2023肝移植围手术期的全程优化管理

2023肝移植围手术期的全程优化管理肝移植技术日臻成熟，目前已成为治疗终末期肝病最有效的手段口］。由于肝移植受者通常机体状况较差，合并感染、血流动力学不稳定、免疫抑制剂的使用等问题导致围术期病死率较高,因此需要全程优化管理。全程优化管理包括术前评估和准备、手术技术改进、术中监测和支持、术后监护和康复以及多学科团队合作。这些措施的目的是最大限度地减少手术风险和并发症，提高肝移植手术的成功率和患者的生存质量。一、术前评估和准备在手术前，对患者进行全面评估，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、全身状况、心肺功能等方面的评估。同时，对供肝者进行全面评估，确保供肝者的肝脏符合移植标准。术前准备还包括调整患者的药物治疗,以最大程度地减少手术风险。二、手术技术的改进近年来，肝移植手术技术不断改进，包括采用微创技术进行手术、肝脏保存技术的改进、手术操作的精细化等，这些技术的改进有助于提高手术的安全性和成功率，减少术后并发症的发生。尤其是对肝脏动静脉血流的重建，是保证移植肝长期存活的关键，主要包括对预防脾动脉盗血的处理、门静脉系统分流的处理以及门静脉血栓的处理等。三、术中监测和支持手术过程中，密切监测患者的生命体征和心肺功能，及时处理术中出现的问题。同时，对术中出现的低血压、低温等情况进行积极干预，保证手术的安全性和成功率。肝移植期间血流动力学不稳定（HDI）可能难以控制，并增加术后发病率和死亡率。手术、患者、移植物相关因素以及一氧化氮介导的血管舒张是与导致HDI的终末期肝病相关的因素。液体管理是血流动力学不稳定管理中的重要一环。人血白蛋白在终末期肝病患者肝移植中具有潜在优势，特别是在反复穿刺的肝硬化患者的治疗中，在处理肝前期伴有腹水引流的HDI时，应考虑使用人血白蛋白。在肝移植期间使用人血白蛋白可以潜在地改善血流动力学，而不会使门静脉循环超载。《2021ILTS共识文件：终末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳定的管理》［2］中推荐肝移植期间应给予人血白蛋白用作血浆扩容剂。四、术后监护和康复术后监护是肝移植围手术期管理中至关重要的一环。包括对免疫抑制剂和抗生素的合理使用，预防和处理移植后并发症的发生，以及监测和纠正肝功能异常等。同时，开展康复训练和心理支持，帮助患者尽快康复并适应新的生活状态。免疫抑制剂的合理使用是肝移植管理过程中的核心环节之一。肝癌肝移植受者的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关,受者处于强免疫抑制状态时其免疫监视系统受到破坏，促进肿瘤复发、转移，而免疫抑制强度不足则容易诱发排斥反应。如何维持该平衡，目前尚无统一的临床方案和监测手段［1］。对于免疫抑制剂应用的管理可以从术前基因组学检查、术后排斥反应防治两个方面进行。术前可将他克莫司或环抱素药物基因组学和代谢检测作为患者的选择性检查之一［3］。一项研究［4］探讨了TLR10多态性（SNP）与肾移植和肝移植患者使用他克莫司（TAC）作为免疫抑制剂的临床结局关系，结果显示受体rs11096957会影响肝移植受者的TBil和DBil水平（P=0.001和0.002X这说明TLR10多态性与移植患者临床结果显著相关，可以用以指导临床的用药选择。对于排斥反应，肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除，但主张个体化的低剂量免疫抑制方案［1］。针对他克莫司的个体化治疗方案,一项研究［5］提出了基于半生理学的人群药代动力学建模方法，将年龄和术后天数确定为伏立康嗖分布体积的重要协变量，根据模型，可以确定伏立康嗖和他克莫司合用时的个体剂量方案。五、多学科团队合作肝移植围手术期的全程管理需要多学科的合作。包括移植外科、麻醉科、重症医学科、感染科、肾内科、心内科、神经内科、精神科、康复科等多个专业的医务人员。他们需要密切协作，共同制定和实施全面的围手术期管理计划。尤其是对严重肝衰竭合并多个其他重要脏器功能不全的受者，多学科团队合作尤为重要，包括整个围手术期的血液净化（人工肝、透析），术中的转流，心肺功能的辅助。六、感染的管理目前感染已成为肝移植失败的主要原因，是肝移植术后1年内最主要的并发症和死亡原因［6］。