现场流病第三次课案例一起不明原因疾病暴发的调查分析-Swei课件

一起不明原因疾病暴发的

调查分析中国现场流行病学培训项目案例一起不明原因疾病暴发的

调查分析中国现场流行病学培训项目案例学习目的通过本案例的学习，应进一步思考或了解1.病因的基本概念2.群体性不明原因疾病？3.暴发调查的基本思路、步骤4.群体性不明原因疾病（爆发）调查中，病例定义的重要性5.实验室检验在爆发调查中的作用2学习目的通过本案例的学习，应进一步思考或了解2背景一1995年8月16日，GD省卫生厅接到某市卫生局报告：自8月12日起，该市JL镇S管理区出现以头晕、头痛为主要表现，部分伴恶心、呕吐的病例起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、死亡其中有5人住院治疗，死亡1人有进一步发展的趋势原因诊断不明，请求省级协助调查

2023/10/8GDCDCCFETP3背景一1995年8月16日，GD省卫生厅接到某市卫生局报告：思考1作为卫生厅官员：你认为是否有必要组织人员前往现场协助调查处理？为什么？4思考1作为卫生厅官员：4思考1之参考有必要。是否开展现场调查，通常可根据：有实施控制措施以终止其对公众健康威胁的机会；问题具有严重性：暴发的规模；疾病的严重性疾病进一步蔓延的危险性及受威胁人口的大小有更多了解问题或提供研究的机会新的或不明原因的疾病——为了了解疾病的自然史、描述流行病学特征、病因或来源及其传播方式已知原因的疾病——为了解更多的关于疾病的危险因素、控制措施的效果及评估监测等培训现场队伍；政治压力、法律责任或公众关注的问题或其他需要2023/10/8GDCDCCFETP5思考1之参考有必要。是否开展现场调查，通常可根据：2023/思考1之参考本事件具有以下情况1、事件严重性：病情严重：起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡；事件有进一步发展的趋势2、原因诊断不明，需要了解该疾病的自然史、描述流行病学特征、病因或来源及其传播方式3、下级有请求：请求协助调查所以有必要组织人员前往现场协助调查处理2023/10/8GDCDCCFETP6思考1之参考本事件具有以下情况2023/10/8GDCDC思考1现场调查的目的是什么？7思考1现场调查的目的是什么？7思考1之参考－现场调查的目的控制疾病进一步蔓延预防类似疾病暴发探索病因，获得更多关于疾病的信息加强或建立疾病监测系统提供现场流行病学培训机会8思考1之参考－现场调查的目的控制疾病进一步蔓延8什么叫“群体性不明原因疾病”群体性不明原因疾病是指在短时间内，某个相对集中的区域内同时或者相继出现具有相同临床表现的多位患者，且病例不断增加，范围不断扩大，又暂时不能明确原因的疾病。它可能是(新的)传染病、中毒、恐怖事件，或由已（未）知因素引起的用常规手段难以诊断，用现有的知识无法解释清楚的健康事件。9什么叫“群体性不明原因疾病”群体性不明原因疾病是指在短时间内由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或者综合征，称为不明原因的发热腹泻肺炎脑炎或肾炎等10由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或者综合征，称为不明原因——什么是病因？病因——引起疾病的原因病因是为控制疾病服务的流行病学病因病因概念病因推断病原学病因2023/10/8GDCDCCFETP11不明原因——什么是病因？病因——引起疾病的原因2023/10流行病学的病因定义美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。2023/10/8GDCDCCFETP12流行病学的病因定义美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lili流行病学的病因流行病学病因经典案例1854年8月，英国发生了前所未有的霍乱爆发，主要发生在伦敦的宽街和相邻的街道。1883年，27年以后，RobertKoch最终确定病原为霍乱弧菌。2023/10/8GDCDCCFETP13流行病学的病因流行病学病因经典案例2023/10/8GDCD病原学病因生物的细菌病毒寄生虫阮毒体等化学的物理的气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动社会心理的社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等14病原学病因生物的化学的1415疾病因素模型社会经济因素生物学因素环境因素

医学生物学

疾病心理行为因素

（致病机制）卫生保健因素15疾病因素模型社会经济因素寻找病因的指南宿主病因先天的基因、染色体、性别差异后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史环境因素生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物化学的：营养素、化学药品、微量元素、重金属物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等16寻找病因的指南宿主病因16思考2如果卫生厅委托你组织调查，你首先想进一步了解哪些方面的信息？

