一例心肌梗塞患者的病例讨论

一例急性心肌梗死患者的病例讨论

第一页，共四十二页。

目录病例介绍治疗及判断心肌梗死简介溶栓后PCI第二页，共四十二页。Part1病例介绍

第三页，共四十二页。

病历资料

[姓名:ΧΧΧ性别：男年龄：46岁身高：162cm体重：62kg体重指数：23.6入院时间：2012.11.6出院时间：2012.11.15住院天数：9天主诉：反复阵发性胸闷1个月，加重6小时。现病史：患者1个多月前无明显诱因开始出现反复前胸及上腹部闷痛。闷痛在运动状态下出现，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及咽喉部不适，周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。在当地医院给予检查（具体情况不详）并治疗，未见明显缓解。入院前6小时患者在休息状态下再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸。现急诊就诊我院行心肌酶学检查示：心肌酶(2014-11-06):谷草转氨酶66IU/L，乳酸脱氢酶261IU/L，肌酸激酶609IU/L，肌酸激酶同工酶75

U/L，α-羟丁酸脱氢酶294U/L。肌钙蛋白(2014-11-05):血清肌钙蛋白Ⅰ

13.46ng/ml。心电图如下图。以“急性心肌梗死”收住入院。第四页，共四十二页。心电图：第五页，共四十二页。

病历资料

[既往病史既往未行身体健康检查身体健康情况不详；否认糖尿病，高血压病等病史。个人史生活规律，无烟酒嗜好。药物过敏史青霉素家族史否认第六页，共四十二页。

病历资料入院查体：T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：126/71mmHg急性面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率63次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肠鸣音

3-5

次/分。双下肢无浮肿。第七页，共四十二页。

病历资料实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常.生化示：谷草转氨酶52IU/L，谷丙转氨酶44

IU/L，甘油三脂0.52mmol/L，低密度脂蛋白1.60mmol/L，钾离子3.7mmol/L，钠离子135mmol/L糖化血红蛋白：5.10%C反响蛋白：5.42mg/L↑第八页，共四十二页。入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性右室心肌梗死

陈旧性下壁心肌梗死

心功能Killip

I级

2.慢性胃炎第九页，共四十二页。

Part2

急性ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗简介

第十页，共四十二页。冠状动脉冠状动脉恰似一顶王冠，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。第十一页，共四十二页。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和平安性。不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。I类证据：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。-中华医学会心血管病学分会?急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南?溶栓治疗地位第十二页，共四十二页。AMI治疗历程1960s以前

—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s

—有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右第十三页，共四十二页。1959年1980年1970sNow链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因经皮冠状动脉介入治疗(PCI)应用于心肌梗死治疗国外：仍有接近40%的患者接受溶栓治疗国内：CREATE研究(2001-2004年)中国资料(发病在12小时内的STEMI),显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%

溶栓治疗概况第十四页，共四十二页。

溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶〕.溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其开展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物.第十五页，共四十二页。

溶栓药物及分类非特异性特异性普佑克〔pro-UK)第十六页，共四十二页。类型尿激酶链激酶rt-PArPA普佑克来源尿液提取大肠杆菌CHO细胞大肠杆菌CHO细胞产物

非糖基化蛋白糖基化蛋白非糖基化蛋白糖基化蛋白是否与血栓特异性结合否否是是是90分钟再通率53%50%75%83%III期78.5%，IV期85%对纤溶系统影响明显明显中度轻度极小出血率高高低低极低重要脏器出血有有较少较少极少点滴时间2h2h2h00.5h半衰期16min23min4-5min12-16min1.9hr抗原性无有无无无溶栓药物的比较第十七页，共四十二页。(二)溶栓治疗虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和平安性。应积极推进标准的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。第十八页，共四十二页。在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12—24h内，如果仍有持续或间断的缺血病症和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(Ⅱa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。STEMI发生后，血管开通时间越早，那么挽救的心肌越多。第十九页，共四十二页。一、STEMI患者溶栓的选择但如果估计PCI的相对延误超过1小时，那么应该尽快溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，那么应该考虑溶栓。对于年龄＞75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症,如有发生致命性出血的风险，应中选择PCI而非溶栓治疗。第二十页，共四十二页。Part3治疗及判断第二十一页，共四十二页。第一步：静脉推注20mg普佑克用10ml生理盐水溶解后，3分钟内推注第二步：恒速点滴30mg普佑克用90ml生理盐水溶解后，30分钟内静脉滴注完毕用药方法静推+静点第一步：静脉推注推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度第二步：恒速点滴恒速滴注药量可以有效地保持浓度在相应水平上。停止点滴后：药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下降，在开始给药后6h已基本上恢复至给药前内源性水平。药代动力学冲击+维持注射用重组人尿激酶原第二十二页，共四十二页。溶栓的辅助治疗普通肝素（UFH）低分子肝素

