EMR系统建设方案

111第1章.工程建设概述电子病历概述电子病历〔Electronicmedicalrecord，简称EMR〕是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，〔急〕诊、病房的临床系统。人员供给决策效劳的功能，为电子病历区域化进展供给效劳。信息内容方面：嘱、病历等信息。功能方面：电子病历应当发挥着信息技术的优势，供给超越纸质病历的效劳功能。电子病历的进展背景由于信息技术高速进展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家设，以提高整体国民医疗质量和安康水平起了重要的作用。时间短，尚未深入人心。的功能和用处。20101~亿元之间，20111区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设根底上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。电子病历主要建设内容门的各个局部，涉及范围广，内容多。v1.0可编辑可修改的功能要求三方面。所示：结算过程是HIS成这个建设步骤之后，渐渐开展电子病历(包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊治理、住院医嘱闭环式治理、护理病历书写、手术麻醉排程治理、手术麻醉病历书写、病历质量掌握、电子病案治理、医疗质量统计分析等)，在实施电子病历时，假设医院检查系统、治理。的集合，如以下图所示：3 3v1.0可编辑可修改从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的全部操作：续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊治理等。诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号治理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记治理到住院医嘱开立到住院划价收费到药HIS急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之LIS、PACS患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。4 4555治理部门设定的病历时效进展书写的病历，严格掌握病历的书写时。统计分析，关心临床医师进展学习、教学和科研工作。本工程建设目标统的接口，确保顺当地实现与其余卫生效劳机构的就诊信息交互。第2章.电子病历系统整体架构架构设计原则数据的全面性临床数据利用的深入化、专病化、专科化；临床资源接入渠道的多元化、无缝化；区域医疗协同化；诊疗治理模式智能化、科学化〔HISLIS、医学影像系统PACS、安康体检系统PIES、居民安康档案准确、准时的医疗数据支持。升临床治疗的整体水平。历系统既能完成全部医疗信息化工作。数据的准确性全的数据接口模式，避开过多的使用临时表空间的来实现不同系统间的数据交互，避开临时表消灭故障时影响电子病历的正常使用。数据安全性安全存储、通过硬件平台的数据安全存储。对于电子病历系统在书写病历过程中，必需保证在客户端本地及病历文档XML不会导致病历的丧失。时能先行保存在本地，当故障得到排解时，将病历更同步至中心数据库中。v1.0可编辑可修改整体架构设计方案架构图架构设计优势医疗数据整合解决数据孤岛室的工作，同时，又需要协调好整个系统〔HIS、PACS、LIS等〕之间的数据交〔文字、符号、图形、图像等，电子病历系统将完成数据的采集、存贮、串连和连接，建立完整的临床诊疗数据集。电子病历系统，与医院各系统间拥有成熟的数据接口阅历，实现了与HISLISPACS8 8111111。信息采集共享与利用如：收费处所采集的病人根本信息、账户信息等数据；门诊医生站所开立的病人门诊诊断、门诊处方、门诊检查等数据；门诊医生站所录入的病人传染病登记、肿瘤登记等信息；由药库药房系统所录入的药品根本信息、库存信息、医保报销比例等；由病区护士站录入的病人体征信息、护理信息、床位信息等；由检查科室做出的检验信息、检查信息、影像图片等；诊疗。第三方接口的高度融合子病历系统的扩大与关心。架构说明检查、体检等各科室进展业务交互，将电子病历整体分为三层：根底硬件平台统的根本运行。电子病历应用平台电子病历系统应用平台包括电子病历系统自身的应用模块，还有与医院电子病历数据掩盖面的需求。第三方数据平台病历功能性的扩展。数据集成方案HIS病人根本信息HIS〔一般为建档或挂号处历系统在内的其余系统共用。ADT到电子病历系统中，并在病历中完整地表达出入转过程。医嘱HISHIS统中来，以确保临床数据的完整性。病人〔住院〕费用通过与HIS接口，取得病人当前费用状况，在医生对该病人进展操作时，显示在医生工作站上。为强化提示功能，依据当前费用金额的不同，以不同颜色显示。导入到电子病历的病案首页中。药品掌握信息HIS审批、是否需要自费等信息。病案信息HIS以提高病案室工作人员的工作效率和质量。