医院规章制度范本

年5月29日医院规章制度范本文档仅供参考目录医疗行政制度 4值班、交接班制度 4请示报告制度 6疾病诊断证明书制度 8医患沟通制度 9病情告知、手术和创伤性检查签字制度 12医师外出会诊管理规定 17新技术、新项目申报审批制度 21进修生管理工作规定 24病历书写基本规范 27电子病历基本规范 41病历书写相关问题补充说明 47处方管理制度 48处方点评管理制度 54抗菌药物临床应用的基本原则及分级使用管理办法 59药品不良反应监测管理办法 76传染病报告和登记制度 80医院感染病例报告制度 91医院感染暴发事件应急预案 93医院感染暴发事件分级 97一般诊疗用品消毒制度 99隔离制度 101医疗事件防范处理预案 106医疗事件处理办法 111医疗风险防范和控制管理办法 120医疗技术准入管理制度 124医疗技术损害处理预案 127院内突发医疗情况处理方案 129手术分级管理制度 131手术医师资质准入制度及审批程序 135手术风险评估制度 139手术安全核查制度 142手术分级管理定期能力评价与再授权制度 144冰冻病理知情同意制度 146非计划再次手术管理规定 147医疗工作制度 149首诊负责制度 149查房制度 150医嘱制度 155查对制度 156会诊制度 159肿瘤多学科联合会诊的现场工作流程 161术前讨论制度 162麻醉访视制度 164疑难病例讨论制度 165危重病人抢救制度 166死亡病例讨论制度 167转科制度 168转院制度 169输血工作制度 170医院随访工作制度 174门诊工作制度 177病休证明制度 179病历复印制度 180专家门诊管理制度 183门诊登记统计制度 184急诊科工作制度 185医技科室工作制度 187药剂科工作制度 187药品供应管理制度 187药品调剂工作制度 189制剂工作制度 190中药房工作制度 191医学影像科工作制度 193放疗科工作制度 195特诊科工作制度 197检验科工作制度 199”危急值”报告制度 201血库工作制度 205理疗科工作制度 206病理科工作制度 207器材科工作制度 209医疗行政制度值班、交接班制度一、各科室取得执业资质的人员参加值班(临床科室应设一、二线值班,节假日由机关统一安排三线值班人员)。值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证诊疗工作不间断的进行和科室安全,并认真填写”值班记录”。二、科室值班人员确需离开岗位时,必须向科室领导报告,并由科室领导指定人员代班。三、科值班医师负责全科伤病员和新入院伤病员的医疗处理和科间急会诊,书写新入院伤病员的首次病程记录,严密观察重危、手术后伤病员的病情变化,做好病程记录,检查、指导护士的工作。四、值班护士应当严密观察本科伤病员的病情变化,按时完成各项治疗和护理工作,负责接待新入院伤病员,检查、指导卫生员(护理员)工作。五、值班人员应当做好值班时间内的病区管理工作,遇有重大问题及时向科主任及医务处值班室请示报告。六、科室每天上午上班后集体交接班,科主任主持,全体在班人员参加。值班人员报告伤病员流动情况和新入院、病危、手术前后、特殊检查等伤病员病情变化;科主任讲评,布置当日工作,传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。危重伤病员应进行床头交班,特殊情况个别交班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。交班本记录要求:(一)新入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人病情。(二)记录内容包括患者姓名、性别、床号、疾病诊断和病情变化处理要点。(三)交班者与接班者双签名。七、医院机关设主官值班、院领导值班、战备值班和医疗值班,由相关机关干部轮流担任。值班人员应当忠于职守,负责医院行政管理、医疗护理工作协调和按照规定处理有关事宜。八、夜间和假日值班,次日酌情予以休息。请示报告制度一、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术,首次开展重要的新业务、新技术,科室须报医务处,医务处审查同意后报经院领导批准。科室应征得伤病员及其家属或/和所在单位领导同意(特殊情况例外),并履行签字手续。二、意外灾害急救,接收大批创伤、中毒、传染病员时,以及病人发生猝死,包括不知病人死亡时间、自杀、她杀、和其它重大、意外事件发生时,医务人员在积极做好抢救、诊治工作的同时,应当及时、逐级报告科主任、医疗值班室,值班人员在接到报告后,立即向值班院领导、分管领导报告,根据具体情况及时向上级主管部门及／或卫生局报告。军队外籍伤病员就诊、住院按各大单位外事主管部门的规定请示报告。三、体系部队团以上主官、师以上干部住院应当报医务处并院领导,军以上干部由医院报军区卫生部或保健领导小组办公室,大区正职以上干部并报全军保健领导小组办公室。