Ⅹa抑制剂—磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制剂直接凝血酶抑制剂第二十三页，共四十二页。应用特异性纤溶酶原激活剂〔如阿替普酶、瑞替普酶〕治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg〔最大量4000U〕，溶栓后给予每小时12U/kg〔最大量1000U/h〕，将活化局部凝血活酶时间〔APTT〕调整至50～70s，持续48h。

应用非选择性溶栓药物〔链激酶、尿激酶〕治疗的高危患者〔大面积或前壁心肌梗死、心房颤抖、既往栓塞史或左室血栓〕也可给予普通肝素皮下注射〔溶栓12h后〕。使用肝素期间应当每天监测血小板计数,防止肝素诱导的血小板减少症。一般持续用药48h或住院期间，最长8d，但延长使用UFH会增加肝素相关性血小板减少〔HIT〕的风险。普通肝素〔UFH〕第二十四页，共四十二页。与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。EXTRAC-TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)联合应用提供了证据。可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素，剂量略有差异，根据患者的年龄、肾功能情况和出血危险调整剂量。例如，依诺肝素首先给予符合剂量30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天2次；年龄>75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg，每天2次。严重肾功能不全，肌酐去除率小于30ml/min,减量至1.0mg/kg，每天1次，或改用静脉普通肝素，监测APTT。低分子肝素第二十五页，共四十二页。

溶栓开始后60～180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMIⅡ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。

临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效评估第二十六页，共四十二页。3.2.4.1.疗效评估溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高至少降低50%〔新指南推荐90min进行临床评价〕患者在溶栓治疗后2h内胸痛病症明显缓解，但病症不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压第二十七页，共四十二页。疗效评估：冠状动脉造影判断金标准：TIMI2或3级血流表示再通TIMI3级为完全性再通

TIMI0--l级为溶栓失败第二十八页，共四十二页。再通判断1.溶栓后患者胸痛及上腹部不适病症缓解2.溶栓过程中心电监测可见偶发室性早搏3.心肌酶可见肌酸激酶同工酶顶峰现14小时出现第二十九页，共四十二页。溶栓后心电图第三十页，共四十二页。尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不兴旺地区，要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻〔<65岁〕，发病时间短〔<2小时〕的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在<65岁的前壁心肌梗死患者的最大可延误时间仅40分钟，而在>65岁的非前壁心肌梗死患者那么可到达168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。Part4溶栓后PCI：第三十一页，共四十二页。溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落＜50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI〔优于再次溶栓或保守治疗〕，包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗。临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选择至关重要。心电图ST段的回落与胸痛病症的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后病症不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与PCI治疗，什么时候进行造影与PCI治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的开展，溶栓后PCI的平安性有效性近些年有明显提高。Part4溶栓后PCI：第三十二页，共四十二页。CARESS-in-AMI对600例年龄≤75岁、有≥1项高危特征〔广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级＞2、或左室射血分数≤35%〕，病症出现后12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短〔110vs.180min，P＜0.0001〕。急诊PCI组的主要终点〔包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点〕发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少〔4.4%vs.10.7%，P=0.004〕〔NNT=17〕。两组30天时严重出血〔3.4%vs.2.3%，P=0.47)〕和脑卒中〔0.7%vs.1.3%，P=0.50〕发生率无显著差异。这些结果说明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗〔阿昔单抗、肝素、和ASA〕药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。第三十三页，共四十二页。第三十四页，共四十二页。I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：(1)年龄<75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗(证据水平B)。(2)发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ级)(证据水平B)。(3)有血液动力学障碍的严重心律失常(证据水平C)。Part4溶栓后PCI：第三十五页，共四十二页。(1)年龄≥75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心原性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCI(证据水平B)。(2)溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和(或)有持续缺血表现者(证据水平c)。(3)溶栓45～60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移)的患者急诊PCI是合理的(证据水平B)。溶栓后紧急PCI：

IIa类推荐：第三十六页，共四十二页。3．溶栓后紧急PCI：

IIb类推荐：对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定(证据水平C)。

第三十七页，共四十二页。3．溶栓后紧急PCI：Ⅲ类推荐：对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗(证据水平C)。第三十八页，共四十二页。4．早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI：在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的推荐指征为：病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现(I，C)；病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血