LIS检验申请HISLIS检验报告查看EMREMR中查阅各检验报告。危急值预警历系统中的准时预警提示。PACS检查申请可以在电子病历系统中选择检查工程进展检查申请，系统一方面可以将医嘱信息反响到HIS中，同时可以将申请单信息反响到RIS/PACS系统中。病人病历查阅申请单进一步查看该病人的病历资料，以关心医技人员进展诊断的下达。检查报告查看看到报告信息，并可以查看影像资料。与临床路径的集成可以与临床路径系统进展整合，主要应用于电子病历医嘱录入模块，主要实与变异分析；④临床路径的评估。与合理用药系统的集成可以与专业的合理用药系统进展整合，主要包括：查看药品根本信息；查询特定病症和特别病的禁、慎用药物；用药指南；检查指定一组药品的相互作用；对于输液和注射类药品进展配伍禁忌检查；与居民安康档案的集成ID与第三方系统的集成数据，进一步关心及标准电子病历系统的数据掩盖范围及应用。第3章.电子病历关键流程设计方案病历学问库的治理为本人使用、科室或全院共享使用。8003000全构造录入与后构造(计算机理解)相结合图形化录入、术语、符号等快速输入助理病案首页自动生成，ICD－10自定义：模板、构造、元素、术语、段落等病历质控的治理系统具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控治理功能；具备质简捷；主要质量掌握方式如下：院级质量掌握、核心质量掌握、病案终末质量掌握支持在保存病历时就该份病历的缺陷对医生进展提示存在缺陷的病历具备病历质控自动评分功能，支持评分编辑，支持用户自行设定分值具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控治理功能；具备质监控，同时可依据病历书写标准要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；期、死亡缘由、死亡争论、病程争论等，功能全面，操作简捷；、科主任查房状况、危重争论状况等，功能全面，操作简捷；具备手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨面，操作简捷；书、输血前检查状况等，功能全面，操作简捷；具备使用抗生素病历重点监控的功能。v1.0可编辑可修改整体流程设计流程功能简介病人自动接收该病人。病案首页治理首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终16 16171717与特地的病案统计系统进展数据互通供给最准确与原始的数据。病人根本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；可以把入院记录中填写的病人根本信息导入到病案首页中；支持首页数据编辑；首页输出符合病历治理标准；页；住院病历治理住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMR系统对此问题供给了大量的针对病历具体局部的构造化模板。WORD用户定制各类特色专科病历模板；得的病历记录录入编辑功能功能理，分别存储到数据库中，可供医学科研进展数据检索效劳；输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的治理与输入；供给依据病人发病日期自动计算发病节气功能。病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式，以便利用户的特别需要与用途；据，自动生成住院病历局部内容的功能；能；制止复制、粘贴非患者本人信息的功能本医疗机构注册的医师创立的病历可以授权给实习医师、试用期医改，并保存书写者与批阅者双签名；的痕迹；供给病历记录和内容片断两级模板引用功能供给构造化病历记录工程内容合理性检查与提示功能打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。病程记录治理一方面，用户可以便利地全面扫瞄病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，供给了大量的模板与构造化处理手段。用户定义病程模板简洁便利；模板调用快捷便利；打印；试验室检验治理支持直接从LIS系统中猎取试验室检验数据，重现验单原始内容；支持病人检验数据很便利地引用到病历中；支持检验工程的纵向比较；支持屡次住院期间检验工程的纵向比较；PACSPACS直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；支持PACSPACS医嘱治理系统内置医嘱系统；HIS统中开医嘱功能；支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；开医嘱时，供给医师级别与处方权相匹配的提示功能；支持医嘱打印的分页打印与续打印；医嘱录入可以引用模板；可以复制病人历史医嘱；医嘱信息可以快捷引用到病历中；体温记录单系统内置体温记录表；可由护士站进展登记，EMR录入，输入方式简洁快捷；自动绘制体温记录曲线，完全符合病历治理标准；允许自定义生命体征工程；其他记