医学课件：类风湿关节炎（RA）完整版

1类风湿关节炎

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类风湿关节炎（RA）概述定义：RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。主要特征：（1）对称性外周关节受累（2）多关节（≥4个关节）3（3）关节疼痛、肿胀、功能下降（4）病变持续、反复发作（5）病理改变：慢性滑膜炎（6）类风湿因子（RF）：阳性率70％（7）患病率：0.32～0.36%（8）是主要致残性疾病之一4

【病因】

病因不明，可能的因素：（1）感染（2）遗传易感性5发病机制示意图T细胞活化分泌大量致炎因子激活B细胞产生大量抗体（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→被其T细胞的受体识别6【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节7

1、滑膜炎：基本病理改变，滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。其滑膜细胞由原来的1～3层增生到5～10层或更多，滑膜下层有大量淋巴细胞（大部分为CD4＋T细胞），有新生血管和纤维母样细胞和纤维组织形成。

绒毛有很强的破坏性，是造成关节破坏的病理基础。8910【临床表现】

发病年龄：多发于35-50岁（占80%），

60岁以上者多于30岁以下者。

性别：女性是男性的三倍。

起病：缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见11

前驱症状：

乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛12

一、关节表现

1、关节晨僵

2、关节疼痛与压痛

3、关节肿胀

4、关节畸形

5、特殊关节受累

6、关节功能障碍1314

（一）关节晨僵：占95%以上。

表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。

缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。

意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常<1小时）。15

（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。

最常见部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。

特点：呈对称性、持续性，时轻时重。16

（三）关节肿胀：

原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。17

（四）关节畸形晚期表现，原因：

1、滑膜炎的绒毛破坏作用

2、关节周围的肌腱、韧带受损

3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛

常见关节畸形：18(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜最常见19(3)天鹅颈样畸形常见20(4)扣眼畸形21(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形

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(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。

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跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。24晚期严重的关节畸形25

以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。26

（五）关节功能障碍

1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转

2、可对关节功能情况进行分级27二、关节外表现

1、类风湿结节5、肾

2、类风湿血管炎6、神经3、肺、心脏7、血液

4、胃肠道8、继发干燥综合征28293031

1、血象

2、血沉、C反应蛋白

3、自身抗体

4、免疫复合物和补体

5、关节滑液检查

6、关节X线检查【实验室和其他辅助检查】32

一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常

二、血沉（ESR）三、C反应蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性

注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一33四、自身抗体

（一）类风湿因子（RF）

是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。34

RF也可见于其他疾病，包括：

（1）多种缔组织病：如SLE、pSS、SSc、

MCTD等；

（2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；35

（5）高球蛋白血症（6）恶性肿瘤

（7）正常人：

5%有低滴度阳性，老年人更高。

所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。36

（二）抗角蛋白抗体谱

（1）抗核周因子（APF）抗体（2）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）

靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白37

抗角蛋白抗体谱检测意义：

（1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清

RF阴性，临床症状不典型的患者。

（2）其敏感性虽不如RF，但对RF特异性较RF高，达90％以上。38五、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。39

X线片分期

I期：关节端的骨质疏松

II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄

III期：关节面出现虫凿样破坏性改变

IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。40手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。411987年ACR诊断标准晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周有三个或以上的关节肿，病程至少6周腕、掌指、近侧指关节肿至少6周对称性关节肿至少6周有皮下结节手X线片改变（显示有骨质疏松和关节间隙的狭窄）RF阳性

以上7项中，如有大于或等于4项者可诊断类风湿关节炎422010年ACR/EULAR分类新标准分值累及关节数RF或CCPESR或CRP关节炎持续时间01个大关节阴性正常<6周12-10大关节增高≥6周21-3小关节+34-10小关节++5>10个关节且至少有1个小关节43具体诊断流程44

2、鉴别诊断

主要与下列疾病鉴别：一、强直性脊柱炎二、银屑病关节炎三、骨性关节炎四、系统性红斑狼疮五、其他病因的关节炎45

一、强直性脊柱炎（AS）

①多为青壮男性；

②如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；

③血清类风湿因子多为阴性；

④主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；

⑤可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。46二、银屑病关节炎

30%～50%的患者有对称性多关节炎，与RA很相似。

但银屑病关节炎有以下特征：①发生于银屑病若干年后；②远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；③除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；④血清RF阴性。47

三、骨性关节炎

①多见于50岁以上者。

②关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。

③ESR增快不明显或正常，RF阴性。

④关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。48四、系统性红斑狼疮

部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，但SLE有以下特点：①SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。②血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。③X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。49五、其他病因的关节炎

均各自有其原发病的特点。50

无根治的方法，以及有效的预防措施。

治疗目的：

1、减轻关节肿痛和关节外症状。

2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽可能保持受累关节的功能。

3、促进已破坏的关节骨的修复。【治疗】51

关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：

1、一般性治疗

2、药物治疗

3、外科手术治疗

其中药物治疗最重要52

一、一般性治疗

休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。53

二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）；（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；（3）糖皮质激素。54

（一）非甾体抗炎药（NSAID）

作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。

作用：镇痛消肿，但不能控制病情。

分类：

1、非选择性COX抑制剂

2、选择性COX-2抑制剂55

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性

注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。56

（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：

改善关节症状阻止关节结构破坏

起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。57药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs58

（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：

1、有关节外症状；

2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；

3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。59

药物治疗需注意：

个体化：RA病