Chapter 3 血液循环障碍

局部血液循环障碍血液循环障碍全身性血液循环障碍：休克、心衰等局部性血液循环障碍局部循环血量的异常：充血、淤血、缺血；血管内容物的异常：血栓形成、栓塞、梗死；血液成分溢出管外：出血、水肿、积液。血管壁破裂血管壁通透性异常血小板及凝血因子异常充血(hyperemia)概念：器官或局部组织的血管内血液含量增多动脉性充血充血静脉性充血动脉性充血概念：局部器官或组织由于动脉血输入量增多而发生的充血，又称主动性充血，简称充血。原因：凡能引起细动脉扩张的任何原因生理性因素进食后的胃肠粘膜充血，体力运动时横纹肌充血等病理性因素炎性因素神经性因素减压后—腹水形态变化大体：血量增多，体积可轻度增大。充血如发生于体表，可见局部组织的颜色鲜红，温度升高。有时可触及动脉搏动。镜下：小动脉及毛细血管扩张，血量增加。后果：是暂时性的血管反应，时间短、危害小。高血压和AS得基础上—脑出血。动脉性充血静脉性充血概念：局部器官或组织由于静脉血液回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内而发生的充血，又称被动性充血，简称淤血(congestion)。原因：静脉受压妊娠子宫、肿瘤、肠套叠、扭转和肠疝、肝硬变等静脉腔阻塞心力衰竭静脉瓣异常静脉性充血形态特点大体肿胀；发生于体表的静脉性充血局部可呈紫绀、体表的温度降低。镜下小静脉和毛细血管扩张，充满血液，有时还伴有水肿。静脉性充血后果决定于淤血的范围、淤血的器官、淤血的程度、淤血发生的速度（急性或慢性）以及侧支循环建立的状况。淤血性水肿淤血性出血实质细胞萎缩、变性、坏死间质增生、纤维化淤血性硬化静脉性充血常见器官的淤血慢性肺淤血病因：左心衰竭形态大体早期暗红、肿胀，挤压切面可见暗红色泡沫状液体。后期暗红色、质硬肺褐色硬化。静脉性充血静脉性充血慢性肺淤血形态镜下肺泡壁毛细血管扩张、充血，毛细血管床数目增多。肺泡腔内可见水肿液，甚至红细胞、心力衰竭细胞。肺泡壁结缔组织增生，壁增厚。图注：正常肺组织*肺泡→肺泡间隔→肺泡图注：肺泡间隔毛细血管扩张，充盈大量红细胞。肺泡腔内大量淡粉染液体均匀分布。常见于各种疾病引起的急性左心功能不全。图注：严重肺淤血常合并肺出血，漏出于肺泡内的红细胞被巨噬细胞吞噬作用后形成含铁血黄素。肺间质纤维组织增生使肺泡隔增宽。肺淤血最常见原因为左心衰竭，所以把这种吞噬了含铁血黄素的巨噬细胞称为心衰细胞（heartfailurecell←）

慢性肝淤血病因：右心衰竭形态大体早期暗红色、体积增大，切面红黄相间槟榔肝。后期暗红色、质硬淤血性肝硬化。静脉性充血静脉性充血慢性肝淤血形态镜下小叶中央静脉周围肝血窦扩张、充血（暗红）小叶中央区肝细胞萎缩、变性、坏死小叶周边区肝细胞脂肪变性（黄色）图注：正常肝脏→肝细胞索→肝窦状隙*中央静脉图注：肝淤血常见原因为右心功能不全。表现为肝窦扩张，内充以大量红细胞，肝细胞索压迫性萎缩而变窄。严重肝淤血时肝细胞萎缩，肝细胞内脂褐素堆积，肝索断裂。图注：由于长期慢性肝淤血，肝细胞缺氧，导致肝细胞代谢障碍，肝细胞内出现脂滴。这种淤血和脂肪变性的改变在肝脏标本肉眼上呈现槟榔状花纹，称为槟榔肝。出血（hemorrhage）概念：红细胞逸出心、血管腔以外分类（1）破裂性出血心脏和血管出血（2）漏出性出血原因：血管壁损害血小板减少和功能障碍凝血因子缺乏病变内出血：血肿、积血外出血：咯血、呕血、便血、血尿、淤点、紫癜、淤斑、