四、发现国家规定管理的传染病(含性病)病员时,应按<中华人民共和国传染防治法>和<中国人民解放军传染病防治条例>严格管理,做好疫情报告,并通知病员所在的部队的卫生机关。五、发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感染时,应立即采取措施,同时报医务处并院领导。六、发生医疗事故、医疗纠纷或医疗、护理差错、缺陷,在积极做好病人救治的同时,应及时逐级报告科主任、医务处或/和护理部,由部门向院领导报告。当事人和科室应积极协同机关,按照相关规定与程序,共同做好事件的处理工作。贵重医疗器材损坏或被盗,丢失贵重药品或发现成批药品变质,应及时报医务处和院领导。七、伤病员死亡后,科室填写”死亡证明书”,送医务处审核并加盖医院医疗专用章。军队伤病员死亡后由医务处通知伤病员所在单位或家属;军队师以上干部死亡,应及时报院领导;军以上干部死亡由医院及时上报各大单位卫生部或保健领导小组办公室并全军保健领导小组办公室。”伤病员死亡报告表”于伤病员死亡后10日内报医务处,经分管院领导签署意见后归入病案。疾病诊断证明书制度一、由本院主治医师以上人员出具本专科疾病诊断证明书,应有副高以上职称人员签名。二、必须根据病人病情如实详细填写,不得弄虚作假出具假证明。三、疾病诊断证明书只记有助疾病诊断的症状、体征和检查结果,不得涉及疾病以外的其它内容。四、疾病诊断证明书,须经医务处审核并加盖医院医疗专用章。五、同一疾病不得多次出具诊断证明书。六、疾病诊断证明书只限对病情和诊断表示,不作为其它用途。医患沟通制度为进一步促进医务人员转变服务理念,增强责任意识和法律意识,规范医疗行为,改进服务态度,增进医患双方的互相理解、配合与支持,全面提高医院整体服务水平与服务质量,特制定本规定。一、医患沟通是指医务人员在病人住院期间,与病人及其家属进行交流的过程,既要对病人的诊断、治疗、费用及可能出现的各种情况,还要对病人的知识水平、理解能力、性格特征、心理处境、人际关系等进行定期和不定期的沟通,听取病人及家属的意见和建议,取得她们的理解、信任和支持,让病人在住院的诊疗活动顺利开展。二、医务人员在与患者沟通中,要注意沟通内容和沟通层次,掌握沟通技巧、方法,做到”一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六个方式”即:一个要求:诚信、尊重、同情、耐心。两个技巧:多听,就是多听患者及家属说几句;多说,就是多对患者或家属说几句。三个掌握:掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。四个留意:留意沟通对象的情绪状态;留意受教育程度及对沟通的感受;留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情况反应,学会自我控制。五个避免:避免强求沟通对象即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免刻意改变对方的观点;避免压制对方的情绪。六个方式:一是预防为主的针对性沟通;二是交换对象沟通;三是集体沟通;四是书面沟通;五是协调统一沟通;六是实物对照讲解沟通。三、患者入院时,由值班护士接待,介绍病区环境及及住院注意事项,患者在住院须知上签字,写下联系人及联系方式。四、患者入院后,由责任护士和管床医生详细介绍医院的各项制度及住院注意事项,让患者尽快了解病区及医务人员,进入患者角色。五、患者住院期间,必须进行三次医患沟通:(一)入院三日内,就疾病诊断、治疗方案等进行沟通。(二)手术病人在术前就手术时间、手术人员、手术方式、手术风险、手术预后等情况进行沟通,并签署相关知情同意书。非手术病人在治疗期中或调整治疗方案时,就有关治疗等情况进行沟通。(三)出院前,就出院后用药、休息、复查等注意事项进行沟通。六、患者报病重、病危时必须就病情、治疗、抢救、预后等情况进行沟通。七、必须取得患者书面同意方可进行的特殊检查、特殊治疗、手术、化疗、实验性医疗等医疗活动,应当就治疗内容、采取治疗方法的可行性、可能出现的并发症、损伤或难以防范和处理的意外情况、采取预防的措施、预后情况等进行医患沟通,并签署知情同意书。八、在与患者沟通时,应就沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点及患方意见在”医患沟通记录”上做好记录,并由医患双方签名。九、与患者沟通除应严格执行本制度中五至七条款外,其它沟通内容可根据需要进行。医患沟通应填写”医患沟通记录”,并将其保存在病案中。十、医患沟通制度实行科主任、主诊(技术)组长负责制。十一、对未认真执行本制度的科室和个人,按医院<综合绩效管理方案>予以处罚;引发医疗事件的,按医院<医疗事件处理办法>予以处罚。病情告知、手术和创伤性检查签字制度第一章总则为维护患者的知情同意权,规范医疗行为,减少医患矛盾,确保医疗安全与稳定,特制订本制度。一、告知人由本院科主任、主诊医师(组长)、主治医生、经治医生、责任护士及有关人员担当。