大面积皮肤撕脱伤

大面积皮肤撕脱伤大面积皮肤撕脱伤并不少见，且常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，是现代创伤外科经常遇到的复杂损伤之一。这种损伤治疗效果的优劣，取决于早期局部处理的好坏。若处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤的程度，并增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。严重感染还可导致毒血症、败血症，危及患者的生命。反之，如早期处理得当，则上述情况不但可以避免，而且可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留和恢复。因此，努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，是创伤外科中一个重要的课题。【病因与发病机制】手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作机器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滚轴机中碾压撕脱所致，常见于造纸、橡胶、制板等工业的工伤事故。如为带有热力的滚压机，还可能同时产生皮肤灼伤。由于压力一般较大，机器转动速度极快，受伤者又企图猛力抽回伤手，使手部皮肤受到严重挤压、碾搓而和深部组织完全分离。有时整个前臂都被碾入机器，使整个手部及前臂或肘上皮肤剥脱。另外，手及上肢也常被机器的传送带或轧棉机致伤，使手和前臂皮肤撕脱。下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是车轮碾轧损伤，如交通事故中的汽车轮碾压伤、采矿工人被有轨车碾压伤等【病理大面积皮肤撕脱伤的病理损害较为复杂，大片的皮肤连带皮下组织自深筋膜的浅层撕脱，而肌肉肌腱等深部组织可以保持完整，也可有不同程度的挫伤及外露，甚至还可有骨折及骨与关节的外露等。皮肤本身因受压轧、碾搓及抽拉等综合因素的作用，使其严重挫伤与撕裂，供应皮肤的血管亦有广泛的挫伤和断裂。四肢皮肤的血液供应来自直接皮动脉或肌皮动脉，二者均起源于深动脉干穿过深筋膜至浅筋膜进入其网状层，撕脱伤严重破坏了皮肤赖以生存的肌皮动脉或直接皮动脉。有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连，甚至暂时尚有血运，但随着时间的推移，亦常继发血栓形成及坏死。徐印坎等曾在显微镜下观察到撕脱皮瓣近碾轧中心部表皮多数剥脱，真皮层水肿，甚至有坏死现象，深部皮下脂肪发生外伤性出血，小血管内皮细胞肿胀，可看到血管内栓塞现象，继而形成血栓，最终皮肤坏死。这些表现就是此类损伤的病理特征。因此，单纯将撕脱皮瓣原位缝合是危险而有害的。【诊断要点】分型分期1．片状撕脱伤常见的下肢被汽车碾轧损伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管，多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接原位缝合，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败2．套状撕脱伤如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤，其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织多有损伤 （图1）。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时，手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时，则也可连掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。此外，由于在撕脱过程中，存在抽拉力量，故指血管、神经通常都被拉断，部位可达掌浅弓远侧部。撕脱的血管神经束都随同皮肤撕下，也有的将末节指骨经远指间关节处连同皮肤一同撕脱，形成 断指。这种撕脱的皮肤血运遭到严重损害，很难成活。加上挤压所致的创伤，其皮下血管网多被破坏，如将其直接缝合原处易坏死，并导致严重感染。3．