胆红素、含铁血黄素后果：出血类型、出血量、出血速度、出血部位

pulmonaryhemorrhage血栓形成（thrombosis）概念：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集，形成固体质块的过程。在这个过程中所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。凝血抗凝抗凝系统：完整的血管内膜屏障：连续的内皮细胞正常血液层流状态：轴流、边流血流速度、冲击力内皮细胞产生的抗凝物PGI2,,ADP酶,NO→抗血小板粘集抗凝血酶或凝血因子纤维蛋白溶解酶原激活物单核吞噬系统的作用血栓形成（thrombosis）血栓形成促凝系统：释放组织因子释放vonWillebrand因子，介导血小板粘集分泌纤维蛋白溶解酶原激活物抑制物损伤时

血栓形成（thrombosis）血栓形成的条件和机制心血管内膜的损伤始动因素血小板黏附反应血小板释放反应血小板粘集反应血流状态的改变血流变慢甚至停滞涡流静脉血栓多于动脉血液凝固性增加内皮C脱落胶原暴露激活血小板血小板粘集堆favorthrombosis血管内皮细胞脱落，血小板粘附在暴露的纤维结缔组织上血栓形成（thrombosis）血栓形成的过程血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部血流形成漩涡血栓形成（thrombosis）血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周围有白细胞粘附血栓形成（thrombosis）小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞血栓形成（thrombosis）血管腔阻塞，局部血流停滞，停滞之血液凝固血栓形成的类型和形态（1）白色血栓好发部位：血流较快的部位（如动脉、心瓣膜）或静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部〕。血栓形成（thrombosis）血栓形成白色血栓形态特点肉眼观：灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。镜下观：血小板+少量纤维素

急性风湿性心内膜炎：沿着二尖瓣膜缘可见排列成行的疣状赘生物，这些赘生物平均直径为几个毫米，不足以引起瓣膜变形。血栓形成（thrombosis）血栓形成的类型和形态（2）混合血栓好发部位：静脉的延续性血栓的体部、附壁血栓、二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓也是混合性血栓形态特点肉眼观：呈红色与白色条纹层层相间镜下观：珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，血小板小梁之间形成网状的纤维素，其网眼内含有红细胞。左心房球性附壁血栓左心室附壁血栓（3）红色血栓好发部位：红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。其形成过程与血管外凝血过程同。血栓形成（thrombosis）血栓形成（thrombosis）红色血栓形态特点肉眼观呈暗红色。新鲜时有一定的弹性，陈旧的红色血栓变得干燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。透明血栓/微血栓好发部位：发生于微循环小血管内成分：纤维素见于弥散性血管内凝血血栓形成（thrombosis）血栓的结局软化、溶解、吸收机化、再通血栓机化过程中，由于水分被吸收，血栓干燥或部分溶解形成裂隙，周围新生的血管内皮细胞长入并被覆表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分的重建血流，这一过程称为再通。钙化图注：动脉血栓形成伴早期机化动脉弹力膜尚存，但内皮细胞破坏，腔内充以红细胞及纤维素，并可见纤维母细胞及新生毛细血管增生。图注：动脉血栓机化动脉平滑肌及弹力膜可见，管腔由纤维组织填塞。

血栓对机体的影响利：堵塞破裂血管的破裂口，阻止出血。如胃十二指肠慢性溃疡的底部、肺结核性空洞壁防止炎症扩散弊：阻塞动脉血管：引起局部器官缺血而萎缩或局部器官的缺血性坏死。阻塞静脉血管：引起局部淤血、水肿、出血甚至坏死。栓塞心瓣膜变形微循环的广泛性微血栓形成，可引起全身性广泛出血和休克

谢谢！栓塞（embolism）概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随着血液流动，阻塞血管腔，这种现象称为栓塞。阻塞血管的物质称为栓子（embolus）。栓塞（embolism）栓子的运行途径一般随血流运行左心和主动脉系统内的栓子，最终嵌塞于口径与其相当的动脉分支；体循环静脉和右心内的栓子，栓塞肺动脉干或其分支；肠系膜静脉的栓子，引起肝内门静脉分支的栓塞。交叉性栓塞/反常性栓塞逆行性栓塞栓塞的类型血栓栓塞：最为常见脂肪栓塞气体栓塞羊水栓塞其他栓塞栓塞（embolism）血栓栓塞原因：血栓脱落后果：取决于栓子的大小、栓塞的部位、被栓塞部位的侧枝循环及其对缺氧的耐受能力。形式肺动脉栓塞体循环栓塞栓塞（embolism）肺动脉栓塞

