定点医疗机构医疗服务协议

郑州市城镇基本医疗保险

定点医疗机构医疗服务协议甲方：郑州市社会医疗保险中心乙方：为保证我市参保人员享受基本医疗保险服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》 （劳社部发[1999]14号）有关规定，甲方确定乙方为郑州市城镇职工和居民基本医疗保险定点医疗机构，甲乙双方签订协议如下：第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻执行（《中华人民共和国社会保险法》等国家的有关法律法规和《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《郑州市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》及相关配套政策。第二条甲乙双方应教育弓J导双方工作人员及参保人员，严格执行我市基本医疗保险的各项规定。甲乙双方要不断提高医疗保险服务管理水平，双方工作人员应熟悉社会医疗保险政策和规定，自觉遵守各项规章制度，正确指导参保人员就医，自觉遵守本协议。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条乙方应执行社会医疗保险政策及相关规定，为参保人员提供24小时服务。乙方应明确一名领导负责基本医疗保险工作，设立医疗保险管理科室，并按床位数和基本医疗保险就诊人次配备适当的专职工作人员，乙方各业务科室配备专 （兼）职人员协同做好医疗服务工作。乙方有责任按甲方要求及时报送各类报表及相关资料。乙方应制定本单位基本医疗保险服务管理的配套制度及履行协议的具体措施，制定详细具体的医保政策学习、培训计划。第四条乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，及时更新医疗保险政策。乙方应公布医疗保险咨询电话，设置医疗保险政策咨询台；公布门诊和住院就医流程，公布主要服务项目和品的名称及价格，维护参保人员就医知情权。设立“基本医疗保险投诉箱，公布市医保中心监督举报电话，接受参保人员监督。乙方对投诉、媒体曝光检查发现的问题应及时调查核实处理，记录相应的处理及整改结果并及时将有关情况通告甲方。第五条甲方有权对乙方执行郑州市基本医疗保险政策情况进行监督检查，乙方应积极配合甲方的监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的，甲方可视不同情况，给予责令限期整改、通报批评、拒付或追回费用、扣除质量保证金、暂停定点服务直至解除服务协议的处理，甲方按违规项次扣除日常考核评分，并与质量保证金返还挂钩。若出现严重违规问题的，甲方有权终止诊治医师或诊治科室的郑州市基本医疗保险服务资格。乙方有责任及时准确地为甲方提供参保人员就医的有关材料和数据。甲方如需查看、调阅或复印参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。根据工作需要，甲方可向乙左速驻基本医疗保险监督员，乙方应予以积极配合。第六条甲方应及时向乙方提供参保人员的相关信息，报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。第二章就医管理箩七条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制、会诊制和因病施治的原则。按照基本医疗保险有关规定合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。乙方应规范医务人员行为，不断提高医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长，防止过度医疗，减轻参保病人的负担。第八条参保人员在乙方就诊发生重大医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，并在接到医疗事故鉴定部门作出结论的当天以书面形式通知甲方，由于医疗事故及造成的后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方两次（含）以上发生医疗责任事故或造成严重后果的，甲方可解除服务协议；乙方与参保人员发生医疗纠纷责任在乙方的，甲方不承担所发生的医疗费用。第九条参保人员就医时，乙方应认真进行身份识别和证件核对，发现就诊者所持的《郑州市社会保障卡》与本人身份不符的，应扣留《郑州市社会保障卡》，并及时通知甲方。参保人员住院时，乙方应在住院一览表上设置市医保标识，各住院病区收存参保人员的《郑州市社会保障卡》及住院申请表，由专人负责；乙方应在24小时内及时完整传输参保人员就诊信息（处方信息、所在病区等），以便甲方核查。 '第十条乙方应为就诊人员建立门诊及住院病历，病历记录应如实、及时、规范、完整，使用电子病历记录的应认真校对，及时手写签名确认，临床用药及检查与病历记录相符，住院病历应妥善保存，以备核查。参保人员处方应规范、清晰、准确、完整，药品使用符合治疗原则，符合医保管理规定。参保人员处方和住院病历保存期限按卫生部有关规定执行。第十一条乙方应按照有关规定，严格出入院管理，严格掌握入院标准及重症病房的收治标准，参保人员不符合入院收治标准住院所发生的费用甲方不予支付。乙方在收治参保人员时，可按规定收取一定数额的住院押金，押金总额原则上不得超过预计本人医疗费用的20%（不含起付标准和自费费用）。乙方有条件、有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员，有关责任及后果由乙方承担。乙方应为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。参保人员达到出院标准拒绝出院的，乙方应自通知出院之日起停止记帐，费用由参保人员个人全部负担。