产后出血的原因及防治

产后出血的原因及防治

产后出血（pph）是生产线严重的并发症，可导致严重的并发症、呼吸困难和产道感染。如果严重，可能会导致垂体功能下降，这会直接影响女性的生活质量。大量快速死亡可能会导致失血性休克，并使孕妇的生命危急危急。2005年全国31个省、市、自治区孕产妇死亡统计数据显示,PPH依然是我国孕产妇死亡的首位因素。孕产妇死亡率(MMR)是反映一个地区政治、经济、文化、医疗卫生、妇幼保健工作的重要参数之一,也是国际社会衡量社会发展与进步的重要指标,同时也反映了母婴安全的一项重要参数。因此,对PPH的深入研究,制定严格有效积极的预防及治疗措施是降低我国孕产妇死亡率,保障我国孕产妇生命质量的关键。造成PPH的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。现主要就PPH子宫收缩乏力的治疗进展综述如下:1产后出血的概念1.1空红细胞压积对PPH的诊断标准尚存在争议,国外定义为第3产程后24小时内失血量为>500mL;Combs等于1991年将PPH定义为红细胞压积降低10%;目前国内普遍采用的诊断标准为胎儿娩出至产后24小时出血量超过500mL。1.2pph的发生机制PPH与失血性休克、弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)、产褥感染、产后贫血、席汉氏综合征、孕产妇死亡密切相关,导致这些后果的主要原因多为严重的PPH。因此,国外学者Joupilla(1995年)根据PPH对孕产妇的危害程度提出了“严重PPH”的概念,将其定义为胎儿娩出至产后24小时内出血量超过1000mL。1.3新生儿出血,需治疗处理一般普遍认为难治性PPH应具有以下特点:①经按摩子宫、使用宫缩剂、静脉推注钙剂及剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效;②出血速度快,胎儿娩出后1小时内出血量超过1500mL;③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合①、②或①、③均可作出诊断。2基础检查与诊断对PPH的治疗最初包括早期发现,及时处理,立即按摩子宫,开放静脉,排空膀胱并进行基础的实验室检查;同时寻找出血原因,明确诊断;针对出血原因,积极止血,并做好抢救失血性休克的准备,首选药物治疗,非创伤性治疗,必要时果断行手术治疗。2.1机械金融的应用近年来因子宫收缩乏力引起的PPH,除了子宫机械按摩、压迫大血管外,药物治疗也是重要的一个环节;除常规的缩宫素及麦角新碱外,米索前列醇衍生物在PPH的治疗中也取得了很大的进展。2.1.1子宫收缩和产后出血的治疗2.1.1.索列醇防治pph刺激和加强宫缩是治疗宫缩乏力的关键,早有报道子宫收缩剂的一线药物缩宫素(oxytocin)在第3产程中预防PPH及产后出血的治疗发挥着重要作用,近年的研究重点为米索前列醇防治PPH。常规的方法是在持续按摩子宫的前提下,采用缩宫素20IU对子宫体直接肌肉注射、静脉滴注及宫颈注射,使用时应强调剂量及浓度,切忌无限加大缩宫素的剂量;缩宫素在未稀释的情况下静脉给药是绝对禁忌的。使用缩宫素的最大剂量为60IU,因为当子宫组织缩宫素受体位点饱和后,过大的剂量不但不会有相应的作用,相反可引起血管扩张、血压下降,还可能有抗利尿作用,发生严重水中毒,尤其在未稀释的缩宫素静脉注射时更易发生该状况。对有出血高危因素者,少量持续静脉点滴较1次大剂量给药更安全有效。2.1.1.推注的药物效果常用麦角新碱0.2~0.4mg肌肉注射或静脉推注,其可刺激子宫有效的收缩。麦角新碱可使子宫上下段收缩,同时也使血管平滑肌收缩,以致血压升高,故合并子痫前期、高血压、心脏病患者禁用。2.1.1.米索自由基类药物近年前列腺素衍生物已被广泛用于PPH的治疗,其副作用包括发热、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等,偶见出汗及呼吸窘迫。常用药物有如下几种:①前列腺素E1衍生物。