肝移植受者病情相对较重，长期接受免疫抑制治疗,其感染风险高于一般人群［7］。所以必须要高度重视感染的防治，这是当前肝移植领域面临的重要挑战。以下是一些关键要点：预防性抗生素使用：预防性使用抗生素是降低感染发生率的重要措施。根据手术类型和患者特点，选择适当的抗生素，并在手术前给予足够的剂量。同时，要遵循抗生素使用指南，避免滥用抗生素和抗生素耐药的发生。供体来源的感染是困扰肝移植临床的关键问题。对于供体携带病原微生物的精确监测对于围手术期抗感染药物的使用有很好的指导意义，并对可能出现的并发症有一定的预测意义。术中感染控制：术中感染控制是关键的一环。严格执行无菌操作，避免手术器械和物品的交叉污染。同时，术中要注意监测患者的体温、血压、心率等生命体征，及时发现和处理术中感染的征兆。术后感染监测和处理：术后感染是围手术期管理中最常见的并发症之一。术后要密切监测受者的体温、白细胞计数、降钙素原等指标，及时发现感染的征兆。对于可能的感染，要及时进行相关的检查，如微生物培养和药敏等，必要时做高通量测序或者多重荧光PCR以尽快确诊感染的类型、病原体以及耐药情况。根据感染的严重程度和病原体的药物敏感性，选择适当的抗生素治疗。对感染的管理应包括术前检查、术后防治两方面。术前对于有感染病史并应用抗生素者，可行真菌抗原、衣原体和支原体等相关筛查［3］。一项多中心回顾性观察性研究［8］分析了感染患者的患病率、危险因素和预后，结果显示移植前感染，尤其是移植前2周内的肺炎是肝受体术后感染的预测因素。Kaplan-Meier生存曲线显示，移植前2周内感染的受者累积生存率明显低于未感染的受者（65.2%vs.90.0%;风险比：4.480;P<0.0011对于肝移植受者任何感染的术后防治应把握三大原则：①根据免疫功能监测个体化调节免疫抑制强度；②加强支持治疗，包括营养、球蛋白、白蛋白等补充充足；③选用合适的抗感染药物［6］。我国自20世纪90年代掀起第二次肝移植热潮以来，特别是2015年全面开展公民逝世后器官捐献后，肝移植事业发展迅猛，呈专业化和规模化发展态势，在移植数量和质量方面均已达到西方发达国家水平。为适应我国肝移植发展面临的新形势和新挑战，希望针对肝移植全过程各个环节的关健问题的优化，可以有助于肝移植管理完善，提高重症受者的救治率，进一步延长受者生命，改善生活质量。参考文献：.中国医师协会器官移植医师分会，中华医学会器官移植学分会肝移植学组.中国肝癌肝移植临床实践指南(2021版)［J］.中华消化外科杂志,2022,21(4):433-443..BezinoverD,etal.HemodynamicInstabilityDuringLiverTransplantationinPatientsWithEnd-stageLiverDisease:AConsensusDocumentfromILTS,LICAGE,andSATA.Transplantation.2021Oct1;105(10):2184-2200..中华医学会器官移植学分会.中国肝移植受者选择与术前评估技术规范(2019版)［几临床肝胆病杂志,2020,366:40-43.).XuQ,etalTLR10genotypesaffectlong-termgraftfunctionintacrolimus-treatedsolidorgantransplantrecipients.IntImmunopharmacol.2022Oct;111:109160..LiZR,etal.Individualdoserecommendationsfordruginteractionbetweentacrolimusandvoriconazoleinadultlivertransplantrecipients: Asemiphysiologicallybasedpopulationpharmacokineticmodelingapproach.EurJPharmSci.2023May1;184:106405..王正昕,钦伦秀.肝移植术后并发症的防治现状及进展［几中国普外基础与临床杂志,2018,25(09):1025-1030..赵耀，陈涛，张建军.新型冠状病毒感染下肝移植的研究现状［几中华外科杂志,2023,61(5):436-440..YingY,etal.Infectionwithin2weeksbefore