金属内固定物修复术中常见困难的分析

金属内固定物修复术中常见困难的分析

通过对2000年2月至2009年3月骨折内固定物质的回顾和分析，作者选择了37例困难手术数据，并提出了预防和控制的方法。报告如下。1临床数据1.1钢板内固定方法本组37例,男25例,女12例;年龄20~66岁。其中尺桡骨钢板3例,钢板加钢丝固定1例,肱骨钢板2例,锁骨钢板固定3例,钢板加钢丝固定2例,脊柱AF固定1例,骨盆克氏针固定1例,股骨颈空心钉2例,股骨钢板3例,股骨髁钢板3例,股骨髓内钉3例,髌骨张力带内固定3例,胫骨平台钢板1例,胫骨髓内钉2例,胫骨下段解剖钢板3例,内外踝克氏针内固定3例,跟骨钢板1例。其中术前发现螺钉折断6例,钢丝、克氏针折断5例。1.2手术过程和术后肢体功能恢复状况查阅既往的手术记录、术后记录及X线片,了解手术过程和术后肢体功能恢复状况。根据骨折内固定物的不同,选择与之相适应的专用骨科器械,进行内固定物取出。2克氏针断针微创本组术前发现内固定物折断11例,术中发生内固定物折断4例(螺钉折断1例、钢丝折断3例),其中有1枚断钉,2枚克氏针断针在骨骼内未取出。螺钉顶部的横槽或内六角遭损坏,即所谓“滑丝”6例,均予以取出。术中内固定物找不到5例,进行透视定位后完全取出。髓内钉打入过深或下沉或取出时拔出孔损坏3例被取出。内置物被遗漏或残留2例,再次手术取出。器械不配套6例,其中内六角起子不配套4例、髓内钉尾部螺纹与取出器连接杆螺纹不配套2例,有2例髓内钉未取出。3讨论3.1骨折固定和取出困难的处理3.1.1内固定丝骨法律固定(1)术前准备:手术前需摄X线定位片,预计手术入路,备断钉取出器、大型钢剪、钢凿(能将螺丝钉头部凿断)小型骨凿和小峨媚凿,尖嘴老虎钳、三关节咬骨钳等。准备C型臂X线机或床边X线机。(2)术中处理:如螺丝钉折断,残留骨质内,可用骨凿、空心钻扩大螺丝钉周缘,再用断钉取出器、尖嘴钳子顺行或逆行拧出螺钉。若钉帽被骨痂包裹,可以根据术前、术中X线定位,明确钉帽位置,用骨凿或咬骨钳咬去骨痴,显露钉帽,取出螺钉。内固定钢丝往往为骨痴所包裹,可用骨凿顺钢丝方向凿出骨沟,显露钢丝,再行拔出。抽取钢丝力量要均匀持久,避免暴力,以防钢丝再折断、残留或发生骨折。取内固定时,骨损伤不宜过大,不可操之过急,强行取出。若考虑完全取出内固定物,可能会影响骨骼的稳定性时,可酌情保留部分内固定物,以防止术中、术后再次发生骨折。术后可适当行外固定,同时嘱患者注意自我防护。3.1.2螺钉、钢板的使用即“滑丝”的处理:(1)遇有钉帽凹槽磨凸,以致螺丝刀无法拧出时,可用锯条顺其原有方向加深凹槽,以便螺丝刀咬合紧密。若为内六角可以在内六角内垫纱布,增加摩擦力,有助拧出。(2)发生螺钉滑丝时,可使用专用的反向攻丝的螺钉取出器。若没有专用取出器时,可以使用电钻将滑丝的螺钉头磨掉,同时用大量的生理盐水冲洗以降低温度,并尽量除去打磨产生的金属屑,当然也可采取其他方法去除螺钉帽。去掉螺钉帽后取出钢板,留在骨骼内的螺钉可以按取断钉的方法操作。(3)有时仅有1枚螺钉滑丝,它通常与钢板和骨骼结合紧密,利用钢板来旋动螺钉通常可以奏效,但旋动钢板之前需清理干净周围的骨痂,如需撬拨钢板时,不要把应力集中在骨骼上。如果螺钉、钢板难以取出,建议将钢板留置体内,切忌野蛮操作,尤其比较细的尺桡骨,较大暴力可能造成再骨折。(4)脊柱的钉棒系统内固定螺丝起子不配套,除按上述滑丝处理外,还可以用大力剪先咬断横杆,再咬断纵杆,最后拧转螺钉,予以取出。