病毒性肝炎的流行病学及防制原则

病毒性肝炎流行病学及防制原则北京大学基础医学院病原生物学系主任朱万孚教授（邮编：100083，电话及传真

1989年9月29～30日在日本东京召开的国际非甲非乙型肝炎及经血传染病学术会议上，按致病的病毒不同，将病毒性肝炎分为A、B、C、D和E五型,即甲、乙、丙、丁、戊五型。近年来又相继提出庚型肝炎病毒(GBV-CVirus或HGV)和TTV即非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎(HNA-E)的病原学问题。病毒性肝炎是目前危害人类健康的一组病毒性感染病。它具有传染性强、传染源和传播途径复杂，流行地区广泛，发病率较高和乙、丙、丁型肝炎有慢性化趋势等特点。我国一般人群HAV、HBV、HCV、HDV和HEV流行率

血清学标志%阳性人数(亿)抗-HAV80.99.7HBsAg9.81.2HBV标志57.66.9抗-HCV3.20.38抗-HDV1.20.014抗-HEV18.02.1我国约有9.7亿人感染HAV约6.9亿人感染HBV,其中1.2亿人成为慢性HBV携带者,约3000万人现患慢性乙型肝炎，其中一部分可转变为肝细胞癌（HCC）。

3800万人感染HCV，其中70%~80%转为慢性肝炎。

2.1亿人感染HEV，孕产妇患者病死率特别高。我国每年因为患病毒性肝炎死亡约50万人,造成的直接经济损失高达500亿～1000亿元人民币。

甲型肝炎的传染源是急性甲肝病人和亚临床型感染者，甲肝的临床型患者与亚临床型患者数量之比约为1:3

4，因此，亚临床型或隐性感染者较急性甲肝患者作为传染源的意义更大。一、甲型肝炎流行病学(一)传染源致病性和免疫性1.传染源主要是潜伏期末期和急性期早期的病人。2.主要经粪口途径传播。

甲型和戊型肝为具有爆发或流行性，而乙型和丁型及丙型肝炎占20%～70％进展为慢性肝炎，进而一部分进展为肝硬化甚至肝细胞癌。除了甲型肝炎外，乙、丙、丁、和戊型肝炎均在青壮年人群中高发，因而，严重影响着社会生产力。关于5个型别肝炎发病构成比，因调查的年代不同、地区和人群不同而有差别。

据作者等对我国深圳、杭州、青岛、长春、大同和西安6城市传染病医院1993年10月

1994年10月住院的1338例急性散发性病毒性肝炎患者的血清标本，进行病原学分析，结果甲型肝炎占50.4％，乙型肝炎占24.6％，丙型肝炎占4.4％，戊型肝炎占8.8％，未能分型的未定型肝(HNA-E)占11.8％(158／1338)。在未定型肝炎(HNA-E)中，检测乙肝病毒DNA(HBVDNA)的检出率达30％左右，其原因可能是患者的血清中HBV及其抗原的滴度太低，或者HBV株发生抗原性变异，用常规血清学方法不能检出所致。

在肝炎的非流行年份，我国肝炎的发病率以甲型肝炎最高，由于甲型肝炎不引起慢性肝炎，而乙型、丙型肝炎容易慢性化，故人群的患病率仍以乙型肝炎为高，就其危害性来讲，在我国以乙型肝炎及丙型肝炎更为严重。

人感染甲肝病毒后，经过30天左右(15

40天)的潜伏期后才发病。一般于发病前2周开始从粪便中排出甲肝病毒(HAV)，潜伏期末至发病初期为粪便排病毒高峰，到患者出现黄疸或血清ALT异常高峰时，则从粪便排出HAV量下降，至发病后2周，一般便停止从粪便排病毒。由于HAV的病毒血症期限仅为1

2周，故通过输血或注射传播甲肝的机率很低，仅见个别案例的报道。

HAVdetected

HAVnotdetectedNumberofpatientsDaysafterOnsetofDarkUrine051015202530355101520DetectionofHAVinFecesofPatientswithHepatitisA1234

5<1010203040年龄(岁)亚临床型临床型甲型肝炎病毒感染与年龄关系病例数抗－HAVIgG抗－HAVIgM感染后周数甲型肝炎典型经过生化指标异常粪便排出病毒12345678910111213141510