乙方应为病情复杂的住院参保人员及时组织专家会诊，需要转科或多科联合治疗的，医院医保部门及相关科室应积极协调，不得拖延、推诿，不得无故办理二次入院。第十二条乙方应准确、及时提供医疗费用一日清单及结算清单，住院参保人员如有疑问应做出详细解释，不得推诿。乙方为参保人员使用乙类和自费药品、支付部分费用和不予支付费用的诊疗项目或医疗服务设施时应向参保人员或其家属说明情况，征得同意并在有关医疗文书上签字后方可使用，否则甲方、参保人员有权拒付相关费用，由此造成的纠纷与经济损失由乙方负责。急危重症参保病人无自理能力不能签字、家属又不在场的情况下，乙方可自行决定使用抢救药品和采取措施，事后应及时通知参保人员或家属履行手续，甲方按规定支付费用。第十三条以下情况发生的医疗费用甲方不予支付，已经支付的医疗费用甲方予以追回：（一）临床用药、检查和治疗与住院疾病诊断及病历记录内容不符；（二）超标准、超剂量用药，违规出院带药；（三）过度治疗、过度检查：（四）不能向甲方提供病历和必需资料：（五）挂床住院（患者不在医院住，院方不能做出合理解释）；（六）分解住院（参保人员住院治疗尚未达到出院标准时，医院为其多次办理出院、住院手续）；（七）分解收费、自定收费、增加收费；（八）病历中没有收存检查、检验项目的报告单；（九）病历记录中的药品和治疗项目与处方或实际数据不符的；（十）应当由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担的、和由第三人负担的医疗费用（第三人不支付或者无法确定第三人的除外）；（十一）因违法犯罪：斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、自杀自残（精神病患者除外）致伤；（十二）以预防、保健、营养为主要治疗目的的就医费用；（十三）未按照物价部门规定收取的相关费用；（十四）其它违反基本医疗保险政策的费用。第十四条乙方将参保人员基本医疗保险支付范围外的费用列入基本医疗保险支付范围所发生的医疗费用，甲方予以拒付或追回，扣除当月质量保证金，并暂停相关科室医疗保险定点服务一个月。第十五条因冒名住院所发生的医疗费用，甲方拒付或追回违规费用，扣除当月质量保证金，暂停相关科室医疗保险定点服务。第十六条乙方提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料所发生的医疗费用，或采用其他手段骗取医疗保险基金支出的，甲方责令追回骗取的医疗费用，由社会保险行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并扣除当年质量保证金，暂停乙方基本医疗保险定点服务，直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，甲方协调有关部门，依法吊销其执业资格。情节特别严重的，解除服务协议，构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。第十七条乙方被确定为定点门诊的，不得承担住院医疗服务。乙方转借医疗保险服务终端（POS机）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的，一经发现，甲方将予以追回费用，扣除当年质量保证金，解除服务协议。第十八条乙方因技术或设备条件限制不能收治的参保人员应严格按照有关规定及时办理转诊手续，因延误治疗造成的后果由乙方负责。如需转往外地医疗机构，具备外地转诊资格的乙方应填写《郑州市社会基本医疗保险转院申请表》，原则上应逐级转诊，外地就医转诊人次不得超过本院当年住院结算总人次的 2%。第十九条甲方可根据日常检查和年终考核结果定期或不定期向社会公布乙方执行郑州市基本医疗保险政策的情况第三章用药管理第二十条乙方应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，使用《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外药品所发生的费用甲方不予支付。第二十一条为了切实降低参保人员负担，乙方应保证《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的供应。二类、三类综合性。医疗机构《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内西药备药率应达到 85%，中成药备药率应达到60%；中医医疗机构西药备药率应达到65%，中成药备药率应达到80%；专科医疗机构的专科用药备药率应达到85%；一类综合性医疗机构西药备药率应达到60%，中成药备药率应达到40%；门诊定点医疗机构要保证《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内常用药品的使用。第二十二条乙方要将参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例控制在50%以下；自费药品费用占药品总费用的比例，三类定点医疗机构应控制在 10%以下，二类及一类定点医疗机构应控制在6%以下。第二十三条参保人员住院用药和出院带药，乙方应按《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》（郑政办[2000]152号）规定执行。因乙方违规用药或违规出院带药被拒付的药品费用，严禁转嫁于参保人员，一经发现，扣除当月质量保证金。第二十四条《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内同种或同类药品，在质量标准相同、疗效确切的情况下，乙方应选择使用价格低廉的品种。第二十五条乙方滥用药品、超过正常剂量使用药品、使用疗效不确切的药品及辅助治疗药品过度治疗，甲方有权通知乙方停止使用。乙方继续使用的，发生的医疗费用甲方不予支付。