2023/10/8GDCDCCFETP17思考2如果卫生厅委托你组织调查，你首先想进一步了解哪些方面进一步的信息与诊断及临床特征有关的信息：主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。临床能诊断为什么病？临床化验。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？与描述流行病学有关的信息：以前发生过类似的情况吗？此病的基线？三间分布如何？时间、地点、人群分布特点其他单位或地区、人群发病？2023/10/8GDCDCCFETP18进一步的信息与诊断及临床特征有关的信息：2023/10/8G进一步的信息与可能病因有关的问题：怀疑与什么暴露或什么媒介有关？危险因素？传染病？途径？有无动物发病死亡情况？与管理有关的问题：当地已经做了什么工作？有什么效果？谁参加了调查？调查结果？当地的卫生官员/专业人员认为发生了什么？需要提供什么帮助？19进一步的信息与可能病因有关的问题：19进一步的信息与当地专业人员电话联系，问：你还能补充什么？初步怀疑什么？20进一步的信息与当地专业人员电话联系，问：20思考3你将组织那些专业的人员前往现场？21思考3你将组织那些专业的人员前往现场？21思考3之参考背景一提供的信息有限，进一步了解到：当地之前曾有较多猪/鸡等死亡。因此可考虑派以下专业的人员流行病学；中毒专家；检验：理化、微生物；临床医疗：中毒、传染病；因有动物死亡，需要同时派兽医。有意思的是1995年，基本上不清楚哪里有“中毒专家”，于是请职业中毒专家、食物中毒专家。22思考3之参考背景一提供的信息有限，进一步了解到：当地之前曾有背景二GD省卫生厅指派：省疾病预防控制中心食品卫生环境卫生专业职业卫生科中毒防治专家于8月17日到达现场，协助调查处理23背景二GD省卫生厅指派：23基本情况JL镇位于该市东部，与钩体病高发市一江之隔，属丘陵地区该镇总人口58,000多人，辖29个管理区S管理区离镇政府约5公里，由东、南、西、北四条自然村组成，有469户，共1993人24基本情况JL镇位于该市东部，与钩体病高发市一江之隔，属丘陵地基本情况JL镇居民以农业生产为主，S管理区仅有小五金和小塑料加工厂1994年下半年于S管理区东南面，距东村约300米，西村约1000米处，兴建一个金矿冶炼厂(工艺为氰化提取法)该厂于95年4月份试产，5月份投产5月下旬该厂排出污水造成下游田涌、稻田出现禾草和剑花等植物枯死因群众反映强烈，已于6月3日被市环保局查封，限期拆除(调查组于8月17日到现场发现机器已被拆除)25基本情况JL镇居民以农业生产为主，S管理区仅有小五金和小塑料2023/10/8GDCDCCFETP262023/10/8GDCDCCFETP262023/10/8GDCDCCFETP272023/10/8GDCDCCFETP27基本情况JL镇S管理区西村、东村从1995年3月中旬起出现少数猪、鸡等死亡，6月中旬出现批量死亡，7月中旬达高峰，至8月上旬止，牛、猪、猫、鸡、鸭均出现发病死亡（西村东村）起病急骤，呕吐、狂燥、抽搐后死亡，非强直性猪表现为癫狂撞物；鸡扑翅乱飞骤死少数猪发病后，经兽医处理（抗生素治疗）或未作处理，几日后慢慢恢复南、北村未发现禽畜死亡现象28基本情况JL镇S管理区西村、东村从1995年3月中旬起出现少主要临床表现病人的主要症状为头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病个别病例有低热，临床检查无特殊表现，只有少数有体征变化临床检验结果：血、尿、大便常规大多数在正常范围，有心、肾功能异常2023/10/8GDCDCCFETP29主要临床表现病人的主要症状为头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐20思考4如何开展现场调查？暴发调查的步骤。2023/10/8GDCDCCFETP30思考4如何开展现场调查？暴发调查的步骤。2023/10/8G暴发调查的步骤核实暴发和诊断确定病例定义确定病例描述性资料的收集和分析建立假设分析研究、检验，专题调查执行控制措施交流，包括暴发调查报告2023/10/8GDCDCCFETP31暴发调查的步骤核实暴发和诊断2023/10/8GDCDC思考5此时，你考虑流行的可能是哪类疾病？2023/10/8GDCDCCFETP32思考5此时，你考虑流行的可能是哪类疾病？2023/10/8G思考5之参考根据疾病的传染性及引起疾病的病原，疾病可分为两大类：1.传染病(感染性)：病毒、细菌、寄生虫、朊毒体(CCJD)、衣原体、支原体等2.非传染病：急性中毒（生物毒素、化学毒物）、心因性、社会性等本起疾病的特征：起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病主要症状：头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡，个别病例有低热化学中毒性疾病？生物性疾病？2023/10/8GDCDCCFETP33思考5之参考根据疾病的传染性及引起疾病的病原，疾病可分为两大思考6你将在哪些方面进行深入调查？如何确定病例的定义？2023/10/8GDCDCCFETP34思考6你将在哪些方面进行深入调查？2023/10/8GDCD思考6之参考你将在哪些方面进行深入调查？确定病例定义搜索病例个案调查：调查表(一般情况、临床、因素)了解病例分布及可能的影响因素2023/10/8GDCDCCFETP35思考6之参考你将在哪些方面进行深入调查？2023/10/8G思考6之参考病例定义的构成——三要素：时间、地点、人群病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度在调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义；在病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义2023/10/8GDCDCCFETP36思考6之参考病例定义的构成——三要素：2023/10/8GD病例定义原则时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息简单、易用、客观、实用（目的）监测病例定义（－监测的目的）不同于病例诊断标准早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制中期、后期－严格、特异性高－病因研究2023/10/8GDCDCCFETP37病例定义原则2023/10/8GDCDCCFETP病例定义临床表现：症状、体征和实验室结果等时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间地点：初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大人物：任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？重点人群？病例定义临床表现：思考6之参考本起暴发的病例定义之目的旨在回顾调查既往“类似”病例的定义？旨在监测、开展现状调查的病例定义？2023/10/8GDCDCCFETP39思考6之参考本起暴发的病例定义之目的2023/10/8GDC思考6之参考旨在回顾调查既往“类似”病例的定义：时间：可从3月份起搜索病例。地区：JL镇S管理区的居民。人群：具备急病，头晕、头痛、抽搐、昏迷或死亡。由于是回顾性，本定义强调了客观表现、病例的严重性。旨在监测、开展现状调查的病例定义：时间：可从8月1日起。地区：JL镇S管理区的居民。可相应扩大具备：（1）急性起病；（2）头晕、头痛；或恶心、呕吐；或抽搐、昏迷或死亡之一者。