20304050滴度倒数

由饮水水源被粪便污染引起。水源被粪便污染的情况见于下列几种：暴雨或洪涝灾害饮用的江河湖水及池塘水浅井水或新疆南疆及其他缺水地区的涝坝水及贮水池水源自来水管破口与下水管裂口正巧形成短路，使自来水被污染(二)传播途径

主要经粪-口途径(feces-oraltransmission)传播1、经水传播甲型肝炎水型爆发或流行的特点有：病人的住址分布与被粪便污染水源的供水范围一致；不拘年龄、性别，各种职业者均可发病；如果水源被一次性污染，从暴露于污染水源之日起相隔一个常见潜伏期(30天左右)，出现一批同期发病的患者形成一个发病高峰；若水源被多次性或经常性污染，则可呈现多个发病高峰或呈地方性流行;有水源被粪便污染的证据和水中大肠菌数超过饮用水标准;水型甲肝爆发或流行之前，常常先出现潜伏期较短的细菌性痢疾(潜伏期为1

2天)，伤寒(潜伏期为10

14天)等的先兆流行。

食物被粪便污染的方式有两种，一种是水产品(蛤蚶、牡蛎、蟹等)在养殖、运输过程中被污染；另一种是食物在采集、制作和销售过程中，如果炊事、食物加工与销售人员是甲型肝类潜伏期带毒者或为发病初期的亚临床型甲肝患者，可能污染食物，尤其是制售直接人口的食品，如凉拌菜、熟肉等可引起就餐者感染。2、经食物传播甲型肝炎患者有吃某一种食物的共同暴露史，不吃该食物者很少发病；由于食物中污染的病毒较水中浓度高，故从吃进污染的食物至发病相隔一个偏短的潜伏期(短于30天)，且病情偏重，黄疸型者居多；在被污染的食物中能分离出肠道菌、甲肝病毒(HAV)或检测到HAVRNA;一旦停止供应污染食物或食物经消毒处理，经过一个潜伏期后则停止发生新病人；甲肝病人往往集中在某一工厂、机关、学校、托儿所、幼儿园等单位内呈现爆发或在一个家庭同时出现数例病人。甲型肝炎食物型爆发或流行的特点有：

由带甲肝病毒的粪便通过污染手、餐具、玩具、用具、卫生设施及苍蝇等，直接或间接经口腔传人消化道。这种传播方式往往引起散在发病，一般不引起爆发或流行，常常发生在卫生条件差，居住拥挤的人群和地区以及托儿所、幼儿园、中小学校，部队等生活接触密切的集体单位。3、日常生活接触传播

甲型肝炎由于传播途径容易实现，所以它在人群中容易引起流行或爆发，本病是否流行与当地经济卫生状况及居民的居住条件生活水平密切相关。在经济发达国家如美国、日本、西欧和北欧国家等，甲肝的发病率逐年下降;在包括我国在内的第三世界发展中国家，甲肝呈高发病率和HAV呈高感染率;甲型肝炎的年龄分布在经济发达国家与包括我国在内的发展中国家不同，在我国的大城市与农村特别是经济欠发达地区农村也不同。(三)流行特征(四)防治原则1.一般性预防：以切断传播途径为主的综合性预防措施。2.被动免疫：免疫球蛋白预防，0.1~0.2ml/kg体重。3.主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗甲型肝炎灭活疫苗二、戊型肝炎(HepatitisE)流行病学PairwiseComparison(%Nucleotideidentity)ofFull-lengthHEVSequences

B1M1US1

C193.575.974.2C293.775.974.1C394.575.773.7HEV0.1USSwineHF-054HF-030HF-044LZ-105MexicoBurmaB1B2I2I1C4C2C1LZ019C3PakistanChineseIndianChineseGenotypeIGenotypeIIGenotypeIVGenotypeIIIMexicaBurmesIIIChinese1IIISwinUS1Chinese4IVVItalianVIVIIGreek1Greek20.02HEVGenotypes致病性与免疫性1.传染源和传播途径病人是主要传染源，潜伏期末期和急性期早期传染性强。主要经粪-口途径(feces-oraltransmission)传播。水起重要作用。2.青壮年发病率高，儿童和老年人显性感染率低。3.孕妇病死率高。4.病后有一定免疫力，但持续时间短。戊型肝炎的传染源类型与甲型肝炎相似，急性戊肝病毒感染者从潜伏期末期至发病初期，通过粪便排出戊型肝炎病毒(HEV)，感染易感人群。它无慢性病人，一般也无慢性戊肝病毒(HEV)携带者。

