种植上颌窦提升术中骨内血管分布的初步研究

种植上颌窦提升术中骨内血管分布的初步研究

20世纪80年代，danni引入了random首次引入索赔修复术。目前，可分为侧开口式（内部改进术）和外侧壁开口式（外部改进术）。经过数十年的发展,上颌窦提升技术已经比较成熟,但各种并发症的存在依然影响着种植的成功率。手术中出血是并发症之一,文献报道称:出血可能影响手术视野,导致窦底黏膜穿孔;出血也延长了手术时间,导致黏膜水肿、缺血,最终降低种植的成功率。在外提升手术中,引起出血可能性最大的血管是上颌窦外侧壁的骨内吻合血管(intraosseousanastomosis)。此血管由上牙槽后动脉(posteriorsuperioralveloarartery)和眶下动脉(intraorbitalartery)在上颌窦的外侧壁吻合而成,并在上颌窦外侧壁走行。由于此区域与外提升术手术关系密切,因而成为术中最主要的潜在出血点。先天的变异和患者牙缺失后的解剖变化会增加术中破坏此血管网的风险。国外很多临床报道探讨了此骨内血管的存在以及它与外提升术的关系,但尚未见针对国人的研究报道。本研究旨在探索在上颌窦外提升术中,上颌窦外侧壁骨内血管在中国患者CBCT影像中的分布,同时评价此血管与造成出血并发症的可能性。1数据和方法1.1牙槽骨吸收分级2013年7—10月对在泸州医学院附属口腔医院就诊并拍摄有CBCT图像的患者进行临床研究。选择对象为年龄35岁以上,男女不限,上颌后牙区无严重牙槽骨吸收(Lekholm&ZarbC级以上),且无鼻窦炎、鼻窦囊肿或其他全身重大疾病,未施行过头部重大手术的患者。CBCT拍摄时采用固定器保持患者头部位置水平,采取相同的拍摄模式,获得的CBCT影像需包括上颌窦双侧区域,影像清晰,无明显金属伪影等或其他影响观察的结构。1.2在下颌前牙面上发现血管标志采用OneVolumeViewer软件读取图像,在CBCT的冠状面上,观察两侧上颌窦外侧壁是否有骨性血管标志。如在CBCT影像上发现此血管标志(图1),则在冠状面和矢状面观察其走行情况,利用软件提供的标尺测量其在上颌后牙区(上颌第一磨牙位置)距离上颌窦底的垂直距离,并记录其直径。观察过程由2位观察者独立完成,脱盲后如两者血管检出结果不一致,或垂直距离相差超过1mm,直径相差超过0.5mm,则重新进行测量,最终结果取平均值。1.3构成比检验应用SPSS17.0统计软件,实验数据如符合方差齐性的原则,采用两样本均数的t检验,对构成比数据采用独立样本χ2检验,检验水准设为α=0.05。2结果2.1下颌窦结构的成像在进行研究的150例患者中,男81例,女69例,共观察的上颌窦结构300侧。在CBCT影像上能识别出该血管的比例为40.6%。男性中此骨性血管的识别率为45.7%,女性的识别率为34.8%,差异无统计学意义(P>0.25)。见表1。2.2各直径血管mm分布情况,表现为上颌窦骨内血管平均直径为(1.32±0.51)mm,男性(1.37±0.50)mm,略大于女性的(1.24±0.52)mm,差异无统计学意义(P=0.184)。各直径血管在男女人群中的分布情况和构成比见表2。血管的直径>2mm的患者在发现有骨性血管人群中的比例为18%,在总观测人群中的比例为7.3%。2.3下颌窦外侧壁骨性血管距窦底垂直高度的影响在上颌第一磨牙的位置,能识别出此血管的患者中,此血管与上颌窦底的平均距离为(7.19±1.36)mm,男性(7.31±1.43)mm,女性为(7.00±1.23)mm,差异无统计学意义(P>0.05)。上颌窦外侧壁骨性血管距窦底垂直高度可以实际操作的窦内安全提升空间。其中最小的距离仅为4.04mm。3骨内吻合血管的垂直高度上颌窦提升术为上颌骨量不足患者的种植体植入及修复创造了条件,其效果长期可靠,已经被广泛接受并作为常规骨增量方法。