病例定义，应分为疑似病例（可疑病例）、临床诊断病例（可能病例）、确诊病例2023/10/8GDCDCCFETP40思考6之参考旨在回顾调查既往“类似”病例的定义：2023/1背景三8月21起，卫生厅、公安厅、农业厅多次组织:赴现场调查处理、诊治2023/10/8GDCDCCFETP41流行病食品卫生环境卫生微生物检验职业中毒法医兽医临床医师(神经、内科、传染病科)背景三8月21起，卫生厅、公安厅、农业厅多次组织:2023病例的定义疑似病例临床诊断病例确诊病例JL征候群：JL镇，8月份以来起病急，无明显其他原因头晕、头痛恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、胸闷、肢体麻木或有肌束小抽动之一者2023/10/8GDCDCCFETP42病例的定义疑似病例2023/10/8GDCDCCF临床病例分类轻度：表现为起病急、头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、乏力、肢体麻木或有肌束小抽动。神志清醒。中度：除上述症状外，肢体或面部间歇性抽搐。烦躁不安，神态恍惚，可有一过性神志障碍，心肌损害或血压下降。重度：以上症状加重，出现昏迷并迅速加深，全身频繁强直性抽搐，心律失常，心力衰竭，休克、呼吸衰竭。严重者急骤死亡。2023/10/8GDCDCCFETP43临床病例分类轻度：表现为起病急、头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐2023/10/8GDCDCCFETP44基本情况2023/10/8GDCDCCFETP44基本情况JL镇灭鼠药市场管理比较混乱乡镇市场有摊贩摆卖无说明或标明含“邱氏”成份的灭鼠药；农民经常购买，随处存放并自制毒鼠米灭鼠。农民使用农药时一般不注意个人防护。据S管理区村干部反映，该区使用的农药主要是由管理区组织经销，每年使用各种农药约2.5吨，主要有甲胺磷、敌百虫，乐果、杀虫脒、井岗毒素、丁草胺等。春耕期间，管理区曾组织过一次大面积灭鼠，毒鼠谷用杀鼠醚配制。2023/10/8GDCDCCFETP45JL镇灭鼠药市场管理比较混乱乡镇市场有摊贩摆卖无说明或标明含禽畜饲养S管理区的猪、狗、鸡、鸭均以放养为主。2023/10/8GDCDCCFETP46禽畜饲养2023/10/8GDCDCCFETP46饮用水S管理区西村村民饮用以水库水为水源的简易自来水（未消毒，同水源还有其它三个管区）。东、北、南村居民饮用以浅井水为水源的简易自来水，各村独立。少部分居民直接饮用浅井水。2023/10/8GDCDCCFETP47饮用水S管理区西村村民饮用以水库水为水源的简易自来水（未消毒病死畜禽处理西村、东村8月16日前病死的猪、牛大部分被当地村民屠宰出售。之后，发病死亡的动物统一埋葬（？）2023/10/8GDCDCCFETP48病死畜禽处理2023/10/8GDCDCCFETP禽畜死亡8月18日，北村上午6－9时出现死猪20只，鸡336只。8月27日，南村上午6－10时，出现猪、鸡成批死亡。共死亡19头猪，350只鸡，同时村民在屋前屋后发现较多量的无人负责投放的毒鼠谷、米、鱼混合物。要西村内还有多批鸭死亡(数量不详)，但8月23日现场调查发现距要西村不到200米处，有一养鸭专业户养有200多只鸭，未出现死亡。2023/10/8GDCDCCFETP49禽畜死亡8月18日，北村上午6－9时出现死猪20只，鸡3362023/10/8GDCDCCFETP502023/10/8GDCDCCFETP50禽畜尸体解剖死猪（农业大学兽医解剖）：大小脑膜和脑内有出血灶；肺弥漫性出血；脾出血；肝中央静脉扩张，肝脏广泛淤血、出血；肠粘膜淤血并见出血；淋巴结广泛出血、部分淋巴结滤泡坏死。各组织炎症反应不明显。诊断意见为：似与毒物作用相关。死鸡(市防疫站解剖)：双肺见弥漫出血点，肝淤血，胃肠粘膜见出血点。死鼠（西村现场捡获，市防疫站解剖)：双肺、脾见弥漫性出血点，肝淤血，血凝不良。2023/10/8GDCDCCFETP51禽畜尸体解剖死猪（农业大学兽医解剖）：大小脑膜和脑内有出血灶死亡病例尸体解剖（省公安厅和医科大学法医系解剖）脑有水肿改变，脑顶部和脑沟有厚层白色云絮状物，脑干切片有微出血点；蛛网膜下腔未见炎性细胞；肝、肺、脾、肾等各脏器均见红细胞，有充血、出血现象。各组织炎症反应不明显。2023/10/8GDCDCCFETP52死亡病例尸体解剖（省公安厅和医科大学法医系解剖）2023/1疾病持续发展9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈现有一高峰期，各高峰之间呈间断性。统计就诊留观和住院病人（共194人次）8月14～27日期间有23人发病，死亡1人；9月14～30日有47人发病，死亡2人；10月9～31日有38人发病，死亡1人；11月1～23日有86人，死14例。2023/10/8GDCDCCFETP53疾病持续发展9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈现有一高2023/10/8GDCDCCFETP54样品采集及检测项目一览表12023/10/8GDCDCCFETP54样品采集2023/10/8GDCDCCFETP55样品采集及检测项目一览表22023/10/8GDCDCCFETP55样品采集2023/10/8GDCDCCFETP56样品采集及检测项目一览表32023/10/8GDCDCCFETP56样品采集2023/10/8GDCDCCFETP57样品检测结果一览表12023/10/8GDCDCCFETP57样品检测2023/10/8GDCDCCFETP58样品检测结果一览表22023/10/8GDCDCCFETP58样品检测2023/10/8GDCDCCFETP59样品检测结果一览表32023/10/8GDCDCCFETP59样品检测2023/10/8GDCDCCFETP60样品检测结果一览表42023/10/8GDCDCCFETP60样品检测思考7对于以上检测结果，你如何分析？2023/10/8GDCDCCFETP61思考7对于以上检测结果，你如何分析？2023/10/8GDC如何判断病原？Henle-Koch原则在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要病因）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体2023/10/8GDCDCCFETP62如何判断病原？Henle-Koch原则2023/10/8GD如何判断病原？实际工作中，要确定一起突发事件的致病原：从一定量的病人中分离到该种病原体大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点（合理性），可以解释大部分病例分析检测结果：综合临床、流行病、检验对照比较2023/10/8GDCDCCFETP63如何判断病原？实际工作中，要确定一起突发事件的致病原：202不明原因传染病病原检测思路排除法直接查找常用的病原学检测方法细菌涂片镜检电镜直接观察病原形态、鉴定病毒、细菌分离培养鉴定抗原检测，如免疫荧光、PCR血清学抗体检测2023/10/8GDCDCCFETP64不明原因传染病病原检测思路排除法2023/10/8GDCDC以SARS为例感染性肺炎的致病原：包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等）、支原体、衣原体、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌早期，及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、汉坦病毒肺综合征、流感或禽流感等病因假设：禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等2003年4月16日，WHO的实验室网络研究结果表明SARS-CoV符合Henle-Koch条件2023/10/8GDCDCCFETP65以SARS为例感染性肺炎的致病原：2023/10/8GDCD实际例子2023/10/8GDCDCCFETP66实际例子2023/10/8GDCDCCFETP66在突发事件调查处理中,快速准确的实验室检测作用?2023/10/8GDCDCCFETP67在突发事件调查处理中,2023/10/8GDCDC实验室检测的作用在突发事件调查处理中快速准确的实验室检测参考确诊进一步分析2023/10/8GDCDCCFETP68实验室检测的作用在突发事件调查处理中2023/10/8GDC结合流调资料分析检测结果