录单一般患者护理记录单危重患者护理记录单手术护理记录单手术记录、感染记录、其他医疗记录治理出院小结文书中自动猎取，很大程度上削减了医生工作量；诊断与ICD10诊断分类治理；ICD-10ICD10支持中医诊断录入〔包括中医疾病和中医证侯〕；支持依据诊断分类编码录入；专科病历设计与构造化模板设计病历模板分为个人、科室、全院模板；板；应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；支持自由构造化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定义构造化字典；等属性功能；〔单项选择、多项选择、关心输入法，预定义、日期等〕；支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；可任意扩大的构造化模板设计；模板设计便利、敏捷；支持自由文本的模板；病案质量掌握212121v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改日常病程、手术病程等几类工程进展了限时的自动提示与记录：2424；2424首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。病危患者病程记录每天至少1次。病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次。危重病历一周内必需有科主任或副主任医师以上的查房记录。6补记。手术记录应当在术后24小时内完成。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。功能，确保输出之病案质量具有较高水准。与缺陷反响给责任医师的功能；供给住院病历记录完成时限自定义功能；供给终末病历质量检查评分功能；供给运行时病历质量统计和终末病历质量统计；临床信息检索与分析可依据病人根本信息进展检索；可以自定义检索条件进展检索；222222可进展跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；可以对病历文书中构造化内容进展检索；病历检索时自动隐蔽保密等级高于用户权限的电子病历资料保护患者安康状况等隐私。v1.0可编辑可修改第4章.电子病历系统功能简介软件功能构造23 23住院医生站功能介绍医嘱录入处理；主要实现以下功能：护理等进展标准的治理；间、总费用进展标准的治理；可以引用原有的医嘱、检查、治疗模板；可以对医嘱进展打印、续打、套打的操作；具有敏捷的医嘱剪切复制、重整、提交、停顿等操作等；站；可以通过病人ID图像；24 24v1.0可编辑可修改病历书写既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的要求。记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等、术前小结、手术表等等。催促医生准时订正完成一份合格的病历。系统在病历书写方面还具有以下功能特点：病历书写功能25 25v1.0可编辑可修改支持可由用户自定义数据元和术语选项的电子病历构造化录入班、病历归档、封存等权限；具备实习医生、进修医生书写权限设定功能,附属于带教医生；病历注的功能；捷具备编辑界面拆分功能，便于医生在同一屏幕上扫瞄病历的不同段落式；式显现出来历备份；具备专科动态模板自动开放功能；访视学问库；病历修改留痕功能26 26v1.0可编辑可修改LISPACS〔直接调阅PACS〕27 27v1.0可编辑可修改PACS〔直接调阅PACS〕自定义医疗三级阅改、专科、会诊等权限实习医生、进修医生权限设定28 28v1.0可编辑可修改纯文本转换为机构化电子病历插入图片编辑功能29 29v1.0可编辑可修改病历录入拆分界面功能提示限制功能生部病历书写标准。患者资料的内部复制。系统能够提示正被书写的病历、防止一份病历同时多人操作。支持在保存病历时就该份病历的缺陷对医生进展提示。30 30v1.0可编辑可修改多人操作限制提示功能不同病历不允许复制提示功能31 31v1.0可编辑可修改资料缺失提示录入功能质控监控功能期、死亡缘由、死亡争论、病程争论等，功能全面，操作简捷；、科主任查房状况、危重争论状况等，功能全面，操作简捷；具备手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨面，操作简捷；书、输血前检查状况等，功能全面，操作简捷；具备使用抗生素病历重点监控的功能；特别病情登记系统集成了院内感染登记上报、传染病登记上报、死亡登记上报、肿瘤登记32 32v1.0可编辑可修改系统，由相关科室进展汇总并上报至卫生局相关部门。院感登记上报界面病历归档/借阅/共享中，这样就为病历资料的借阅与共享带来了便利。看的要求。进展病案借阅和查看的。从而保障了病历的安全性以及病人的隐私权。33 33353535住院护士工作站病区治理HISADTHIS常使用。补充录入和修改，形成完整的根本信息内容，由再保存到电子病历系统中。HISHISHIS填写各类护理资料大节约了时间。