第二十六条乙方违反物价政策，所售药品价格高于物价部门定价的，差额部分甲方不予支付，乙方也不得向参保人员收取。第二十七条乙方为参保人员提供假、冒、伪、劣药品的，甲方不予支付相关费用，扣除当年质量保证金，解除服务协议。参保人员举报乙方工作人员收取药品提成或回扣的；所售药品价格，参保人员高于非参保人员的；一经查实，甲方拒付相关费用。第四章诊疗项目管理第二十八条乙方应严格执行《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法))(郑政办文[2000]152号)，按物价政策规定收费，违反物价政策规定的收费，甲方不予支付。第二十九条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。第三十条参保人员举报乙方医务人员有提成、回扣的，参保人员诊疗项目价格高于非参保人员的，甲方查实后拒付相关费用。第三十一条乙方严禁滥用大型仪器检查，为参保人员提供的 MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查阳性率应在60%以上。第三十二条甲方对贵重医用材料确定最高支付标准，在最高支付标准内的费用，甲方按规定支付；超出最高支付标准的费用，甲方不予支付。对确需使用超出最高支付标准医用材料的，乙方应征得参保人员或家属同意并签字，否则引起的纠纷和费用由乙方负责。第三十三条乙方应本着保证基本医疗需求的原则，在诊疗结果安全有效的情况下，选择使用价格低廉的诊疗项目。因乙方违规使用诊疗项目被拒付的费用，严禁乙方转嫁于参保人员，一经发现，扣除当月质量保证金。第五章计算机网络管理第三十四条乙方所使用的有关基本医疗保险管理软件应与甲方管理信息系统相匹配，满足甲方信息要求。第三十五条为了保证参保人员随时就医及结算，乙方应保证基本医疗保险收费系统24小时不间断运行。第三十六条为了确保基本医疗保险数据准确无误，乙方信息系统的基本医疗保险结算管理等模块应接受甲方检查测试。第三十七条甲方对乙方动态连接库提出技术规范，乙方使用动态连接库在改造HIS系统时，应向甲方提供医疗保险功能模块、操作流程，经甲方验收合格后方可使用。第三十八条甲方负责对乙方医保收费计算机操作人员进行培训；乙方医保收费计算机应由专人负责，持证上岗，并保证操作人员的稳定性，乙方不得在医保收费计算机上安装与医保无关的软件及游戏。第三十九条。参保人员在乙方发生的医疗费用，凡可由个人帐户资金支付的，乙方应保证及时冲减个人帐户，不得让参保人员用现金支付然后到甲方报销。凡未及时冲减个人帐户的，由乙方负责解决。乙方有责任为参保人员查询个人帐户余额，修改社会保障卡密码。第四十条乙方发现网络、软件、读卡设备或社会保障卡存在问题，应及时向网络运营公司、软件开发商、读卡机具商或甲方反映。第四十一条乙方应妥善保管PSAM卡，因保管不善丢失造成的损失由乙方承担。乙方应保证显示屏处于完好状态，尊重参保人员的消费知情权。第四十二条乙方应按照甲方的要求，做好药品、诊疗项目、医疗服务设施项目的对照维护工作，因对照维护错误造成的医疗保险基金损失或加重参保人员负担的，责任由乙方承担。第四十三条乙方应保证参保人员的医疗信息及时、准确、完整传输给甲方，确保不出现非客观原因导致的数据丢失、篡改。由于信息传输不及时、不完整、使用盗版软件、操作失误、机器损坏等原因造成数据丢失的，损失由乙方承担。为防止数据丢失，乙方务必做好数据备份工作。乙方信息数据传输长期存在问题又不能尽快解决的，甲方有权单方解除服务协议。第六章费用结算管理第四十四条乙方应在每月5日前将上月发生的门诊医疗费和上月住院医疗费进行汇总，连同有关资料一并报送甲方，甲方接到费用结算资料后及时将费用审核结果通知乙方。如不按时报送或报送材料不符合甲方要求而影响定期结算的，其责任由乙方承担。第四十五条甲方每年分类统计参保人员在各类定点医疗机构住院平均住院日、人均住院费用、药品费用占总住院费用比例、自费药品费用占总药品费用的比例、每百门诊住院率、平均住院日费用、住院费用个人负担比例等指标，并将上述指标与质量保证金的返还挂钩。第四十六条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并开具发票。第四十七条参保人员住院期间发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，先由乙方记帐。甲方拒付的乙方违规费用，由乙方承担，不得向参保人员收取。第四十八条参保人员在乙方发生的符合规定的医疗费用，甲方每两个月结算一次。质量保证金和风险金的返还办法按《郑州市定点医疗机构监督考核暂行办法》（郑政办文[2000]152号）的有关规定执行。乙方收到拨付的医疗费一周内，应将河南省统一财务收款收据送甲方。第七章门诊规定病种管理第四十九条乙方被确定为门诊规定病种定点服务医疗机构的，应严格按照《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法》 （以下称《门诊规定病种管理办法》）及相关规定做好工作。第五十条乙方应制定门诊规定病种管理的具体措施，指定专人负责门诊规定病种的管理服务工作。第五十一条乙方应为门诊规定病种人员建立准确、详细、完整的门诊规定病种病历档案。对在本院就医的门诊规定病种人员应根据其申报病种的统筹基金支付范围做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入计算机，数据适时上传甲方。各种检查、处方要单独开具，载入档案。一次开药不超过15日常用量（中草药10剂），并不得滥用辅助药物。第五十二条乙方为享受门诊规定病种待遇人员进行诊治，发生的符合《门诊规定病种管理办法》及其他基本医疗保险相关规定的费用，纳入统筹基金支付范围。对违规费用，甲方除拒付外，还将按有关规定给予处理；对违规情节严重的，甲方将取消其门诊规定病种定点服务资格。第五十三条乙方对在本院定点就医的门诊规定病种人员应使用基本医疗保险甲类或乙类药品。对于病情不需要用药治疗或医疗费用达不到规定标准的，