医院质量管理工具的应用0907

医院质量管理工具和使用方法《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》：

21个条款明确提到“质量管理”

8个条款明确提到“质量管理工具”的使用，其中：5个A标准，3个B标准

568处提到了“改进”，其中：321处提到了“持续改进”2.3.6.1

（急诊绿色通道管理）

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。（A3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。）4.2.5.1

（医疗质量管理）

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。（【B】符合“C”，并

职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。）4.8.5.1（重症医学管理）

由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。（【A】符合“B”，并

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。）4.10.4.1（中医管理）

科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

(【B】符合“C”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。)4.14.8.1（药事管理）【A】4.17.5.1(医学影像管理）【A】4.20.7.2（血液净化管理）【A】6.2.4.2（医院职责与决策管理）【B】…….

运用质量管理工具，开展质量管理，并持续改进工作。8123内容提要1质量管理的常用工具PDCA的应用案例医院质量与质量管理质量概念：一组固有特性满足要求的程度。（ISO9000定义）符合性质量（合格的医疗质量）适用性质量（适合患者需要）满意性质量（以患者为关注焦点）卓越性质量（超越患者的期望）医院质量的递进层次医院质量医院质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度医院质量永远是医院管理的核心工作。狭义的医院质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医院质量：还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……

医院质量管理概念：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。包括：基础质量、环节质量、终末质量涉及的范围：医疗技术质量、医疗服务质量、管理质量的全方位、系统化的质量管理。质量的形成质量冰山现象与三层次结构质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶水面冰山三个质量的管理运行过程反馈终未（终末质量）医疗行为质量管理初始（基础质量）过程（环节质量）职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务科室认真进行整改职能部门组织业务科室实施人员、技术、物质、设施、设备、时间、环境、信息诊断、治疗、护理、服务、查房、手术、抢救、病历、制度、执行、检查、费用

※核心制度诊断符合、病床使用、确诊时间、疗程长短、治疗结果、费用高低、并发症状、院内感染、满意程度14123内容提要1质量管理的常用工具PDCA的应用案例医院质量与质量管理质量管理工具概念质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。质量管理七大常用工具（1）检查表(CheckList)（2）散布图(ScatterDiagram)（3）特性要因图(CharacteristicDiagram)

因果图(Cause-Effect)鱼骨图(FishBoneChart)（4）直方图(Histogram)（5）控制图(ControlChart)（6）层别法(Stratification)（7）柏拉图(ParetoDiagram)质量管理七大工具（1）检查表(CheckList)1、定义

它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表。它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。第一工具：检查表（调查表）2、分类点检用检查表：在设计时就已定义，使用时只做是非或选择的标记，其主要功能在于确认某项工作是否执行。记录用检查表：用于收集数据资料，对不合格原因或项目进行统计，由于常用于作业缺点、质量差异等记录，也称为改善用检查表。3、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：如手术安全核查表、设备安全检查表。该方法一般与排列图等其他方法一起使用。4、制作明确制作检查表的目的决定检查的项目决定检查的频率决定检查的人员及方法相关条件的记录方式，如场所、日期、项目等决定检查表格式(图形或表格)决定检查记录的符号检查表示例（一）消防器材检查表（2013年）内容1月2月周三周四周五灭火器：外科楼—1号√√外科楼—2号√√外科楼—3号√√。。。消防栓：地下室—1号√√地下室—2号√√综合楼—3号√√。。。检查表示例5、注意事项并非一开始就要求完美，可先参考他人的示例，使用时如不理想，再加以改善越简单越好，容易记录，以最短的时间将现场的资料记录下来一目了然，检查的事项应清楚陈述，使记录者在记录问题的同时，即能明了所记录的内容以TeamWork的方式进行，大家集思广益，切记不可遗漏重要项目设计不会让使用者记录错误的检查表，以免影响日后统计分析的真实性质量管理七大工具（2）散布图(ScatterDiagram)相关的概念：变量之间存在的关系。有下列几种情形：①完全相关关系：这种关系一般可用一个不变的数学公式来表达.②相关关系：变量之间存在密切关系，但又不能由一个(或几个)变量的数值精确地求出另一变量的数值，称这类变量的关系为相关关系。③不相关：事物之没有关系。第二大工具：散布图（相关图）1、定义：描述两个因素之间关系的图形，称为散布图，又叫相关图。2、用途：①用来发现和确认两组数据之间的关系确定两组相关数据之间预期的关系。②通过确定两组数据、两个因素之间的相关性，有助于寻找问题的可能原因。第二大工具：散布图（相关图）正相关负相关完全相关不相关非线性相关相关图（散布图）散布图示例各区域候诊人数比较质量管理七大工具（3）特性要因图