〔三测单〕的曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后，系统病人进展整体操作，从而能将更多的时间用在对患者的护理中。的出入量，而不需要护士再手工计算了，充分表达了系统的有用性。护理资料的打印份打印和即时打印两种方式，以满足临床需要。医嘱能，当医嘱下达后，护士可以准时觉察，并执行。提示功能历系统中供给有多种护理工作提示功能，以帮助护士准时完成工作。单等。质控治理病历书写时间开通。查备案。病历书写流程嘱执行后再去补开医嘱的申请。传统病历在这方面也无法进展掌握。疗文书。病历实时监控简捷；不同程度的警告用相应级别的颜色进展提示区分显示。v1.0可编辑可修改病历质量自动评估写的时效进展评估，形成评估具体报告并对病历进展打分。问题提示进展病历的修订，更完善的书写完病人病历；37 37v1.0可编辑可修改质控科点评后消息提示功能病历缺陷治理外，自定义缺陷条目定义及评分规章，自动也会依据此条进展评分。38 38v1.0可编辑可修改病历缺陷定义维护功能病历检索索条件进展查询，也可依据具体的住院号进展准确检索。死亡、危重、手术、输血、抗生素监控死亡缘由、死亡争论、病程争论等，功能全面，操作简捷。39 39v1.0可编辑可修改诊断状况、有无手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊状况、科主任查房状况、危重争论状况等，功能全面，操作简捷。40 40v1.0可编辑可修改血同意书、输血前检查状况等，功能全面，操作简捷；系统具备使用抗生素病历重点监控的功能；41 41v1.0可编辑可修改查询统计药典查询：诊疗字典查询：检验查询：本系统基于HIS系统运行时，通过HIS的检验系统查询对应的检验信息。根底数据维护系统根底数据维护系统维护包括：医师组维护、排班规章维护、医师排班设置、医师排班表、系统锁定。42 42444444医师组维护：删除治理。排班规章维护：对医生的值班工作进展排班治理。医师排班设置：医生的值班信息添加、修改、删除操作。医师排班表：医生的值班信息扫瞄查看。字典配置工具：字典配置维护治理，用于设计病历模板时作为关心输入的数据插入使用。自定义数据维护：自定义数据治理，用于设计病历模板时作为自定义数据输入插入使用。病历组成维护：时限以及病历文书的唯一性。个人学问库治理：治理。个人学问库只限于医生本人使用，其他医生不能使用。科室学问库治理：对在书写病历文书时常用到得一些医学学问进展添加、修改、删除治理。当员不能使用。全院学问库治理：对在书写病历文书时常用到得一些医学学问进展添加、修改、删除治理。全系统参数设置：权限是否开放参数等。角色治理：设置医院工作人员的角色已经相关操作权限。用户部门权限：设置当前登录用户登录系统后可操作的部门。根底模板维护模板审核。个人病历模板治理：其他医生登录系统不能使用。科室病历模板治理：用科室病历模板进展病历文书书写，非本科室人员不能使用。全院病历模板治理：使用全院病历模板进展病历文书书写。模板核通过的状况下才能够用于病历文书的书写。第5章.临床路径系统功能简介系统概述应用需求传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗从而到达既可保证医疗质量，又可降低医疗本钱，患者还可得到“人性化服性和医疗纠纷；提高效劳质量，保障患者的知情权，提高患者满足度。应用目标临床路径系统是由嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。这些功能共执行与掌握；③临床路径的差异与变异分析；④临床路径的评估。v1.0可编辑可修改临床路径功能设计方案主要功能描述临床路径嵌入流程说明46 46515151临床路径功能执行流程方案病人入院病人入院病区收治医生平台转入路径的打算医嘱生成实际的医嘱保存可以修改或删除医嘱)变异医嘱？是异医嘱的缘由否：连续下个节点否嘱否是否出径是病人出径调整流程临床路径系统功能特点112有敏捷的路径设置功能，可允许医院自行增临床路径信息；变异缘由的模板化，系统中可由医院执行录入缘由，可在医院录入实现检索录入，支持对变异医嘱进展批量变异缘由的录入；可以允许临床路径依据此信息进展路径的推断；诊断；生选择；支持子路径功能，允许在主路径下存在子路径且不属于变异；影响系统运行速度；等报表的统计查询功能；软件功能介绍路径定制功能用的科室变异缘由维护：定义在路径执行中可能消灭的变异缘由，便利医生录入。性药品及非变异根底药品的定义。方的形式定义；医嘱维护支持批量复制路径类型包括主路径和子路径，一个主路径可以包含多个子路径。临床路径表单维护：承受临床路径表单样式敏捷定制方式，为临床路径进展调整。径表单所需工程的数据维护等。嵌入HIS的路径的执行功能径操作。当天提示：路径中制定的内容，当天提示医生按时完成。变异记录：路径执行过程中发生与路径变异不全都的地方，记录变异缘由的变异状况。调整〔包括医嘱和住院阶段。路径非医嘱类工程治理：非医嘱类工程的执行是现在几乎全部的信息系面,临床路径表单需要的记录的医疗效劳进展记录和管控；包括“诊疗诊疗活动执行：可以具体记录每天医生需要对病人的诊疗活动。护士输入缘由，如病情变