妊娠期高血压疾病(上课)

妊娠期高血压疾病hypertensivedisordersinpregnancy温州医学院附属第一医院李云云产科医生的宗旨是：

为了母亲，要保全孩子，为了孩子，要保全母亲，母、子双全，皆大欢喜而妊娠期高血压疾病却是严重威胁母、儿生命安全的疾病之一

引起产妇死亡的六大原因：1、产科出血；2、妊娠期高血压疾病；3、妊娠合并心脏病；4、妊娠合并肝脏病；5、羊水栓塞；6、产褥感染以上六种情况是目前威胁孕产妇生命健康最严重的原因。需要说明的是：在城市，妊娠期高血压疾病是引起孕产妇死亡的第一位原因，妊娠期高血压疾病的围产儿死亡是围产儿死亡的第二位原因。目的与要求

掌握妊高征的定义、临床表现、分类及治疗熟悉妊高征的病理生理、好发因素、诊断鉴别诊断了解妊高征的病因学说及预防定义(definition)在妊娠20周后出现以高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损伤，在分娩后即随之消失特点

√生育年龄妇女(孕期)√妊娠20周以后√出现高血压、蛋白尿等症状√一过性，分娩后消失√属妊娠特有疾病√是孕产妇、围生儿病率及死亡率的主要原因高危因素寒冷季节或气温变化过大，特别气压升高初产妇、年龄小于18岁或大于35岁子宫张力过高，如羊水过多、双胎妊娠，葡萄胎等家族中有高血压史，尤其孕妇之母有重度PIH者。慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂抗体综合症营养不良、肥胖、低社会经济状况病因(不清)

目前妊娠期高血压疾病的发病原因主要有以下几种学说

遗传易感性学说

免疫适应不良学说

胎盘缺血学说

氧化应激学说营养缺乏胰岛素抵抗遗传易感性学说

存在明显的遗传倾向，但遗传方式未定论母女姐妹子痫前期妊娠出生的女儿单卵双胎父系遗传物免疫适应不良学说

妊娠被认为是成功的同种异体移植。正常妊娠有赖于胎儿母体之间免疫平衡的建立与稳定。一旦失衡，就会导致妊高征，可能是母体的免疫系统对滋养层父系来源的抗原异常反应的结果流行病学证据第一胎易患病,换性伴侣后多次妊娠效应消失,流产输血有预防作用,供卵妊娠易发病免疫学证据免疫复合物和补体增加,炎性细胞因子增加等胎盘缺血学说

正常时合体滋养细胞浸入子宫螺旋动脉,重铸血管,使螺旋动脉增加,胎盘的血流增加.妊高征滋养叶细胞浸润仅达蜕膜段，少数血管不发生血管重铸，导致子宫胎盘血管床发育受阻，称胎盘浅表着床。氧化应激学说

缺氧胎盘的局部氧化应激反应导致血管内皮细胞损伤营养缺乏

低白蛋白血症、钙、硒等缺乏

★细胞内钙离子升高，血清钙下降，血管平滑肌细胞收缩，血压上升★血清硒下降使前列环素合成减少，血栓素A2增加，血压升高●孕期补钙、服维生素E、C减轻血管内皮细胞损伤，使本病的发生率明显下降

胰岛素抵抗高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱→影响前列腺素E2合成→增加外周血管阻力→血压升高

病理生理变化

基本病理生理变化是全身小血管痉挛，致全身各系统各脏器灌流减少，致母儿危害脑脑-病理及并发症病理脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、缺血、血栓形成及出血等并发症神经损伤：轻度：头痛、眼花、恶性呕吐重度：抽搐、视力下降、视盲、昏迷、脑疝肾_病理及并发症血管痉挛肾血流量及肾小球滤过量血浆尿酸浓度血浆肌酐（约为正常的2倍、数倍）急肾衰肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质。严重者肾皮质坏死,肾功能损伤将不可逆转.血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度肝脏-病理肝脏缺血、水肿，肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形肝脏-并发症各种转氨酶，碱性磷酸酶异常右上腹疼痛心血管-病理血压升高外周阻力心肌收缩力和射血阻力心输出量，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态内皮细胞活化血管通透性血管内液进入细胞间质心肌缺血、间质水肿心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭心血管-并发症心力衰竭血液容量全身小动脉痉挛血管壁渗透性增加血液浓缩低血容量（原因：血压增高，透性增加，低蛋白血征）凝血患者存在血管内皮细胞损伤，启动内源外源性凝血机制，表现为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现血小板减少，血小板小于100000／mm3，肝酶升高、溶血HELLP综合征子宫胎盘血流灌注绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降胎盘螺旋动脉急性粥样硬化，易发生不同程度的胎盘梗塞痉挛暂时松弛时，毛细血管骤然充血、破裂，导致底蜕膜充血，形成胎盘后血肿，使胎盘从附着处剥离。危及母子生命。胎盘功能下降致胎儿生长受限胎窘死胎 BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。分类

临床表现Gestationalhypertension（妊娠期高血压）Pre-eclampsia（子痫前期）Mild（轻度）Severe（重度）子痫孕20周后出现，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP≥160/110mmHg；

尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALTAST升高；持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐分类临床表现 Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血压并发子痫前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy(妊娠合并慢性高血压)

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后分类临床表现重度子痫前期可有如下任一表现收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白≥5g血清肌酐升高少尿，24小时尿<500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）脑血管意外凝血功能障碍抽搐

子痫抽搐特点

子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随后肌肉僵硬，出现典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；最后抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复

子痫出现的时期

极少发生在孕20周前产前子痫占71%产时子痫与产后子痫占29%诊断依据有高危因素有无临床症状头痛（前额、枕部）眼花、视物障碍右上腹部疼痛（肝包膜下出血、肝充血水肿）高血压