无论是上颌窦外提升术还是内提升术,适应病例的选择和并发症的控制都与患者的预后和最终修复效果密切相关。在外侧壁提升的开窗过程中,如损伤了术区的血管,造成的出血可能影响手术视野,并造成操作不当导致窦底黏膜穿孔;出血也会延长手术时间,导致黏膜水肿、缺血,最终降低种植的成功率。因此术前充分了解患者的解剖变异,避免不必要的失误是非常有必要的。在上颌窦外提升术中,造成出血风险的主要是上颌窦外侧壁的骨内吻合血管。国外的解剖实验认为,在上颌窦外侧骨壁上存在有血管走行于骨内,部分学者认为此血管即为上牙槽后动脉;另有学者认为,此骨内血管更准确地说是由上牙槽后动脉和眶下动脉在上颌窦的外侧壁吻合而成。解剖结果显示,此血管的尸体解剖检出率接近100%。目前,CBCT以其射线剂量少、空间分辨率高、能提供准确的影像资料,在种植牙临床应用日趋广泛。CBCT检查中,可在患者上颌窦冠状截面看到此骨性血管的走形,而在普通全景片上,则无法显示。此次研究发现有40.6%的患者在CBCT上可见到上颌窦外侧壁的此骨性血管影像。这与西方国家相比,结果基本一致,但比例较低(国外相关检测结果为47%~63%[8,9,10,11,12,13,14])。分析其原因可能与国内医院的CBCT设备分辨率较低,影像拍摄模式选择相关,也可能与国人该血管平均直径较小有关(如果血管的直径低于一定程度,就无法在屏幕上分辨)。国外研究证实,骨内吻合血管距窦底的垂直高度在第一磨牙区为最小,所以我们以第一磨牙区进行测量。在本次研究中,第一磨牙位置血管离上颌窦底的平均距离为(7.19±1.36)mm。临床上认为后牙种植体长度在10mm,或者至少8mm以上认为能够获得足够的初期稳定性。在这个范围内,控制好在上颌窦内的提升量,提升手术还是比较安全的。MARDINGER等指出残存牙槽嵴的高度会影响骨内吻合血管的高度,剩余牙槽嵴高度越高,骨内吻合血管的相对位置就越高。在牙槽嵴严重吸收的患者中,手术风险会提高。同时,在测量此骨内血管的垂直高度时,国外同类研究常使用该血管到牙槽嵴的距离作为研究数据,但笔者认为牙槽嵴的高度个体差异较大,且会在失牙后发生变化,同时牙槽嵴的测量初始点存在理解和实际操作中的误差,测出的值临床指导意义不大。本研究改用测量血管到窦底的垂直距离,更为简单和明确。以往的研究认为,造成严重出血的可能性与血管大小有关,血管直径在1mm以下者,即使有手术损伤,由于出血量少,不会对手术过程以及预后造成影响。而直径在2mm以上者,血管破裂后,对手术的影响将会比较明显。本研究中,对于能检测出血管的患者,绝大部分患者的该血管直径<2mm(82%)。直径>2mm的患者中,男性(19%)略多于女性(17%)。如果考虑到因血管直径过小而无法在CBCT上检测出该血管的患者,在总人群中,有造成较大出血风险的患者比例将会更低,在本研究中直径>2mm的病例占总例数的7.3%。有研究认为除了血管直径小造成血管无法检出,解剖上的变异会造成此位置上的血管不可见。外壁上的血管可能并未被骨性结构完全包裹,而是夹在骨壁与骨膜之间,因此影像学和解剖学结论的矛盾可能并非仅源于影像学检查的缺陷和血管直径过小,也在于血管的位置是否完全包裹于骨内。如果此血管未走行于上颌窦骨性结构内而仅包裹于软组织内,影像学检查将不可见,医生应该对影像检查可能出现的假阴性提高警惕。研究发现同一例患者,左右上颌窦的血管存在与否存在相关性。在检出血管的患者中,86.9%以上属于双侧均能检测出血管存在的患者。对双侧均能测到血管的患者的血管高度和直径进行成对样本相关系数分析,其相关系数分别为r=0.696和r=0.907。说明对同一例患者,骨内血管分布的高度在双侧具有一定的对称性,而血管直径在双侧具有较强的对称性。对于单侧无法检测出可识别血管的患者,对侧的影像也可以作为手术参考。此特征为首次在此类研究中报道。上颌窦外侧提升术是解决上颌后牙骨量不足患者种