栓子来源：下肢深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉,很少来自下肢浅表静脉。右心附壁血栓。栓塞（embolism）后果：肺动脉栓塞的影响取决于栓子的大小和数量。较小、较少的栓子栓塞肺动脉小分支，可避免梗死；栓塞前若肺已有严重淤血，栓塞局部出血性梗死；栓子大，栓塞动脉主干或大分支，患者即发生气促、紫绀、休克，甚至急性呼吸循环衰竭而猝死。骑跨性栓塞阻塞左右肺动脉主干；栓子小但数量多，广泛地栓塞肺动脉分支。栓塞（embolism）图注：暴露的肺动脉主干内粗大棒状血栓栓子阻塞于内，呈折叠状，并向肺动脉分支延伸。此种现象常见于下肢较大静脉血栓形成，脱落后栓塞于肺动脉而造成病人的急死。这是血栓脱落最严重的后果。体循环的动脉栓塞

栓子来源：左心的血栓动脉粥样硬化溃疡、主动脉瘤内膜表面的血栓交叉性栓塞主要部位：动脉栓塞以下肢、脑、肾、脾为常见，后果：当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，则不可避免地引起局部组织的梗死。栓塞（embolism）脂肪栓塞概念原因长骨骨折脂肪组织、脂肪肝严重挫伤、烧伤血脂过高、酗洒和慢性胰腺炎、精神激烈刺激、过度紧张、应激状态等栓塞（embolism）后果：直径小于20μm的脂滴可通肺泡壁毛细血管经肺动脉和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是脑；脑水肿和血管周围点状出血。直径大于20μm的脂肪栓子则栓塞于肺。脂肪栓塞的组织，栓子量少者可无肉眼变化，只在冰冻切片脂肪下染色下始见小血管腔内有脂滴。临床症状：肺功能不全、神经症状、贫血和血小板减少、瘀斑皮疹大量脂滴（9-20g）--窒息、急性右心衰栓塞（embolism）图注：脂肪栓塞肺动脉毛细血管内脂滴栓塞，使血管扩张。特殊染色显示红色为脂滴。气体栓塞

空气栓塞原因分娩或流产时，由于子宫强烈收缩，空气被挤入破裂的子宫壁静脉窦；头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉时，空气也可在吸气时因静脉腔内的负压而被吸入静脉后果：气体量少，可被溶解于血液而不致引起严重后果。大量空气（＞100ml）在右心和血液搅拌形成可压缩性泡沫状的液体，不能被排出而阻塞肺动脉出口，导致猝死。栓塞（embolism）氮气栓塞原因：减压病——溶解于血液内的气体（CO2,O2,N2)迅速游离引起气体栓塞。后果：在血管内形成气体栓塞引起局部缺血和梗死在组织（主要为肌肉、肌腱、韧带）内的气泡引起局部症状（关节和肌肉疼痛）。栓塞（embolism）羊水栓塞发病：发病率低，但死亡率很高。原因羊膜早破、胎盘早剥，胎头阻塞产道羊水栓塞的证据：镜下，在小动脉和毛细血管内发现羊水成分，如角化上皮，胎毛，胎脂，胎粪和粘液等。后果：发病急骤，产妇出现紫绀、呼吸困难和休克，绝大多数导致死亡。栓塞（embolism）肺小血管内有角化上皮图注：羊水栓塞产妇肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞（→）。其他栓塞肿瘤细胞栓塞细菌栓子寄生虫、虫卵其他异物等栓塞（embolism）肺小动脉腔内肝癌细胞栓子×100梗死（infarct）概念：由于血管阻塞、血流停止导致缺氧引起的组织坏死称为梗死（infarct）。缺血实质细胞发生萎缩和变性组织坏死轻而持久重而迅速梗死的原因血栓形成：是梗死的最常见原因动脉栓塞：也是梗死的常见原因，在肾、脾和肺的梗死中，由栓塞引起者远比动脉血栓形成引起者多见。血管受压闭塞：肿瘤压迫，肠扭转、套叠、嵌顿疝，卵巢或睾丸扭转动脉持久痉挛收缩：主要见于心脏，多在动脉粥样硬化的基础上发生。梗死（infarct）梗死（infarct）梗死的病变梗死是局