(一)传染源1、水型流行或爆发水源被一次性粪便等排泄液污染，疫情仅持续3~4周，若水源被持续性污染，则疫情可持续20个月。如果小范围的水源被污染，例如农村某一口浅水井，我国南方农村饮用的宅水等，均可发生较小范围的戊型肝炎水型爆发。

(二)传播途径戊肝病例的地区分布与被污染水源的供水范围相一致水源被一次性污染后，则戊肝发病日距水源污染日相隔戊肝的潜伏期18~62天，其发病高峰在相隔平均潜伏期40天左右。有水源被污染的证据，并可能先出现短潜伏期其他肠道传染病的先兆流行。水型流行或暴发的戊肝患者潜伏期较食物型暴发者延长，病情较轻，无黄疸型者占比例增大及病死率较低。这可能与饮水较食物摄人的病毒量少有关。孕妇尤其是妊娠晚期者罹患者的病死率明显高于同龄非妊娠妇女及男性。

戊型肝炎水型流行或爆发的流行病学特点与甲型肝炎相似。最主要的特点有：2、食物型爆发

通过被食物污染传播戊型肝炎或甲型肝炎，一般是在较小范围人群或一个单位、工厂和学校等发生食物型爆发，而1988年上海市甲肝食物型流行应算有史以来的特例。戊型肝炎食物型暴发与甲肝相似，均以城市居民中多见，其特点也区别不大。我国不同城市已报告过多起戊型肝炎食物型爆发疫情，均由聚餐引起，病因均为炊事员的手污染会餐食品，引起进食者多人发病。至于生食毛蚶等贝壳类水产品是否也像甲肝那样引起食物型的戊肝流行或爆发，目前尚无定论。美、英学者曾怀疑戊肝患者与其食用贝壳类水产品有关，是否如此，有待深入研究。3、日常生活密切接触传播

与甲型肝炎相似，戊型肝炎也可以通过密切接触尤其家庭内生活接触传播，表现为有时出现家庭内聚集性分布，家庭内二代发病率(也称续发率)为0.8%~14.3％。总的看来，戊型肝炎的传染性低于甲型肝炎。

地方性流行全世界各国几乎均报道过戊型肝炎病例，但戊型肝炎仅流行于亚洲、非洲和中美洲一些发展中国家。人群分布特征戊肝的高发年龄段为年青的成人。孕妇尤其是妊娠后期的孕妇罹患率和病死率均很高，是戊肝的一个明显的流行特征。戊肝的流行率与当地居民的卫生、文化、物质生活水平密切相关，与甲型肝炎的流行特征相似，戊型肝炎只流行于那些经济、文化卫生水平低，居住条件差的地区，故而在我国水型流行仅见于经济落后的农村地区，在大中城市由于已有集中式给水设施，所以多发生小范围的食物型爆发及散发病例。一个地方性流行地区，如果经济卫生状况一直未改善，常常相隔数年再次发生流行。(三)流行特征(四)防治原则

1.一般性预防：以切断传播途径为主的综合性预防措施。2.被动免疫：注射免疫球蛋白预防，0.1~0.2ml/kg体重，已证明无效。3.主动免疫：戊型肝炎疫苗(核酸疫苗)正在研制中。三、乙型肝炎(HepatitisB)流行病学HBV命名系统A(adw2、ayw1),B(adw2、ayw1),C(adr、ayr、adw2),

D(ayw2、ayw3),E(ayw4),F

(adw4),G(adw2)及H(adw3)Genotype:①全基因组核酸序列异源性≥8%

确定②S基因区核酸序列异源性≥4%③S基因区特异性核酸改变

ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、ayr、adw2、adw4、adr、adyw、adywr准种(Quasispecies)基因型(Genotype):8个血清型(Serotype)10个：HBV基因型的地区分布基因型地区分布ABCDEFGH西欧、北欧、北美、中非东南亚、中国、日本越南、中国、朝鲜半岛、日本、印度尼西亚、远东、太平洋地区南欧、地中海地区、印度西非中南美洲、阿拉斯加、美国土著人、中南太平洋诸岛(Polynesia)美国、法国、德国尼加拉瓜、墨西哥、美国致病性和免疫性