一致（合理）不一致（合理）检测阳性假设成立是否混杂？流调资料可信度？检测阴性假设成立是否假阴性？流调资料可信度？2023/10/8GDCDCCFETP69结合流调资料分析检测结果一致（合理）不一致（合理）检思考7之参考对于实验室检测结果的分析，要注意以下几点：1.标本方面的：采样时间、方式、种类；保管、运输等；2.检测方面的：试剂、方法。3.要有流行病学观点：比较、对照，要了解本底情况。4.综合分析：结合临床、流行病学资料综合分析实验室检测结果，将阳性检验结果对应疾病的临床表现、流行病学特征与目前正在发生的疾病的临床表现、流行病学分布特征进行比较分析。5.要考虑合理性。要敢于质疑检测结果。一个事件的病因研究、定性必须要“合理”。2023/10/8GDCDCCFETP70思考7之参考对于实验室检测结果的分析，要注意以下几点：202思考7之参考以上检测项目多而杂，是不明原因疾病实验室检测的一个代表，综合分析，值得重点提示的有：1.饮用水常规检测正常；2.多个样本F离子高；3.乙脑IgM：12份标本中10份阳性；4.钩体病：有一定的阳性率；5.氟乙酸钠、氟乙酰胺：多个样本多个实验室未检出；6.常规肠道致病菌、病毒未见阳性结果。2023/10/8GDCDCCFETP71思考7之参考以上检测项目多而杂，是不明原因疾病实验室检测的一关于检验首次采集12份病例血清，省站检测乙脑IgM抗体，其中10份阳性。2023/10/8GDCDCCFETP72关于检验首次采集12份病例血清，省站检测乙脑IgM抗体，其中关于检验采用钩体显凝试验8月份，8份血清未检出抗体。9月份取17份血清，4份检出抗体≥1:400）。10月份取15份血清，7份查出抗体（≥1:400）。9例双份血清，抗体4倍增长的有2人。2023/10/8GDCDCCFETP73关于检验采用钩体显凝试验2023/10/8GDCDC关于检验有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检测结果阴性。2023/10/8GDCDCCFETP74关于检验有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检测结果阴性。思考8关于乙脑、钩体病、毒物检测工作，请提出你的建议和理由。乙脑？钩体病？毒物？2023/10/8GDCDCCFETP75思考8关于乙脑、钩体病、毒物检测工作，请提出你的建议和理由。背景四应省卫生厅请求，卫生部指派专家小组：职业中毒流行病学病毒学环境卫生1995年11月4日赶赴现场协助调查处理。2023/10/8GDCDCCFETP76背景四应省卫生厅请求，卫生部指派专家小组：2023/10/82023/10/8GDCDCCFETP77住院及死亡病例临床症状2023/10/8GDCDCCFETP77住院及死2023/10/8GDCDCCFETP78住院及死亡病例临床体征2023/10/8GDCDCCFETP78住院及死2023/10/8GDCDCCFETP79住院病例临床检查资料统计2023/10/8GDCDCCFETP79住院病例发病——死亡从发病到死亡在24小时内的有12人，最短30分钟，1～4小时的有8人据8份死亡病例资料分析，体温升高有2例，心电图都有异常改变，白细胞总数均超过10×109/L，只有1例大于20×109/L2023/10/8GDCDCCFETP80发病——死亡从发病到死亡在24小时内的有12人，最短30分钟首例病例、死者首例病例，男，43岁，西村农民。8月14日上午，突然出现头晕、头痛、恶心、呕吐、复视、视物不清，8月15日阵发性失语、抽搐。入院时：36.6℃，血白细胞为8.8×109/l。经抗感染，对症支持疗法，8天后出院。8月28日又出现类似症状，治疗7天后，症状消失，9月13日又急起昏迷，抽搐、呕吐，24天后痊愈出院。无外出史，既往健康，曾于7月17日剖过自家病死的猪。