3.1.3向患者产品绩效的判断若螺钉或钢丝完全位于骨骼内,且在骨骼深处,可以向患者交代其利害关系,不予以取出。若患者强烈要求取出,则仔细分析术前X线或CT片,必要时术中再次摄片,凿去部分骨痂或骨质,找到螺钉或钢丝予以取出。3.1.4锁钉的制作在髓内钉打入过深或下沉的情况下,取交锁髓内钉时可以以近端锁钉为标记,适当开骨槽,先找到钉尾,再取锁钉,也许能顺利取出。髓内钉取出时若发生封顶螺钉滑丝或拔出孔被损坏,由于无法连接打拔器而被迫行骨皮质纵行开槽,将髓内钉逆行击出。3.1.5如果放置呆子小部分残留的内置物难寻找且留置体内无不良影响,在取得患者同意后仍置体内或仔细查找、摄片,定位取出。3.1.6股骨颈骨折用螺钉固定(1)各种类型螺钉的内六角起子不配套,可以在内六角内垫纱布,增加摩擦力,有助拧出,若仍然打滑时,可以将螺钉帽磨掉,取出钢板,再用断钉取出器,取出螺钉。若最后仍无法取出,可向患者说明情况,不予取出。(2)单纯螺钉固定:如股骨颈骨折用空心钉固定的,可以用小骨凿紧贴螺帽周围凿去少许骨质,再用老虎钳或三关节咬骨钳,咬紧螺帽,拧出螺钉。(3)取髓内钉的打拔器螺纹与髓内钉的螺纹不配套:可以将髓内钉尾钉,拧出3mm左右,于螺钉帽下方缠绕钢丝,再通过钢丝牵引,向外拔出髓内钉。当然也可以用尖嘴老虎钳或咬骨钳,咬紧髓内钉尾部,向外打拔出,或凿骨槽逆行打出。3.2骨折内固定和移除困难的预防各种内固定物取出所遇到困难关键在于预防,预防不仅可以使很棘手的问题迎刃而解,还可以有效地阻止医疗纠纷的发生。预防方法如下。3.2.1儿童中长骨折治疗(1)四肢骨折的钢板螺钉及髓内钉固定取出,一般在10~18个月,骨折达到骨性愈合后即取出,不宜在体内时间过长,,螺钉在体内留置时间越长,滑丝发生的可能性越大。儿童内固定物,一般在6个月左右取出。(2)钢丝固定:长骨骨折使用钢丝捆扎的,一般于骨折临床愈合后(约术后6个月)取出钢丝,一方面钢丝取出方便,另一方面可使骨折愈合不受钢丝捆扎的影响。髌骨骨折用钢丝环髌骨固定或者用双圈钢丝固定者,也应在骨折愈合后及时取出(一般为手术后6~9个月),若太早取出,骨折未坚强愈合,易于再骨折,太晚取出则影响膝关节的活动且钢丝易断裂。3.2.2手术前准备补救措施2.(1)术前常规摄X线片,观察螺丝钉、钢丝、钢板等有无折断,以及骨痂包裹内固定物的严重程度,必要时摄定位X线片,以便术中便捷找到内固定物。(2)术前多设计几种方案,准备多种器械备用。(3)在本院手术者,应查阅既往手术记录,首先了解螺钉、钢丝数量,与所摄的X线片显示的是否一致,防止术中遗漏。其次,要确定厂家及何种内固定物,以便准备相关器械。3.2.3股骨髓内钉在交锁髓内钉置入时,应注意选择合适长度的钉子,使尾部留下合适长度,不要埋得过深,尾端根据不同部位,留下合适长度,便于日后取出。股骨髓内钉于梨状窝外留1cm、逆行髓内钉钉尾平股骨髁间关节软骨面,不能过长,否则会影响膝关节活动。胫骨、肱骨髓内钉留于骨外0.2~0.5cm。若特殊情况下髓内钉埋得过深,如胫骨髓内钉可以在尾部的螺钉上绕一钢丝,使钢丝尾部留在骨外适当长度,缝1针固定在髌韧带上,以便取出时有所依据。手术结束前不能忘了拧入尾端螺钉,且在拧入时不需要用力拧紧,这样可以避免取内固定滑丝。3.2.4滑丝的发生在固定骨折的初次手术时,攻丝一定要确切,防止在拧入螺钉时就发生滑丝。如果有滑丝迹象发生时,不要强行继续拧入,应该重新攻丝并更换螺钉。取螺钉时,必须将钉尾暴露清楚后,使螺丝刀头