失血性休克的液体复苏策略分析

失血性休克的液体复苏策略分析休克的定义休克是一种低血压和低组织灌注综合征失血性休克是一种常见的休克大失血引起机体有效循环血量骤减而发生大多继发于创伤或其他疾病，为低血容量性休克的一种常见类型有文献报告创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。创伤是所有人类死亡的第3位原因。创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主要原因是严重创伤后失血性休克。

第一个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素血液流动的主要影响因素心输出量CO血容量（中心静脉压）CVP外周血管阻力SVR机制/解说

发生损害时，机体代偿性提高灌注压，以满足组织的营养需求代偿性提高组织灌流量后仍不能满足需要，即发生休克组织的血流灌注不能满足需要，微循环障碍营养物质缺乏代谢产物蓄积细胞代谢紊乱和功能受损休克的分类

低血容量性休克血容量减少（CVP↓）导致心输出量下降（CO↓），进而外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压心源性休克心输出量下降（CO↓）导致静脉充血（CVP↑），反应性血管阻力增加（SVR↑）心收缩力下降阻塞性休克静脉回心血流受阻动脉血流输出道阻塞休克的分类血管源性休克血管阻力下降（SVR↓）导致反应性心输出量（CO↑）、血容量相对不足（CVP↓）常见的有：感染性休克过敏性休克药源性休克神经源性休克