(因果图、鱼骨图)1、定义

它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名“石川图”。因是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。因形状像鱼骨，也称为“鱼骨图”。2、用途利用质量问题与原因之间的内在的因果关系，寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。3、分类原因追求型：列出可能会影响过程(或流程)的相关因子，以便进一步由其中找出主要原因，并以此图形表示结果与原因之间的关系。为何门诊药房发药会出错对策追求型：将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于追求问题点应该如何防止、目标结果应如何达成的对策。如何让门诊药房发药不出错4、如何寻因头脑风暴法：

吸收全员知识和经验，集思广益。5why法：

不断提问why，为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或者能采取具体措施时才停止提问。4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man）、仪器设备（Machine

）、材料（Material）、方法（Method）和环境（Environment）。头脑风暴法头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。明确阐述问题记录小组成员提出见解会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法注意事项禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后人力（人）：程序所涉及的每一个人，包括患者、医务人员、后勤人员、管理人员等等机器设备（机）：所有设备和工具材料（物）：程序中使用的材料；在服务环境中的某些信息方法（法）：流程、步骤、工作指导、工作方式环境（环）：进行工作的实体环境与管理环境、市场环境等4M1E法特性大骨中骨小骨5、结构1)线图2)写出结果或问题需要解决的问题6、制作步骤需要解决的问题测量

材料人力

环境方法机器3)写出类别6、制作步骤需要解决的问题测量材料人力环境方法机器4)发现每一类别的原因一级原因需要解决的问题测量材料人力环境方法机器二级原因5)针对每一个一级原因，问：

为什么会发生这种情况？

需要解决的问题测量材料人力环境方法机器6)重复这个步骤直到你发现根本原因为止每次都问五遍：为什么？测量方法设备

环境处方流失率人材料收费划价地点分离

隔天取药

手工处方

排队等候长

等候环境嘈杂

病人秩序

标识不清

药品缺货

高峰时间段

沟通电脑故障

软件

特殊检查检验材料按批购买

病人不需用药

病人诊断不明药价高

初诊/复诊病人

员工态度

医生处方

病人知识

病人没时间

实例（一）等待时间CT设备病人医师环境方法资料

CT扫描的速度

图像处理的速度

图像重建及后处理

病人的类型

病人到达的时间病人的自我准备情况

病人的药物过敏反映

医师的在岗人数

医师的操作水平

医师的读片出报告的速度

扫描部位

增强扫描预约登记的方法高峰时段

工作量

设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布

扫描流程介绍

与CT检查相关科室的分布情况介绍

CT检查的注意事项及准备

实例（二）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操纵合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素实例（三）环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量

危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房

病床相关药物安全教育

操作常规

规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通

手卫生管理人员实例（四）实例（五）住院病人不满意人员技术人员的判断力服务态度不佳医师护士医检人员环境指标不清空间小空调不佳病房隔音差安全问题紧急设备无障碍空间环境不洁公共设施不足一般仪器不足设备设备老旧医疗仪器不足功能操作人员病房病床推车病床I.V.架事伙食不佳找不到医师手续复杂收费太高等候时间长检查出入院手续实例（六）质量管理七大工具（4）直方图(Histogram)1、定义直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。2、用途通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。3、制作步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。将数值从低到高排列，确定数据的极差（=最大值-最小值），求得观察值的范围。计算每个组的宽度，确定组距和各组的界限值。统计每个间隔或分组中的数值个数，编制频数分布表。按数据值比例画直方图。直方图分析：形状是否符合正态分布？位置是否符合规范？频率表最低值最高值组别 人数频率百分比41至50xx210%51至60xxxx420%61至70xxxx420%71至80xxxxxx630%81至90xxxx420%总计:20人某病区病人满意度分数41至5051至6061至7071至8081至90某病区病人满意度分布质量管理七大工具（5）控制图(ControlChart)1、定义

