老年患者精神科诊断及随诊情况分析

老年患者精神科诊断及随诊情况分析

近年来，医院各学科医生和患者越来越重视精神卫生，精神疾病的诊断和治疗发展显著延迟。本研究采用回顾性方法复习本院住院老年患者的精神科会诊情况,分析综合医院住院老年患者精神卫生服务需求的特点,旨在为老年精神医学在综合医院内的发展提供参考。1对象和方法1.1目标为2006年7月至2009年6月间会诊的全院各科住院及急诊所有≥65岁的老年患者。1.2方法1.2.1“随诊患者”的种类收集3年间需要心理医学科协助的老年患者的性别、年龄、病史、所在科室、会诊原因(由发出会诊邀请的医师记录并解释,会诊的精神科医师据此归类)、精神检查记录、精神科诊断(会诊医师根据国际疾病分类第10版诊断标准做出)、治疗建议等资料及随诊次数(接受≥2次会诊者归为“随诊患者”,随诊邀请由病房医师发出)。1.2.2住院老年患者省间差异及会诊率为计量资料用均值和方差描述,计数资料用例数及百分比描述;组间差异用卡方检验或秩和检验。会诊率=会诊例次/同期该科室住院老年患者例数×100%;随诊率=随诊患者例数/会诊患者例数×100%。2结果2.1不同年龄性别患者会诊率3年间共420例患者接受622次精神科会诊。男198例(47.1%),女222例(52.9%),年龄65~96岁,平均(78.2±8.5)岁。随诊患者67例,会诊2次42例,3次14例,≥4次11例,会诊次数最多51例。会诊率第1年1.06%(105/9883),第2年2.39%(233/9744),第3年2.60%(284/10938)。第2、3年高于第1年,差异有统计学意义(χ2=7.154,df=1,P<0.001;)。第2年与第3年差异无统计学意义(χ2=0.944,df=1,P=0.345)。2.2非手术、手术科室分布特需病房会诊率最高(8.74%),各类科室会诊率差异有统计学意义(χ2=796.633,df=3,P<0.001)。非手术科室中前3位科室为:中医科(6.97%)、免疫(4.60%)、消化内科(4.25%)。手术科室中前3位为:骨科(1.47%)、神经外科(1.35%)和口腔科(1.23%)。急诊患者总数难以统计,不能计算会诊率。特需病房随诊率最高(22.95%),各类科室随诊率差异无统计学意义(χ2=4.039,df=3,P=0.257)。见表1。2.3监外执行诊断指征“精神症状”为“一般条款”,其根据“一般条款”第5期为“随诊”。根据“精神症状”及“精神症状”全院会诊原因前3位分别为:“随诊”、“目前情绪症状”及目前“精神症状”,手术科室为“既往精神障碍”,非手术科室为“目前情绪症状”,重症监护病房为“目前精神症状”,特需为“随诊”。见表2。2.4神经症性、应激性障碍及焦虑状态患者的诊量选择诊断为“神经症性、应激性障碍及焦虑状态”最多;诊断为“精神分裂症及偏执状态”的患者随诊率的比例高于总随诊率,诊断为“神经症性、应激性障碍及焦虑状态”患者低于总随诊率,差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。3患者会诊原因分析综合医院患者中,老年人的躯体疾病相对严重而复杂,精神问题也更加值得重视。Anderson等认为约60%的老年住院患者可能伴有精神障碍。国外有研究显示老年患者的会诊率可高达42%。本研究显示,自开展会诊联络精神卫生服务以来,老年患者的会诊率逐年上升,说明老年患者的精神问题不仅普遍存在,而且各科医师已有较强的意识和能力识别,潜在的会诊的需求已经形成,因此一旦获得便利的途径,会诊率便迅速提高。本研究得出的随诊率达15.95%,与同类报道接近。随诊的邀请也是由各临床科室的医师发出的,说明其他科室在患者的精神问题得到初步的诊断和干预之后,仍有一部分需要精神专科的持续协助。本研究总体看来,精神症状并不是占比例最大的会诊原因,情绪症状所占比例更多。这一结果与既往研究不同。国内对老年患者进行了同类分析的研究均为院际会诊,占比例最大的会诊原因是“精神病发作”或“行为障碍”,故认为精神科会诊仍为传统的反应式的方法。而本研究的精神科会诊是院内会诊的常规程序,并按不同科室类别分别统计,可以看出非手术科室首位的会诊原因是“目前情绪症状”,而且“不能解释的躯体症状”也较多,而“目前精神症状”仅占16%。提示如果医院内部开设了精神科,会诊更加便捷及时,会诊模式就会自然发生转变,医生对老年患者的情绪问题及情绪心理相关的躯体症状已有相当主动的识别和干预意识,而且这一点在非手术科室尤为突出。国内一些关于成人联络会诊的研究也有类似观点。手术科室“随诊”原因所占比例小,“既往精神障碍”原因的比例反而最高。这可能是因为手术科室在诊治老年患者时评估较细致,对精神障碍的既往史持重视和谨慎的态度;也提示这些科室有可能对患者当前的情绪症状和精神症状识别能力偏弱或不够重视。因此为手术科室患者制定有效的评估系统和灵敏的识别手段可能是最符合其需要的工作。本研究还发现重症监护病房会诊率和随诊率都高于手术科室和非手术科室,仅略低于特需,说明重症监护病房的老年患者不仅需要对躯体情况加强监护和治疗,其精神科问题一样迫切需要处理,其需求比普通病房更强。其首位会诊原因为“目前精神症状”,这是符合该病房工作特点的,反映出其主要的需求仍是解决直接影响治疗和病房秩序的问题,保证对危及生命的疾病的顺利诊治。精神科诊断显示,器质性精神障碍(症状)很多见,约占1/4,但并非最多见的诊断,“神经症性、应激性障碍及焦虑状态”比例达1/3,与“情感性障碍及抑郁/躁狂状态”之和为50.47%。国内研究中老年患者会诊的精神科诊断为焦虑障碍和抑郁障碍的比例为30%左右。欧洲某大型综合医院2007年的联络会诊数据显示,老年患者的诊断分布为:抑郁障碍占29.2%,焦虑障碍占10.4%,谵妄占29.2%。故综合医院住院老年患者中情绪问题很多见,且随着联络会诊工作的深入必将日益突出。诊为“精神分裂症及偏执状态”的患者随诊率较高,会诊工作的临床实践也发现此类问题常出现的言行紊乱、冲动躁闹等症状容易干扰医疗工作,而各临床科室对此又缺乏应对经验,故迫切需要精神科会诊“保驾护航”。“器质性精神障碍及躯体疾病所致精神症状”的患者随诊率也较高,差异接近显著,可能也是同样的原因。因此,诊断为这两类障碍的患者,精神科的工作有必要较为主动积极,最好主动安排定期随访。国外指南建议常规查房或随访(每4~8h),可资借鉴。而“神经症性、应激性障碍及焦虑状态”的患者随诊率明显低于总体,可能提示此类问题比较容易经过单次会诊得到满意的效果,或各科对此类问题的应对和干预能力较好,但也可能是各科的关注仅限于获得诊断,而对后续干预未能给予足够重视。这些患者在住院期间获得了早期识别,其后是否得到了足疗程的正规治疗,应当由精神科后续随诊去关注,也很有必要在首次会诊时就注意安排患者今后的门诊随访。本研究的不足之处主要有:因登记方法所限,会诊原因一项仅记录了最主要的原因,难以全面反映临床医师要求会诊的目的。特别是一些原因