失血性休克分级失血性休克按估计失血量分级：轻度休克（20%）中度休克（40%）重度休克（失血量大于全身血量的40%）难治性失血性休克当失血性休克患者对输液、输血和血管活性药物没有治疗反应时，失血性休克属难治性休克。微循环发生衰竭微血管中有大量微血栓阻塞微血流微血管平滑肌发生麻痹，对血管活性药物失去反应心脏抑制休克细胞弥漫性血管内凝血（DIC）形成失血性休克复苏治疗的历史回顾时期关注重点复苏方法预后Ⅰ战时期伤口毒素无早期死亡Ⅱ战时期朝鲜战争血管内再充盈胶体、血液早期存活↑肾衰→死亡越南战争血管内和间质液体补充晶体、库存血早期存活↑肾衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭代谢支持PA导管复苏终点肾衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代谢支持迅速复苏损伤控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓失血性休克的传统复苏方法快速、充分、正压、复温复苏，即主张在失血性休克发生后快速给予大量液体，恢复有效血容量并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水平，保证器官组织灌注，保持机体正常体温，防止休克的进一步发展。这个过程被描述为“stayandtreat”。也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。这个策略被描述为“scoopandrun”。失血性休克的传统复苏方法传统上以血压、心率、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标以及尿量的恢复作为休克复苏终点。常规静脉复苏过程中注重的是怎样维持上述基本生命指标的稳定。失血性休克液体复苏的主要目的恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量；改善器官和组织毛细血管灌注；恢复和维持正常的氧运输能力；预防炎性介质的激活；预防再灌注所引起的细胞损伤。休克复苏时机？即刻复苏与延迟复苏？Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。休克复苏时机？失血性休克液体复苏传统的方法及临床措施是以最快的速度复苏，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。休克复苏时机？延迟复苏的概念即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。休克复苏时机？尚待解决的问题：延迟复苏在手术彻底止血前，延迟多少时间？给多少液体？给什么液体？如何与低压复苏有机结合？休克复苏时机？当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。早期复苏液体的选择？等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）：优点：等渗，易储存，价格便宜；缺点：输注量多，输入后仅25%～30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生。最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体。早期复苏液体的选择？高渗氯化钠溶液（7.5%，HTS）：优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，还具有对心、肺功能干扰小和不增加颅内压、用量小、对顽固性休克的也有良好的复苏作用等。最近，HTS尚具有一些独特的作用机制，十分值得关注。调理机体免疫功能；有效地改善微循环和恢复氧输送能力；能减轻缺血/再灌注引起的组织器官损伤；具有良好的胃肠道保护作用；HTS复苏对于感染性休克也具有良好的疗效。缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用于高渗状态的患者。早期复苏液体的选择？人工胶体液：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶。优点：扩容作用强，1∶1替代血液，作用时间较长；缺点：过量使用，漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；可影响凝血功能，有过敏反应；此外，胶体液也具有较强的激活中性粒细胞作用。早期复苏液体的选择？高渗盐胶体混合液（高渗盐右旋糖酐（HSD）、高渗盐羟乙基淀粉等）：优点：增强扩容作用，减少胶体液的副作用，小量高效，有增加心肌收缩力作用，作用时间明显延长，且有调理机体免疫功能；尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用高渗状态的患者；有可能影响患者的凝血功能，有过敏反应。早期复苏液体的选择？天然胶体液（白蛋白、新鲜冰冻血浆等）：优点：扩容作用强，新鲜冰冻血浆含有凝血因子；天然胶体可避免中性粒细胞反应，更接近生理，但价格昂贵及来源有限，无法普及应用。缺点：小分子蛋白质可漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；有过敏反应。早期复苏液体的选择？携氧液：最符合生理需要。血液：需交叉配血，输血反应，感染，免疫原性等；输血会导致免疫力降低，感染几率增加，以及输血相关的疾病等。红细胞浓缩液：血黏度高时，须稀释后用。红细胞代用品（氧载体）：无基质血红蛋白液和氟碳液，正在研究阶段。早期复苏液体的选择？红细胞代用品（氧载体）由于具有携氧功能，是国内外研究的重点。基于血红蛋白的氧载体（HBOC-201）是由戊二醛交联的牛血红蛋白多聚体，该产品已经完成了心脏手术、非心脏手术以及外伤中的III期临床试验，并将相关资料呈递给了FDA。在动物试验中，HBOC-201的高氧含量可引起体循环和肺循环的毛细血管收缩，使毛细血管血流量减少，导致组织器官的血流灌注减少和严重的肺动脉高压。Rivera-Chavez等将HBOC-201和高渗氯化钠溶液（HTS）联合应用于重度失血性休克猪模型，结果发现：两者合用能显著降低机体的体循环阻力、肺循环阻力和肺动脉压力，提高心输出量，改善组织器官的血流灌注，有关机理有待进一步探讨。