米索前列醇(misoprostol)是一种新型口服前列腺素E(PGE)的衍生物,吸收后转化为有活性的米索前列醇酸,其有强烈的收缩子宫作用,可增加子宫收缩频率,且不影响血压,不增加心血管系统的负荷。O’Brainp于1992年提出米索前列醇有多种给药途径,包括口服、宫腔内放置、直肠给药和阴道上药。近年有报道舌下给予米索前列醇可减少PPH发生率。Oboro等报道严重PPH(其中包括剖宫产)在经按摩子宫及缩宫素、麦角新碱治疗无效后,可用作为加强宫缩的二线药物米索前列醇加以治疗。其用法为米索前列醇400μg在直肠、阴道放置或剖宫产时直接涂抹子宫腔内膜,给药后的5~15分钟内子宫收缩增强,可有效控制出血。目前推荐临床上对缩宫素和麦角新碱治疗无效,且难处理的PPH,采取损伤性较大的外科手术前应给予米索前列醇;②前列腺素F2α(欣母沛)。欣母沛常用量为0.25mg肌肉或子宫肌层注射,欣母沛1次用量为1mg,最大量可达2mg,它是促进子宫收缩最有效的药物。国外有学者对应用欣母沛的情况进行了统计,其有效率为84.0%~96.0%;③卡前列甲酯(卡孕栓)。卡孕栓是前列腺素F2α衍生物。用法为每次2~3mg阴道或直肠给药,其用于治疗PPH具有与米索前列醇类似的效果,两种药物可替代或交换使用。吴正英(2003年)报道在40例宫缩乏力引起的PPH患者中,经常规治疗无效后使用卡孕栓,2~10分钟内子宫收缩加强,出血得以控制,无1例子宫切除。2.1.2抗纤溶药物在胎儿娩出后正常胎盘剥离时,大量组织激活物由胎盘剥离面局部进入血液,短时间内纤溶作用异常亢进,因此,造成了PPH量的增多。氨甲环酸(transamin,商品名为妥塞敏)是抗纤溶药物,能抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白的结合,从而有效地抑制由纤溶酶引起的纤维蛋白分解,因而达到止血作用。杨慧霞等(2001年)在预防PPH400例的研究中,应用稀释后的氨甲环酸1.0g在胎肩娩出后2~3分钟内静脉推注,结果显示该药可减少PPH量,且安全有效,无明显副作用。近年有研究将应用于治疗血友病的重组凝血因子Ⅶa(recombinantactivatedfactorⅦa,rFⅦa),应用于产科出血的治疗,并取得了一定效果,但仍没有严格的随机对照试验来进一步证明。2.2选择血清浓度高的孕产妇,一般在半干上选择采血法凌红的(2006年)研究表明,对于PPH<1000mL的产妇,经过常规及时正确的处理方法,止血成功率达100%。但随着出血量的增加,效果常不理想,应及时果断地采取进一步的有效处理措施,避免延误治疗。2.2.1纱线填塞方法宫腔纱条填塞术(uterinepacking)是一种传统的有效方法,该方法在基层转运患者时,可为PPH的抢救赢得时间,为减少严重PPH的子宫切除,保留年轻患者的生育能力起到重要的作用。首先将备用特制的脱脂纱布做成100~150cm长、6~8cm宽、4~6层厚的纱条,一般宫腔填塞2~4根;其次术式为:①剖宫产切口填塞法。术者左手固定子宫底部,右手或用卵圆钳将纱条沿子宫腔底部自左向右折回逐步紧紧填满宫腔的上半部,留足纱条填充下段(一般需1根),将最尾端沿宫颈放入阴道内少许,其后填满子宫下段,缝合子宫切口,注意勿将纱条缝入;②阴道填塞法。由助手固定子宫底部,术者用手或卵圆钳将无菌纱布放入子宫腔内,自子宫底部开始,依次填塞子宫腔,不留空隙,剩余纱条留于阴道内。注意不要在宫腔内留有死腔,造成宫腔内积血。术后全身应用广谱抗生素预防感染,并常规使用缩宫素3天,擦洗会阴每日2次。一般24小时内取出纱条,如出血较多,可提前取出纱条。取纱条前使用缩宫素20~30IU+葡萄糖500mL静脉滴注,20~30分钟后开始取纱条。2.2.2导尿管球囊内注入李苗(2007年)报道,对因前置胎盘而行剖宫产的24例PPH患者经常规治疗效果欠佳,后给予宫腔水囊压迫法。取16号双腔导尿管,先于导尿管球囊内注入1mL气体,使气囊膨胀以检查是否漏气,查毕抽出囊内气体,从子宫切口放置导尿管球囊于子宫底部,另一端从子宫下段送至阴道外口,视宫腔大小注入无菌生理盐水70~90mL,直到膨胀球囊充满宫腔并于推注时有压力感后,常规缝合子宫切口,止血效果明显。