潜行剥脱伤临床特点是皮肤伤口很小，或完全没有伤口（闭合性），皮肤外表仍保持完整，但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离（图2〜图5）。这种潜行剥脱的皮肤，如范围广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏诊延误治疗断标准皮肤撕脱伤的诊断根据肢体损伤的原因及临床检查，诊断一般不难。只是闭合性潜行剥脱伤由于皮肤表面有时仍保持完整，常易被忽略，需注意防止漏诊。 1．撕脱皮肤的血运判断常有困难，在急诊清创时需切除丧失血运与活力的撕脱皮肤，在切除皮肤时常犯的错误是害怕切除皮肤太多，而将丧失血运的皮肤切除不够或原位缝合，希望撕脱缺血皮肤能侥幸成活，实践证明这种想法和做法是错误的，常导致皮肤坏死、创面感染，造成极坏的后果，带来更大的麻烦。只有彻底切除撕脱缺血部分皮肤及一切失活组织，才能有效地防止感染。皮肤切除的准确范围，需根据损伤皮肤血运活力情况而定。在辨认皮肤活力的方法上，如观察皮肤颜色、毛细血管反应、皮肤远端出血等各项检查中，以皮肤边缘出血是否鲜红为皮肤血运好坏的主要依据。因此皮肤切除的准确范围，一定要切至皮肤边缘有鲜红色出血为止。对其活力判断有困难时，宁可多切除一点，而不要遗留已丧失活力的皮肤。 2．合并症的检查 大面积皮肤撕脱伤是严重而复杂的损伤，常合并创伤性休克和深部组织的损伤。由于损伤面积大，出血多，有的来诊时即出现休克。有的在手术中或手术后出现休克。创伤失血性休克率可高达 43.5%。因此，对这类患者要充分估计失血量，凡是大面积皮肤撕脱伤的患者来诊时就应立即做好输血输液的工作，预防休克的发生。在合并损伤中，颅脑损伤及昏迷者也较常见，骨与关节损伤者可占65.2%，肢体离断者也不少见，血管、神经伤的检查也不能遗漏。总之，对大面积皮肤撕脱伤的病人不仅要注意皮肤损伤的检查，还要注意骨与关节、肌肉、血管与神经、全身与局部的检查，只有全面的检查才能确定全面的诊断和治疗方案。【治疗概述】在处理大面积皮肤撕脱伤之前，首先要做好生命的抢救工作，积极预防和治疗创伤失血性休克，颅脑损伤应优先处理，待生命体征平稳后，再处理局部的皮肤撕脱，否则可能危及生命。1．避免皮肤坏死、感染大面积皮肤撕脱伤若能及时正确的处理，多能获得较好的功能恢复。但是，到目前为止，仍有不少病例由于早期处理不当造成皮肤坏死、感染，这不仅使治疗困难，而且给患者带来极大痛苦，造成更多的功能丧失与病残。导致失败的主要原因有：(1)早期处理错误地将已经失去血运的撕脱皮肤又缝回原处，结果因撕脱皮肤血运不能重建，致使皮肤逐渐坏死而使治疗失败。(2)清创不彻底，创面上仍残留丧失活力的组织及污染异物，虽经清创植皮，但由于失活组织坏死、液化及感染，致使植皮失败。因此，彻底清创是预防感染，使创面顺利愈合的基础与关键 2．清创术要做好清创术，除强调用大量自来水、肥皂水、生理盐水等冲洗外，应特别强调彻底去除一切污染异物，彻底切除一切丧失活力的组织，并用 1%。新洁尔灭或双氧水浸泡创面10min，把污染的伤口转变为洁净的新鲜伤口。一定要使切除皮肤的边缘有新鲜出血为止。特别是巨大的逆行撕脱皮肤和套状撕脱的皮肤，不管当时临床印象如何，也不可直接缝回原处，将其切除另行植皮是比较安全可靠的，否则尽管当时似乎血运尚可，缝合后终因静脉回流不能重建而造成瘀血坏死。此外，对受皮区创面亦必须清除一切挫伤失活组织，决不可姑息，并仔细止血，为一期植皮闭合创面奠定良好的基础3．创面闭合的方法 大面积皮肤撕脱伤，彻底清创后，必然造成大面积的皮肤缺损，除创面周边残留皮肤血运良好可以缝合外，多不能直接缝合，可采用下列方法闭合创面。 (1)将撕脱皮肤经过处理后再植回原处：如撕脱的皮肤血运虽已丧失，但皮肤本身无明显的碾挫损伤。可将撕脱皮肤整块切取下来，反放在鼓式取皮机上，切去皮下脂肪，做成大张断层皮片，成为游离皮植回原处，并将皮片上戳多个小孔，以利引流，不致术后皮下积血、积液，影响愈合。在将切取的皮肤植回原处前先用 1%o新洁尔灭浸泡10min，再用庆大霉素生理盐水(500ml生理盐水内加庆大霉素16万U)清洗。植皮后肢体稍加压包扎，1周后看伤口植皮愈合情况。术后用石膏托制动。此方法的优点是不需再另外取皮，可减少患者的手术负担，有较大的实用价值，而且愈合后功能良好(图6〜图8)致左下肢及右小腿大面积皮肤撕脱伤。撕脱的皮肤无血迹，但皮肤无碾挫，将其切除后的创面保留真皮下血管网皮片移植。