1.传染源和传播途径：急慢性乙型肝炎病人和病毒携带者是传染源。主要经血液、性接触、母婴和日常生活接触传播。致病性和免疫性(续)2.HBV感染康复

死亡<1%黄疸型肝炎25%急性HBV感染70%100%亚临床型感染5%慢性HBV感染70~90%慢性HBV携带者

肝细胞癌肝硬化10~30%99%ChronicCarrierRateofHBVInfectionTimeofInfectionChronicCarrierRate(%)Perinatal85~95Infant80Childhood25~45Adults5~10乙型肝炎的传染源有3种：即急性乙肝病人、慢性乙肝病人及慢性乙肝病毒携带者(或称慢性无症状HBsAg携带者)。人感染HBV后，由于人体的免疫力及感染病毒量的差别，表现为临床型显性病和亚临床型隐匿性感染两种类型，两者之比大约为1：1，在临床型发病的急性肝病人中，急性黄疸型肝炎与急性无黄疸型肝炎之比约为1：100。因此，亚临床和无黄疸型患者作为传染源的意义远超过急性黄疸型肝炎患者。(一)乙型肝炎传染源慢性乙型肝炎患者久病不愈，一直携带病毒且反复发作，其患者数量积累远远超过急性乙肝病人，故慢性乙肝病人作为传染源的意义超过急性乙型肝炎患者。慢性乙肝病毒(HBV)携带者，是指血清HBsAg持续存在半年以上，本人无肝炎的自觉症状和体征且肝功能正常者。如果此携带者的血清HBeAg也阳性，那末其传染性不亚于急性或慢性乙肝病人。因此，慢性HBV携带者应视为重要传染源。

乙型肝炎的传播途径有两种，即垂直传播(verticaltransmission)和水平传播(horizontaltransmission)，我国为世界乙型肝炎的高流行地区，经垂直传播的重要性超过了水平传播。(二)传播途径

母-婴传播

(moternal-infanttransmission)我国孕妇的HBV携带率约为11.0

12.5％，在血清HBsAg阳性的孕妇中，占45.4％的孕妇血清HBsAg也阳性，携带HBsAg的母亲发生母婴传播的机率为40％

70％，若母亲HBsAg和HBeAg双阳性，则母婴传播率升至90％～100％，母婴传播发生在母亲怀孕最后3个月至分娩后头2个月，包括3种途径；(1)子宫内感染或称产前传播；(2)产程传播；(3)产后传播。月龄婴儿SC1234567812345691224368例婴儿HBV母婴传播乙型肝炎的水平传播主要有3种途径：经皮途径传播，性接触传播日常生活接触传播。乙型肝炎经粪-口途径传播以及吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实，至少可以说其传播作用很小。水平传播(horizontaltransmission)

(三)流行特征

1、地区分布

乙型肝炎分布于世界各地，但不同地区流行的强度差异很大。在我国、南亚次大陆、东南亚国家与热带非洲属高度流行地区或称地方性流行区，人群HBV感染率为60~90％，其中HBsAg携带率为8％~20％，而在北美、西欧和澳大利亚为低流行地区，人群中HBsAg携带率只有0．2％~0．5％，总感染率不超过10％，其余地区东欧、日本、西亚、拉丁美洲属中度流行区。我国人群HBsAg携带率为10％左右，总感染率为60％。2、家庭聚集性

家庭聚集性是指在乙肝高流行区呈现一户多例乙肝病人或感染者的现象。在我国据调查，1户2例及以上HBV感染者的户占37.0％(1909／5305)，显然这种明显的家庭聚集性是由我国母婴传播率高造成的。国外有人认为与遗传因素有一定关系。我国推行乙肝疫苗接种新生儿阻断母-一婴传播，已逐步消除家庭聚集性。

(四)防治原则1.HBV疫苗预防2.HBIG预防720406080100抗-HBs阳性率(%)136接种后月数1针2针3针四、丁型肝炎(HepatitisD)流行病学丁型肝炎病毒（HDV）致病性与免疫性1.传染源和传播途径HBV/HDV病人，尤其是慢性HDV感染者是重要传染源。传播途径同乙型肝炎。2.致病性同时感染(Coinfection):HBV和HDV同时感染。重叠感染(Superinfection):原是慢性乙肝或无症状HBV携带者再感染HDV。3.免疫性感染后可产生抗-HD抗体，但不能防止再感染。同时感染重叠感染慢性HBV+HDVHBV+HDV潜伏期