首例死亡，男，17岁，东村8月14日中午无明显诱因出现头晕、头痛、视物不清，很快出现呕吐、昏迷、抽搐，于8月15日死亡，脑CT检查蛛网膜下腔出血。2023/10/8GDCDCCFETP81首例病例、死者首例病例，男，43岁，西村农民。2023/102023/10/8GDCDCCFETP822023/10/8GDCDCCFETP82思考9请描述并分析发病时间分布特点。2023/10/8GDCDCCFETP83思考9请描述并分析发病时间分布特点。2023/10/8GDC2023/10/8GDCDCCFETP84首例末例，前后跨×月三波第三波密集间歇期突发2023/10/8GDCDCCFETP84首例末2023/10/8GDCDCCFETP85点源持续性同源传播多波－人传人或新暴发

流行曲线2023/10/8GDCDCCFETP85点源持续2023/10/8GDCDCCFETP86一起腹泻暴发发病时间分布2023/10/8GDCDCCFETP86一起腹泻2023/10/8GDCDCCFETP87一起腹泻暴发发病时间分布2023/10/8GDCDCCFETP87一起腹泻背景五

病人地理分布波及范围逐步扩大早期，病例集中在S管理区9月下旬后，S管理区西村群众因恐怖而逃离（公安人员进驻西村维持稳定、维护治安），主要迁居墟镇、其他管区亲戚家（10月份后西村已成空村）墟镇以及其他管理区相继出现病例毗邻西村的南、北村均无类似症状病人发生2023/10/8GDCDCCFETP88背景五病人地理分布2023/10/8GDCDCC背景五

病人地理分布波及范围逐步扩大分布在25个管理区（占全镇管理区的86.2%）。S管区最多（西村为95例，占55.6%，东村16例，占9.3%），其次为墟镇14例(占8.2%)；其余42例分散于该镇其它23个管理区(村)（地点不详者4例）18例死亡病例中，S管理区6例（西村5例，东村1例），墟镇2例，3个管理区各2例，4个管理区（村）各1例2023/10/8GDCDCCFETP89背景五病人地理分布2023/10/8GDCDCCJL征候群病例的职业分布2023/10/8GDCDCCFETP90JL征候群病例的职业分布2023/10/8GDCDCJL征候群病例的性别年龄2023/10/8GDCDCCFETP91JL征候群病例的性别年龄2023/10/8GDCDC发病家庭聚集情况8月份病例均是一户一人发病。9月份以后的病人出现一户多人发病的情况。11月3日对92例病人个案调查统计：每户发生1例的24户一户2人以上发病有30户同天2人以上发病有13户同天2人发病的9户，同天3人发病的2户，同天5人发病2户。户内后发病例与首例病例相隔时间：2天至20天以上。2023/10/8GDCDCCFETP92发病家庭聚集情况8月份病例均是一户一人发病。2023/10/思考10：针对下述观点，请你分析并提出应进一步调查了解的内容。