控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。

2、用途利用画有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制。3、原理：符合随机分布，小概率事件难以出现。利用上下控制界限，将产品质量特性控制在正常波动范围之内。0123456789101112131415161718样本号（或时间）质量特性上控制界线UCL

中心线CL下控制界线LCL4、绘制步骤（1）数据准备：在正常生产过程中，抽取一定批量的试样，一般25个以上，作为预备数据。必要时，应对过大或过小的数据进行取舍检验。（2）计算预备数据的平均值（）与标准差（σ）。（3）计算管理限（中心线、上管理线、下管理线）。（4）绘制x管理图。根据CL、UCL、LCL绘制管理图。将各检验值绘制到管理图上。

质量控制图上控制线（=均数+3倍标准差）上警告线中心线（=均数/中位数）下警告线下控制线（=均数-3倍标准差）质量特性数据12111098

123456789

平均住院天数5、控制图分析（1）控制状态多数点集中在中心线附近。少数点落在控制界限附近。点分布呈随机状态,无任何规则可循。没有点超出控制界限之外。（2）非控制状态点在控制界限的线外。控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012141618202224天实例：质量管理七大工具（6）层别法(Stratification)1、定义

是一种资料整理工具。是把质量数据按照不同的目的进行合理分类，把性质相同，在同一条件下取样所得的数据归在一起，划分的组叫做层。消除了评价中同层因素的相互影响与干扰，以便于对比分析。

2、用途可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。

3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。4、实例科室病例数死亡例数好转治愈平均住院日平均每人费用ICU220018046.17心内一17331114.1717617.34心内二12111025.3430815.78心内三1025313.7812028.22总数438211413.9521558.21质量管理七大工具（7）柏拉图(ParetoDiagram)柏拉图由意大利经济学家帕莱托（Pareto）“关键的少数和次要的多数”的理论产生的。美国的质量管理专家朱兰（J.M.Juran）将其应用于质量管理。重要因素A：累计频率为0~80%，重点处理；次要因素B：累计频率为80%~90%处理次之；一般因素C：累计频率为90%~100%处理再次之。80/20法则80%的问题是由20%的原因引起的某医院护理事件原因表原因发生次数百分比累计％发错药６６４５．５４５．５打错针４９３３．８７９．３烫伤１５１０．３８９．６断针５３．４９３．０化脓３２．１９５．１褥疮３２．１９７．２其他４２．８１００．０合计１４５１００．０一※

０－８０％的项目为主要因素，８０－９０％为次要因素，

９０－１００％项目为一般因素。1、定义排列图也叫巴雷特图，即主次排列图。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要因素。便于找出影响产品质量的主要因素（一般找出1~2项主要因素，最多三项）将精力集中在关键问题上，识别质量改进的机会消除问题重要程度的模糊性，并提供一个用图表词汇表达的客观措施通过区分最重要的少数与次重要的多数的项目，用最少的努力获取最佳的改进效果（一般而言，柏拉图的前三项往往累计强度达70~80%，如能针对前三项做改善，便可得到70%以上的成效。）柏拉图适用于计数型数值统计，计量型数值用直方图。2、用途直方图的高度表示某个因素影响的大小。曲线表示各影响因素大小的累计百分数。事件发生的频数影响质量的各个因素累计百分数3、结构列出问题的潜在因素或原因记录每个因素或原因的发生次数将不同因素或原因根据发生频率从高到低排列计算每个因素或原因相对于其总数的相对百分比计算每个因素或原因的累积百分比用图表表示数据并加以解释4、制作步骤某月医院医疗投诉原因汇总表原因频数占总纠纷百分比%累计百分比1、医护人员服务态度1446.746.72、收费不合理930.076.73、治疗效果不满意413.390.04、医疗意外13.393.35、工作责任心13.396.76、其他原因13.3100.0某月医疗投诉原因排列图纠纷原因累计百分比75123内容提要1质量管理的常用工具PDCA的应用案例医院质量与质量管理PDCA循环PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。PDCA循环四个阶段Plan计划确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程Do实施按照制定的计划措施认真执行Check检查检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标Action行动根据检查结果进行成效分析和评价总结，制定巩固措施和下一步改进计划从这里开始APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤PDCA：简表

程序项目：XXX

资料P

计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D

培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C

检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A

总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

持续改进相关职能科室：整改措施（奖