与宫腔纱条填塞相比,产后24小时累计出血量明显减少,是一种值得推广的方法。2.3患者治疗方法经保守治疗效果不佳者,需进行手术治疗。对希望保留生育能力的产妇一般首选保守性手术治疗,包括盆腔血管结扎法(子宫动脉结扎和髂内动脉结扎)、改良式的B-Lynch子宫背带式缝合和血管性介入治疗。当子宫成为凝血功能障碍的诱因时,为挽救患者生命应及时行子宫切除术。2.3.1血窦血窦建立妊娠期子宫血流90%来自子宫动脉,动脉结扎止血的原理是由于动脉内压降低,血流明显减缓,局部加压易于使血液凝成血栓而止血;同时因局部缺血,刺激子宫收缩,进一步压迫血窦而止血,在其侧枝循环1小时左右建立时,出血部位形成牢固的血栓而止血。经阴道分娩者可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎法,Palacios于2000年研究认为行结扎后子宫动脉侧枝循环很快建立,不影响再次妊娠与分娩;研究还认为经阴道双侧子宫动脉上行支结扎术简单易行,可在产房进行,对药物治疗无效的PPH可以收到满意的效果,避免了切除子宫。2.3.2人工血血工酶髂内动脉结扎术(IIAL)是近年应用于产科出血的一种手术止血方法。该法在较难控制的严重出血时能迅速有效地止血,是一种颇为有效的产科大出血急救止血方法。髂内动脉结扎后,侧支循环仍可迅速建立,使卵巢、输卵管及子宫保持正常功能。髂内动脉结扎是对近侧血管的一种干预,可明显减少子宫的血流,但其对医师技术要求颇高,且有损伤髂内静脉的风险,一旦髂内静脉受损,则会加剧出血程度,临床医师在决定手术时应慎重考虑。2.3.3单位治疗,药药结合1994年Abdrabb提出了5步盆腔血管止血法(bilateralhypogastricarteryligation),5种方法逐步采用,直至子宫出血停止。第1步:单侧子宫动脉结扎;第2步:双侧子宫动脉结扎;第3步:子宫动脉下行支结扎;第4步:单侧卵巢动脉(骨盆漏韧带)结扎;第5步:双侧卵巢动脉结扎。用此法治疗103例经药物治疗无效的PPH,只单侧或双侧子宫动脉结扎者成功率为83%,完成5步盆腔血管结扎者则成功率达100%,无并发症。该方法具有手术操作简便、止血效果确切及并发症少的优点,对在剖宫产术中大出血是安全有效的止血措施。2.3.4妊娠合并宫缩乏力性pphB-Lynch缝合术是英国MiltonKeynes医院于1993年首次报道的—种新型外科手术控制PPH的缝合方法,可用于剖宫产或阴道分娩时宫缩乏力性PPH。该法安全易掌握,尤适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血,有可能免除子宫切除,保留生育能力,是近年来使用的一种处理PPH的新方法。Api等认为该方法可作为宫缩乏力性PPH切除子宫前的一线手术治疗方式。2.3.5tae的优点影像学和血管介入治疗的发展为PPH的诊断及治疗提供了新的选择。Henston于1979年首次将成功的介入治疗引入PPH的治疗,近年来介入治疗在国内外得到了广泛的应用。动脉栓塞术(TAE)具有操作相对简单,手术时间短、止血快、疗效肯定、并发症少、可保留子宫等优点,特别适用于血流动力学不稳定、麻醉具有一定危险性、盆腔粘连严重以致手术结扎血管困难者。TAE术后较好的侧支循环不影响子宫、卵巢的血供,明胶海绵于术后14~19天可吸收,3个月后完全吸收,使栓塞血管再通,不影响今后的生育功能。TAE优于髂内动脉结扎及子宫动脉结扎术,因TAE效果欠佳时,仍可行动脉结扎手术治疗;相反,一旦血管结扎术失败,就不能再行介入治疗。TAE技术可成为替代子宫切除治疗难治性PPH的一种有效方法,更易被育龄患者所接受,对PPH的治疗具有很好的临床意义。然而对特殊介入影像设备的要求限制了其广泛的应用,但有条件的医疗机构,应努力推行应用TAE技术,增加保留子宫的机会。2.3.6药物治疗pph的临床研究子宫切除术(hysterectomy)是临床上用于严重PPH经保守治疗仍达不到完全止血效果、且危及孕产妇生命时,及时阻断大出血,抢救孕产妇生命的一项重要有效措施。目前急诊子宫切除术以胎盘因素占首位,朱坤仪等(2003年)对10年间收治的10例急诊行子宫切