“JL镇人群发病为传染病——新的病毒引起”：随疫点人群的扩散，疫情波及范围在不断扩大——传染性强在S管理区西村维持治安的2名公安人员也出现头痛、头昏症状人群普遍易感，各个年龄组均发病各种检材均未检测到毒物，不支持毒物中毒发病前没有共同的饮食史，不符合食物中毒的特征部分病人发病前接触过死禽畜公安机关投入大量人力，未能找到有人投毒的线索2023/10/8GDCDCCFETP93思考10：针对下述观点，请你分析并提出应进一步调查了解的内容部分病人与饮食史有关西村陈某家族，共有儿孙27人，前后共发病13人，其中短期内(9月15～17日）发病11人，死亡2人9月16日早上在西村一小食店买粥吃者约30人，有8人当天发病，1人死亡调查到的12例死亡病例，发病前一餐11人有进食猪肉史，占91.7%11月2日三户在同一肉贩档购买猪肉进食，当天四人发病，两人死亡一病例与家养猫同时进食当天买的猪肉，猫约30分钟后出现抽搐死亡，本人接着出现抽搐，立即送院，经洗胃和注射解氟灵治疗好转2023/10/8GDCDCCFETP94部分病人与饮食史有关西村陈某家族，共有儿孙27人，前后共发病关于传染病例集中在市人民医院治疗，医护人员未采取特别预防措施，医护人员未发病早期：“病例”与其他普通病例同住一个病房，未发现传染给其他病例发病的“公安”表现不符合“病例”定义2023/10/8GDCDCCFETP95关于传染病例集中在市人民医院治疗，医护人员未采取特别预防措施调查概况11月8日，病例血清上送预防医学科学院病毒所分离肠道病毒、检测肠道病毒抗体11月8日，病例血清、呕吐物、尸体解剖标本（胃、肺、心、大便、尿）、小食店剩余粥、死猪鸡标本上送军事医学科学院毒物药物研究所检测氟乙酸钠、氟乙酰胺11月8日，有临床医师怀疑为钩体病（“腓肠肌痛”）11月9日省防疫站将病例血清（包括以前采集的血清）以及新采集的健康人血清送预科院流研所检测钩体病抗体。省防疫站派微生物检验医师赴现场，实行床边接种（培养基、动物）分离培养钩体2023/10/8GDCDCCFETP96调查概况11月8日，病例血清上送预防医学科学院病毒所分离肠道调查概况11月9日，军事医学科院毒物药物研究所在送检标本中检出氟乙酸钠、氟乙酰胺,卫生部电传“可能与氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒有关”11月9日，现场专家与省市行政领导召开紧急会议，部署调查控制疾病的措施：食品、环保、爱卫、医疗、公安部门合作，“解毒、断毒、寻毒”，同时防疫部门要继续检测病毒。在全镇范围内，加强预防食源性疾病和传染病的健康教育，收缴腊肠等肉制品（据反映S管理区8、9月份死猪销售制作腊肠等）11月9日，卫生部增派劳动卫生研究所、军事医学科学院内科和急诊科专家赴现场2023/10/8GDCDCCFETP97调查概况11月9日，军事医学科院毒物药物研究所在送检标本中检调查概况11月？日，专家组研究明确临床诊断标准和治疗方案，其中强调同时使用解氟灵、青霉素（针对钩体）11月？日，流研所报告：病例钩体抗体阳性率较高，滴度高……11月？日，现场专家建议：(1)加强农药、灭鼠药管理，严禁贩卖和使用对人畜高毒的灭鼠药(2)加强肉品市场管理，统一屠宰牲畜，猪、牛肉必须经检疫方可上市。严禁病死禽畜肉上市出售(3)加强卫生宣传教育，预防钩体病2023/10/8GDCDCCFETP98调查概况11月？日，专家组研究明确临床诊断标准和治疗方案，其调查概况11月16日，卫生部专家组结论：人发病是吃了含有氟乙酸钠、氟乙酰胺的毒鼠药污染的食物引起的中毒11月17日，记者招待会2023/10/8GDCDCCFETP99调查概况11月16日，卫生部专家组结论：2023/10/8G关于专家组结论的思考流行病学病因是什么？危险因素？如何针对性预防控制？？2023/10/8GDCDCCFETP100关于专家组结论的思考流行病学病因是什么？2023/10/8G调查概况11月18－22日，发病13人，无死亡11月23日，公安抓获投毒嫌疑犯：女性，40多岁，S村学历：小学三年级职业：农民11月23日起，再无类似病例2023/10/8GDCDCCFETP101调查概况11月18－22日，发病13人，无死亡2023/10问题11请你对本次事件作小结。2023/10/8GDCDCCFETP102问题11请你对本次事件作小结。2023/10/8GDCDC2023/10/8GDCDCCFETP103事件及调查概述2023/10/8GDCDCCFETP103事件及对事件的描述从1995年3月中旬起，JL镇S管理区出现少数猪、鸡等死亡，6月中旬出现批量死亡，7月中旬达高峰，至8月底止共死亡牛8头、猪262头、猫23头、鸡2419只、鸭一批从8月中旬起，三要管理区先出现一些以头晕、头痛、抽搐、昏迷等神经系统症状为主要表现的病人，重者急骤死亡；状况持续到11月份，情况发展迅速，发病、死亡病例激增，范围加大，至11月23日止，全镇共发病171例，死亡18人，波及该镇的26个村2023/10/8GDCDCCFETP104对事件的描述从1995年3月中旬起，JL镇S管理区出现少数猪对事件的描述禽畜死亡前症状：起病急骤，呕吐、狂燥、抽搐后死亡，非强直性。猪表现癫狂撞物；狗狂跑，但并不伤人，同样撞墙撞物后死去；鸡扑翅乱飞骤死病例表现：表现为起病急，头晕、头痛，胸闷、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、乏力、肢体麻木或有肌束小抽动、肢体或面部间歇性抽搐。烦躁不安，神态恍惚严重者出现昏迷并迅速加深，全身频繁强直性抽搐，心律失常，心力衰竭，休克、呼吸衰竭。可急骤死亡2023/10/8GDCDCCFETP105对事件的描述禽畜死亡前症状：2023/10/8GDCDC流行病学特点人禽畜发病呈现突发性、间歇性。禽畜死亡主要集中在S管区。病人：早期集中在S管区西、东村，后期墟镇及23个村均出现病例。S管区的南、北村始终未出现病例。在医院未发现传染、扩散。部分病例可调查到与饮食有关。年龄组分布广泛。存在家庭聚集性，同一户同天发病多例。2023/10/8GDCDCCFETP106流行病学特点人禽畜发病呈现突发性、间歇性。2023/10/8流行病学定义流行病学是研究疾病、健康和卫生事件的分布及其决定因素，采取控制措施，并对控制措施进行评价的方法学。2023/10/8GDCDCCFETP107流行病学定义流行病学是研究疾病、健康和卫生事件的分布及其决定流行病学调查包括那些内容？2023/10/8GDCDCCFETP108流行病学调查包括那些内容？2023/10/8GDCDC（一）流行病学调查

1、疫区基本资料的收集：（1）自然地理、水系分布、交通情况及各种主要气象资料等；（2）居住户数、居民总数、各年龄组男女人口数、各职业人数、与本病有关的风俗习惯等；（3）环境卫生、饮水卫生、食品卫生及粪便管理等；（4）医疗机构、医务力量、腹泻病的发病情况、预防接种、预防服药及人群免疫状况等；（5）有关工作记录，如病人、带菌者、接触者及疫源检索记录等。2023/10/8GDCDCCFETP109（一）流行病学调查1、疫区基本资料的收集：2023/10/2、个案调查（1）个案调查的任务和要求：A、进一步明确诊料，作出肯定或否定的结论：B、疫点和疫区的划定；C、外环境污染的范围，特别要注意水源是否受污染和污染的程度；D、确定和登记接触者，尤其是密切接触者的数量及去向；E、追溯传染源，查明传播途径，判定传染来源的性质。2023/10/8GDCDCCFETP1102、个案调查2023/10/8GDCDCCFETP（2）个案调查的主要内容A、对每一个病例（或带菌者）应及时无漏地填写流行病学个案调查表；B、对疫点、疫区应有计划有目的地及时开展病原检索工作（包括接触者、水源和可疑食物等）。C、画出病例（或带菌者）分布的简要地图，标出病人和带菌者的住址（发病地点）、发病日期、附近水源和交通等。2023/10/8GDCDCCFETP111（2）个案调查的主要内容2023/10/8GDCDC3、专题调查在个案调查的基础上，根据当地分析疫情、探讨规律的具体需要，有针对性地开展某些专题调查，如爆发调查、流行因素调查及防疫措施效果评价等。2023/10/8GDCDCCFETP1123、专题调查2023/10/8GDCDCCFETP流行病学分析？2023/10/8GDCDCCFETP113流行病学分析？2023/10/8GDCDCCFET流行病学分析