早期复苏液体的选择？晶体和胶体液早期液体复苏：晶体和胶体液哪种更适合于复苏的争论已旷日持久。2003年，美加创伤学会联合制定的复苏方案会议给出了一个框架性的方案，近70%的参会者主张晶体液与胶体液联用，晶体液为早期复苏时的主要选择或首选（II类证据），胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用（III类证据），胶体液以非蛋白类液体为优先选择（II类证据）。早期复苏液体的选择？在全球范围内，临床医师们仍在根据自己的经验、是否及时可得以及治疗费用等问题选择复苏液体的种类。而在欧洲，多数临床医师更倾向于应用胶体液复苏。早期复苏液体的选择？到目前为止尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见。但值得提出的是，近期研究表明，高渗盐/高胶体液（HSD，5%～7%盐水+7%～10%右旋糖酐）复合液以其良好的扩容作用备受战伤一线救治的青睐。早期复苏液体的选择？目前，临床制订的输血标准为70g/L。一般而言，估计失血量超过血容量的30%时，应用血或血制品是必要的。但在急性出血时，决定是否输注血或血制品及其时机有时是很困难的（休克后早期血液浓缩，液体复苏也往往导致血液的稀释）。临床上，液体复苏时是否应用血或血制品完全依赖个人经验。目前，在面临可能出血的低血压患者补充2L晶体液而得不到纠正时，应当输注血或血制品。液体复苏方法？静脉液体复苏口服液体复苏腹腔复苏？液体复苏方法？口服液体复苏：是指在伤员清醒时自服或昏迷时由他人通过鼻胃管分次注入糖电解质溶液的复苏方法。口服液体通过胃肠吸收入血，达到增加血容量、救治休克的目的，给后续治疗争取更多时间。该方法既方便携带，又可快速有效实施。液体复苏方法？口服液体复苏的理论依据：正常情况下胃肠道每天可吸收7～10Ｌ液体，机体脱水时可更多。胃肠吸收功能主要受胃排空和肠道吸收影响。肠上皮细胞拥有高效的转运葡萄糖和其他营养物质的能力，而糖类及氨基酸的转运与Na＋和水分子的转运相偶联，每个葡萄糖分子转运入血的同时有2个Na＋及223个水分子进入血液。液体复苏方法？研究发现，在小肠缺血再灌注后给予葡萄糖能增加肠黏膜ATP含量，降低肠黏膜的代谢应激，改善吸收功能，说明肠内给予葡萄糖对缺血再灌注时的肠道有保护功能。因此，在口服液中加入适当比例糖类及盐类成分能明显促进液体吸收。液体复苏方法？口服液体复苏的局限性及需要解决的问题：口服复苏的早期治疗效果已初步证实，但其远期疗效及对预后的影响仍不确定。在躯干四肢创伤时，可采用口服液体复苏，而在腹部创伤时则不宜采用。对轻、中度低血容量休克有效，对重度低血容量休克其治疗效果有待研究。胃肠缺血、灌流不足导致胃肠功能严重受损时，采用口服复苏可能会出现胃肠不能耐受的情况，如呕吐、缺血等，加重胃肠功能紊乱。合理的配方尚待研究：高渗乳酸盐溶液？＋某些药物，如胆碱能激动剂？胃肠道黏膜保护剂？液体复苏方法？腹腔复苏：是指通过腹腔直接用药治疗休克的一种手段。其主要手段就是往腹腔内注射液体，以改善肠道及内脏器官血液循环，防止器官功能衰竭。目前主要应用的复苏液为含4.25%右旋糖苷的临床透析液。腹腔复苏有可能成为常规休克液体复苏的一个重大突破。液体复苏方法？腹腔复苏的主要作用：1、舒张肠道血管，改善肠道微循环：肠道是MODS的始动器官。人们认识到，肠道是对缺血最为敏感的组织，在休克的整个进程中均扮演重要角色。研究表明：常规复苏后早期，肠系膜微血管直径较休克时短暂舒张，但随后出现持续性收缩，肠黏膜血供进行性减少，水肿进一步加重。但给予腹腔复苏后肠系膜微血管却持续舒张，肠黏膜血液循环得到有效恢复，肠道水肿减轻。在常规静脉复苏后2~4h给予腹腔复苏仍然能立即使已经收缩的血管舒张，明显改善肠道血流。液体复苏方法？2、增加重要器官血流，改善细胞能量代谢：其机理基本同上（舒张血管，改善微循环，增加细胞血供）。3、减轻全身炎性反应创伤性休克后全身免疫炎症反应处于紊乱状态，其严重程度，取决于炎症反应及抗炎反应的动态平衡。参与反应的主要炎性因子有IL-6、TNF等，主要抗炎因子为IL-10等。液体复苏方法？4、减轻组织缺血-再灌注损伤缺血-再灌注均可引起组织细胞不同程度的功能损害，后者的危害可能更大。腹腔复苏可以减少体内氧自由基的释放，增加超氧化物歧化酶活性，减轻缺血-再灌注引起的过氧化损伤。液体复苏方法？腹腔复苏的上述作用可能与复苏液的高渗性质及血管活性作用有关。Deflex通过其高渗作用将细胞内液、组织液等吸入腹腔，从而减轻组织水肿。随之，腹腔高渗糖液逐渐被吸收，腹腔液体与血管、组织液之间的浓度梯度逐渐下降。继之，腹腔内的液体被吸收，淋巴循环及血液循环得到有效恢复。液体复苏方法？腹腔复苏存在的问题：适应证？禁忌证？单纯失血性休克还是其它各种休克也能适用。液体的选择：晶体液还是胶体液？高渗、低渗还是等渗？合适的剂量？与延迟、低压、低温复苏的关系？腹腔复苏与腹腔间隙综合证的关系？复苏原则？正压复苏与低压复苏？传统的液体复苏观点是尽早、尽快地予以充分液体复苏，使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的血流灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分或积极（正压）液体复苏。限制性（低压）液体复苏主要机制是寻求一个复苏平衡点。在此点既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。复苏原则？近年的研究表明，对于非控制性失血性休克病人大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位。一些研究结果表明，非控制出血性休克早期采用低压（限制性）复苏其效果优于正压（快速大量）复苏。有缓慢输液有利于改善失血性休克动物预后的报道；也有大鼠实验研究结果显示，中量-快速输液组存活率最高。复苏原则？低压复苏尚待解决的问题：最适当的灌流压（临界血压）和该灌流压可维持的时间？各脏器的临界血压各不相同，血压过低或持续时间过长，虽然也有可能复苏成功，但可能导致延迟的多器官功能障碍和伴肠坏死的继发性脓毒血症。而且，临界血压及其维持时间根据病人群体不同应该有所差异，年老体弱者不同于年轻健康者。心脏停搏问题？如何预防？复苏原则？适应证问题？