研究表明，其血运建立方式与游离植皮相似，只是对创面的条件及加压包扎固定等要求更高。目前将单纯撕脱的、无挤压、碾挫的皮肤修剪成带有 2〜3mn厚的皮下脂肪的皮片回植，修复皮肤撕脱伤创面缺损，已有不少成功的报道，成活后在皮肤的颜色、弹性、柔软性及关节功能恢复等方面，其优点也显著，但在应用时仍应慎重。(2)大片中厚游离植皮：也是一种常用的方法，若撕脱的皮肤已有明显的碾挫伤不能利用时，可另外取皮游离移植于创面。此法对任何大小创面，除有骨、肌腱、神经、血管等组织裸露部分，一般创面均可适用 (图9，图10)3)转移皮瓣：清创后大部分创面都可用游离植皮覆盖。对有骨、肌腱等组织外露部分，不能用游离植皮，可采用转移皮瓣修复创面。很多病例因创面过大，周围无条件做局部皮瓣转移，可将外露的骨、肌腱等组织用周围的软组织或肌瓣转移覆盖，然后再做游离植皮。如用腓肠肌或比目鱼肌移位覆盖胫骨或腘窝部血管神经等，都可取得良好的效果。也可行远位皮瓣带蒂或岛状移植。例如上臂部缺损可用侧胸部皮瓣，伴有肌肉组织缺损可用背阔肌皮瓣修复，前臂部可选用腹部皮瓣，范围广泛时，还可使用联合皮瓣修复。4．皮肤坏死、感染创面的处理在许多情况下，由于延误了早期处理的机会，或早期处理失败，已经发生皮肤坏死、创面感染。这时处理的原则是尽早切除坏死组织，植皮消灭创面。最好在坏死皮肤、皮下组织尚未发生液化之前清除坏死组织，尚可在深筋膜上植大张中厚皮片，并戳洞引流，对范围较大的皮肤坏死，可尽早分期切除坏死皮肤，中厚植皮，位于关节部位宜植厚或中厚皮片或全厚皮片，以利于术后关节功能的恢复。一般清除坏死皮肤、坏死组织及失去活力的一切组织后，创面湿敷 3〜4d,即可植皮。女口创面坏死组织较多，一次清除不彻底或感染严重者，则需勤更换敷料，同时每次剪去逐渐坏死的组织，并用盐水持续湿敷，利于引流。一般经上述处理后，很快会出现鲜红、结实、比较适合植皮的肉芽创面。然后进行大张游离植皮，成活后比邮票植皮的功能更好。 5．手部皮肤撕脱伤的处理 手部皮肤撕脱伤可以是单个或多个手指皮肤撕脱，也可为严重的整个手背、手掌及手指皮肤全部撕脱，成为所谓“手套式撕脱”。这类手部创伤在处理和治疗过程中，迄今仍存在很大的困难，治疗效果也不理想，遗留畸形与功能障碍。下面介绍几种常用的修复方法。（1）手指皮肤撕脱伤的处理：单个手指的皮肤撕脱多见于拇指和示指，由于指骨末节已失去正常的血供，且缺乏良好的软组织基床，游离植皮不但难以成活，而且可导致末节指骨坏死。对于这种创伤的处理，目前较为合适的方法是将指骨末节截除缩短后包埋于对侧在肘上制备的单蒂上臂前外皮管或胸前皮管中， 3周后断蒂。如为拇指伤，还需二期用示指背侧岛状皮瓣 （带血管神经蒂）转移至拇指指腹及尺侧，以恢复其感觉。用石趾甲皮瓣修复拇指皮肤撕脱伤的效果比较好，只是需要有显微外科的设备和技术才能做到。 （2）两个手指以上全指皮肤撕脱伤的处理：此时很难再在上臂或胸前分别制备 3〜5个小皮管。过去通常将伤指合并埋于胸壁或腹壁袋状皮瓣内，做暂时性并指，待后期断蒂后再进行分指和削薄皮瓣等手术。但这样处理，不但手术次数多，而且手指功能差。为此，近年来有的人对腹部带蒂皮瓣移植术进行改进，将腹部皮瓣都做成轴型皮瓣，将腹壁轴型血管包括在内，即使由于各种原因的限制不能包括主要轴型血管的主要分支，亦应将蒂部尽量靠近该血管，这样做的优点是长宽：可突破传统的 1:1,做到2〜3:1;皮瓣血循环好，愈合快；皮瓣可修得很薄。不臃肿，且可提前断蒂（7〜10d）。利用这种方法为修复手、腕及前臂创面提供了良好的途径。 （3）全手皮肤撕脱伤的处理：这种类型创伤的治疗比较困难，应用传统的方法效果不佳。应用显微外科技术进行游离皮瓣移植给手部皮肤撕脱伤，属一种新的治疗方法。这种皮瓣的供区，目前看来以前臂皮瓣最为理想。此皮瓣不但面积大，而且皮下组织较薄而均匀，可以用来修复整个手背 （或手掌）及手指而有余，使手的功能恢复较好。足背皮瓣很薄，亦可选用，只是面积较小，仅适用于部分撕脱伤。但术后功能恢复很好。此外，尚有作者用带蒂胸脐皮瓣或髂腹股沟等轴型皮瓣与植皮联合应用修复手部皮肤脱套伤，此法可以覆盖全手创面，但术后手部臃肿，需再次手术修整。6．闭式引流加缝合压力包扎 这是一种特殊的治疗方法，只是在个别情况下应用。1986年李嘉荣等报道应用闭式引流治疗4例严重创伤合并大面积皮肤剥脱伤，这4例病人皮肤剥脱的面积平均为：540cmi，最严重的一例为2380cm2,其范围累及整个腰背部、腹部、臀部及大腿。由于同时合并骨盆多处骨折、内脏破裂、ARDS等重度创伤，患者处于严重