1、（中毒）传染来源分析；2、病例的地区分布及其传播关系；3、发病年龄、性别、职业、民族颁；4、病人、接触者及疫区内一般人群的带菌状况及可能污染的范围；5、水、食物、生活接触和媒介昆虫等传播因素的分析；6、爆发事例的分析；7、多发疫点所占比例及原因分析；2023/10/8GDCDCCFETP114流行病学分析1、（中毒）传染来源分析；2023/10/8G2023/10/8GDCDCCFETP1158、主要流行因素分析；9、居民饮用状况和水源污染情况；10、病例（或带菌者）分布与水系分布的关系；11、水质（PH、含盐量、氯化物含量等）与水样阳性率和人群感染的关系；12、水栖生物感染情况分析；13、防疫措施的效果评价；14、对流行趋势的估计。2023/10/8GDCDCCFETP115尸体病理解剖结果死猪、死鸡、死鼠、人尸体病理解剖结果相似脑内有出血灶、水肿肺弥漫性出血肝脏广泛淤血、出血，脾出血肠粘膜淤血并见出血各组织炎症反应不明显血凝不良2023/10/8GDCDCCFETP116尸体病理解剖结果死猪、死鸡、死鼠、人尸体病理解剖结果相似20毒物检测结果水、土、食物和植物所检项目结果均未见异常小食店剩余粥、病死猪的心、肝中，一例病人尿中，三具尸解样品中军科院药物毒物研究所用核磁共振检出氟乙酸钠或氟乙酰胺死猪、鸡样品检测，氟离子偏高2023/10/8GDCDCCFETP117毒物检测结果水、土、食物和植物所检项目结果均未见异常2023生物因素检测结果病人未检出流感病毒、流脑菌和肠道致病菌，血清检测乙脑IgM阴性、未检出柯萨奇病毒抗体人体尸解抽取脑脊液经脑接种小白鼠，鼠未发病检出有11例病人单相血清钩体抗体滴度>1:400，有两例病人双份血清钩体抗体呈4倍以上增长2023/10/8GDCDCCFETP118生物因素检测结果病人未检出流感病毒、流脑菌和肠道致病菌，血清病因分析人禽畜是否统一病因？流行病学、临床学初步资料提示为共同的病因发病死亡表现经过类似起病急、神经系统症状为主阵发性、突发性、局限性、不可预测性病理解剖相似2023/10/8GDCDCCFETP119病因分析人禽畜是否统一病因？2023/10/8GDCDC病因分析传染病？如果是：急性；传染病性强；致病性强；中枢神经系统感染；人群普遍易感。但是：临床表现：流行病学特点：流行曲线传播途径：2023/10/8GDCDCCFETP120病因分析传染病？2023/10/8GDCDCCFE动物死亡与氟乙酸钠、氟乙酰胺毒物中毒有直接关系。2023/10/8GDCDCCFETP121动物死亡与氟乙酸钠、氟乙酰胺毒物中毒有直接关系。2023/1人群发病JL镇这次人群发病死亡主要原因不是感染性因素引起，但不排除其中部分病人混杂有钩体病感染或误诊的可能。家畜对钩体多为无症状感染，禽不敏感。病例（血清钩体抗体阳性病例）的表现不符合部颁的钩体病疑似病例的诊断标准。JL镇为钩体病旧疫区，存在着钩体感染和发病的可能。病例钩体抗体阳性率变化符合钩体病疫区表现。钩体病血清抗体阳性与其他中毒病人临床表现一致，提示病人曾感染钩体或是钩体隐性感染者，但入院和死亡原因并不是钩体病。2023/10/8GDCDCCFETP122人群发病JL镇这次人群发病死亡主要原因不是感染性因素引起，但人群发病临床表现不符合已知的传染病表现流行病学特点不符合传染病的流行规律人群发病和死亡原因是氟乙酸钠、氟乙酰胺毒物中毒所致2023/10/8GDCDCCFETP123人群发病临床表现不符合已知的传染病表现2023/10/8GD人禽畜发生氟乙酸钠、氟乙酰胺毒物中毒为人为投毒所致人禽畜发病死亡的分布，时间上呈现突发性、不可预测性；人群分布上有“高发”人群，后期波及面广，有暴发，也有散发零星病例；病人餐前食物多样化，或无法调查到“特别饮食”——整个事件表现为无规律可循，特别是早期就可判断禽畜发病死亡为人为投毒所致，人群发病死亡不符合有共同污染食物所致的中毒规律，人为迹象明显，显示出人为投毒的超常规的“规律”。2023/10/8GDCDCCFETP124人禽畜发生氟乙酸钠、氟乙酰胺毒物中毒为人为投毒所致2023/人为投毒事件人为投毒手段隐蔽，有计划性，间歇性、持续时间长，直接或间接危害大JL症候群：典型的急性中毒者、多次中毒或一次中毒多次发作者亦可能含少数非中毒病例：包括一般性内科疾病或因心理社会因素所致混杂干扰因素多：中毒相关食物多种多样：青菜、酱、醋、油、盐、猪肉、腊肠、鱼、生果、饼干、水池水等；病例临床表现和病前流行因素多种多样;“急死”等造成发病前、后情况无法调查早期检测结果阴性