★持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg★至少应出现两次以上，间隔≥6小时★妊娠20周以后，除非是慢性高血压合并子痫前期尿蛋白

♣24小时尿液蛋白≥300mg♣至少相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为0.1g/L（定性+）♣准确方法是留取24小时尿行蛋白定量检查

水肿☻不作为诊断依据☻自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿☻分度+水肿局限于膝以下++延及大腿+++水肿延及外阴及腹壁++++全身水肿或伴有腹水必要的辅助检查血液检查全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能肝功能测定ALT、AST；血浆蛋白（白/球蛋白）比值肾功能测定血清肌酐、尿素氮、尿酸二氧化碳结合力、电解质测定尿液检查测定尿比重、尿常规，尿比重≥1.020时提示尿液浓缩，尿蛋白+提示蛋白含量为300mg/24h眼底检查视网膜动静脉之比A:V=1:2～3（正常为2:3），视网膜水肿、渗出、出血、视网膜脱离其它心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图等

鉴别诊断主要与妊娠合并慢性肾炎相鉴别子痫发生应与下列疾病相鉴别癫痫脑血管畸形破裂出血脑炎糖尿病高渗性昏迷脑肿瘤低血糖昏迷对孕产妇的影响1、胎盘早剥2、凝血功能障碍3、HELLP综合征对胎儿的影响子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。致胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。预测

平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）测定时间：20-28周公式：(收缩压+2×舒张压)/3≥85mmHg，有发病倾向≥140mmHg易发生脑血管意外翻身试验(rollovertest，ROT)28-32周5分钟20mmHg血液流变学实验血细胞比容≥0.35全血黏度>3.6或血浆黏度>1.6，有倾向尿钙测定尿Ca/Cr<or=0.04预防

建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作加强健康教育指导孕妇合理饮食与休息补钙预防妊娠期高血压疾病争取母体完全恢复健康胎儿出生后能存活以对母儿影响最小的方式终止妊娠

治疗目的治疗原则镇静解痉降压利尿适时终止妊娠1.妊娠期高血压住院或在家治疗保证足够睡眠，不少于10小时左侧卧位，改善子宫胎盘血供间断吸氧，增加血氧含量密切监护母儿状态，询问有无头痛、视力改变、右上腹部不适等症状及胎儿发育判断每日测血压，每2日复查尿蛋白含量必要时镇静，地西泮口服2.重度子痫前期

必须住院治疗，防止子痫及并发症发生治疗原则——卧床休息、解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿，密切监测母体和胎儿的状态，适时终止妊娠解痉

首选药物—硫酸镁控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展为子痫子痫前期临产前预防子痫抽搐解痉作用机制：镁离子→乙酰胆碱释放↓，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛。降低脑耗氧量抑制抽搐镁离子→前列环素↑→内皮素↓→机体对血管紧张素Ⅱ的反应↓，→解除血管痉挛；镁离子→钙离子↓→解除血管痉挛→减少血管内皮损伤；镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml缓慢静注（5～10分钟）25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液500ml静脉滴注1～2g/h根据血压情况，决定是否加用肌注25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，日1～2次总量25～30g，应监测血镁离子浓度硫酸镁用药方案

血清镁离子浓度

正常孕妇0.75～1mmol/L治疗有效2～3.5mmol//L中毒浓度>5mmol/L硫酸镁毒性反应表现为：膝反射减弱或消失→全身肌张力减退→呼吸困难→呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止应用硫酸镁注意事顶定时检查膝腱反射是否减弱或消失呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h或不少于600ml/24h出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml有条件医院，应监测血清镁离子浓度

硫酸镁该如何用？

预防子痫的发生：关于开始治疗的时间、治疗的剂量、治疗的途径、持续的时间，都没有一致的看法。 ⑴何时应用？持续多长时间？：美国推荐于分娩期使用，持续到产后12-24小时；有些方案最多使用不超过24小时。 ⑵轻度子痫前期：子痫的发生率为1/200，即使发生子痫，通常是自限性的，结局比较好。如果想用硫酸镁预防治疗来降低50%子痫发生率的话，需要治疗400例病人才能预防1例子痫的发生，硫酸镁治疗的副作用远大于所带来的好处。 ⑶重度子痫前期：不用硫酸镁治疗时子痫的发生率为2/100，用硫酸镁治疗时子痫发生率为0.6/100，因此治疗71例病人能预防1例子痫的发生，在有子痫先兆的病人，治疗36例病人能预防1例子痫的发生，这些病人是治疗的最佳人选。

⑷结论：硫酸镁可以预防子痫抽搐的并发症，但是不一定能预防重度子痫前期本身导致的母亲并发症，例如肺水肿、中风、肝脏血肿、肾衰。由于能防止抽搐时的吸入性窒息，所以在重度子痫前期中应用还是可取的。但是硫酸镁并不能预防子痫前期大多数的母亲和围产儿死亡率和病率。降压

目的延长孕周，改变围生儿结局适应证血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg原有高血压病，于孕前已用降压种类对胎儿无毒副作用肼屈嗪（hydralazine）周围血管扩张剂，能降低血压并能增加子宫胎盘血流量降压作用快，舒张压下降明显合并心衰时禁用，副反应头痛、心率加快、潮热等用法：10～20mg，2～3/d口服或加入葡萄糖中静脉滴注为α、β肾上腺素受体阻断剂能降低血压并不影响子宫胎盘血流量促进胎儿肺成熟不引起血压过低或反射性心动过速50～100mg口服半小时起效，持续6～8h，3～4次/d