无效而病情恶化者E.恶心与呕吐频繁者E2023/10/10655.判断空腔脏器破裂最有价值的发觉为：（）A.腹穿有不凝血B.X线腹透可见膈下游离气体C.腹膜刺激征D.腹胀