2023/10/8GDCDCCFETP125人为投毒事件人为投毒手段隐蔽，有计划性，间歇性、持续时间长，JL事件农民女小学未毕业4000元鼠药县、市、省、国家级卫生：流行病、食品卫生、环境卫生、职业卫生、传染科、内科、神经科、中毒急诊、检验公安：法医、刑侦大队农业：兽医医师、主管、主任教授、院士核磁共振。2023/10/8GDCDCCFETP126JL事件农民县、市、省、国家级2023/10/8GDCDC2023/10/8GDCDCCFETP127卫生厅专家到场卫生部专家到场卫生厅专家在场医生不发病？怎么临村没有人病例？怎么与金矿近的南村动物不发病？8.18北村8.27南村禽畜墟镇及近临出现病例但，南北村均无病例在医院附近投药2023/10/8GDCDCCFETP127卫生厅2023/10/8GDCDCCFETP128点源持续性同源传播多波－人传人或新暴发

流行曲线2023/10/8GDCDCCFETP128点源持卫生统计图常用的卫生统计图？2023/10/8GDCDCCFETP129卫生统计图常用的卫生统计图？2023/10/8GDCDC卫生统计学--基本知识二、常用统计图的绘制方法常用的统计图有直条图、圆形图、百分直条图、线图、直方图、点图等。各种图的适用范围不同，一般按性质分组的资料如疾病分类、性别、治疗效果等可用直条图或圆形图表示。按数量分组的资料如时间、年龄、身高、体重、血压等是有连续性的指标，可用线图、直方图表示。2023/10/8GDCDCCFETP130卫生统计学--基本知识二、常用统计图的绘制方法2023/1131131思考能不能早一些定性？卫生部门能不能早一些确定不是传染病，而是中毒？是否一定需要拿到直接毒物证据才能考虑是中毒?能不能少一些发病死亡？公安部门能不能早一些立案、破案？食物中毒、人为投毒在本次事件中，如果农妇及时停止作案，有无可能确定为投毒事件？132思考能不能早一些定性？1322023/10/8GDCDCCFETP133WHY?HOW?2023/10/8GDCDCCFETP133WHY案例小结及启示案例小结及启示不明原因疾病暴发的

现场调查和处理思路——现场流行病学是基础武器不明原因疾病暴发的

现场调查和处理思路——现场流行病学是基础暴发调查的步骤核实暴发和诊断病例定义和确定病例描述性资料的收集和分析建立假设分析研究、检验，建设专题调查执行控制措施交流，包括暴发调查报告2023/10/8GDCDCCFETP136暴发调查的步骤核实暴发和诊断2023/10/8GDCDC散发、流行、爆发？137散发、流行、爆发？137流行病学--基本概念

散发发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现在散在发生，这样的发病强度叫做散发。疾病分布出现散发的原因？138流行病学--基本概念

散发138流行病学--基本概念人群维持在一定的免疫水平。以隐性感染为主的疾病。传播机制不易实现的传染病。潜伏期较长的传染病。139流行病学--基本概念人群维持在一定的免疫水平。139流行病学--基本概念流行某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时，称流行。流行发生的条件？2023/10/8GDCDCCFETP140流行病学--基本概念2023/10/8GDCDC流行病学--基本概念病原体因素：引入新病原体，原有病原体的改变、原有病原体进入机体方式的改变、剂量增加、毒力增强、暴露时间长、多种病原体。环境因素：新的媒介（介体）、人工的或自然的（冷却水塔、家庭湿化器）、新的扩散方法（静脉瓶、空调器）、专门设施（监护病房、日托中心）、禽类、昆虫的迁移、暴露新的环境。宿主因素：高度易感的亚人群（新生儿、未免疫者）、易感者到地方性；流行区旅行、易感性增加（使用免疫抑制药物、天然免疫缺陷）、社会、文化或行为因素、易感者暴露于未煮熟的汉堡包、宿主对感染的反应性改变（因癌症）141流行病学--基本概念病原体因素：引入新病原体，原有病原体的流行病学--基本概念爆发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人出现在该病的最长潜伏期内。142流行病学--基本概念爆发142143准备暴发控制组织机构计划法律法规物资培训监测快速反应发现核实调查分析

反应处理控制预警预报评价143准备暴发控制组织机构发现核实调查分析反应处理控制预警144暴发？诊断核实？临床＋实验室病例之间联系？预期数？侦察常规监测临床/实验室公众媒体144暴发？诊断核实？侦察常规监测2023/10/8GDCDCCFETP145援助？不明病因(病原/来源/传播)严重病例依然出现的病例公众压力培训机会科学兴趣预防清除/隔离公众警告卫生措施立即采取控制措施？进一步

调查确定暴发2023/10/8GDCDCCFETP1452023/10/8GDCDCCFETP146描述流行病学评估现状调查可得的信息初步假设？病例定义发现病例流行病学家微生物学环境专业政府/卫生行政部门新闻官员其他暴发调查组？2023/10/8GDCDCCFETP146描述流识别统计病例数获取信息描述流行病学鉴别组医院实验室学校工作组识别信息人口学信息临床详细资料危险因素病例：

-时间-地区-人识别获取信息描述流行病学鉴别组识别信息病例：发展假设2023/10/8GDCDCCFETP148比较假设与事实谁处于发病的危险中？导致疾病暴发的原因是什么？传染源和媒介