二、告知方式有:门急诊告示、住院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。三、告知人在履行告知义务时,应注意采取合适的方式,避免对患者产生不利后果,并注意保护患者的隐私。四、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊、急诊就诊和住院的病人及其相关人员(监护人、法定或委托代理人、近亲属)。五、患者本人行使知情同意权时,应在<患方行使知情同意权的说明>上签名。患者因各种原因授权她人行使知情同意权时,患者必须签署<授权委托书>,受委托人应签署<患方行使知情同意权的说明>和<受委托人承诺书>。六、告知内容为医院规章制度、诊疗秩序、患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险等相关医疗情况,对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及其防范措施、可能的预后,以及不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。七、在执行本<制度>的书面告知规定时,如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字,则不得实施相关医疗措施;遇有抢救等紧急情况,经院领导批准后可实施相关医疗措施。八、住院病人所有的知情同意书保存在病历中,门急诊病人的知情同意书一式一份,由执行科室保存。在实施有关操作前,操作人员必须核验知情同意书。九、如果患方拒绝在病危(重)、尸检等特殊情况的告知书上签名时,应有第三方(上级卫生行政部门、公安部门、律师等)有关人员在场向告知对象告知,将时间、地点、告知对象等情况作书面记录,由医护人员和第三方人员联合签名;如无第三方人员在场,则由三名以上的医护人员共同履行上述告知后联合签名。第二章病情告知一、门急诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。二、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况,由主诊医师(组长)或主治医师口头告知。急诊入院的病人要及时告知,门诊入院的病人在入院三天内告知。三、有新的阳性体征、检查、检验结果发现,需修改诊疗计划,由主诊医师(组长)或主治医师在三天内口头告知。四、病情危重或病情明显加重者,病情、诊疗计划、预后等由主诊医师(组长)或主治医师在两小时内告知,并由告知对象在病历相关记录处签字。五、危重病人因检查、治疗需要搬动时,须在搬动前告知可能产生的病情变化等相关风险,并由告知对象在病历相关记录处签字。第三章有创治疗措施告知一、有创治疗措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗等医疗操作,包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。二、告知内容包括:操作的目的和必要性、操作方案、麻醉方案、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。三、住院期间,病人为同一目的需重复进行腰穿、胸穿等检查时,需每次检查前告知相关风险。四、操作过程中出现需要更改操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时,医务人员必须将相关新情况立即告知被告知对象,并取得其同意和签字后才能继续相应操作。五、当出现危及患者生命安全的新情况,必须紧急采取新的抢救性有创治疗措施时,在告知的同时不应当停止抢救措施。第四章无创诊治措施告知一、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施,包括药物治疗及各种物理治疗等。二、使用有明显毒副作用、过敏反应,可能造成组织器官损失的药物时必须事先告知。(一)告知可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤,并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。(二)对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物,应当详细询问患者的药物过敏史,并在病历中做记录。(三)其它可能引起不良后果的情况。(四)常规化疗每一疗程告知一次。三、施行放射治疗,须在治疗前告知。四、施行输血等血制品治疗,须在使用前告知。五、施行各种物理诊治措施,须告知可能引起的不良后果。(一)各种物理牵引措施。(二)各种物理手法推拿按摩措施。(三)其它各种物理诊治措施。六、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。第五章特殊情况的告知一、十八周岁以下的未成年患者,应当直接告知患者的监护人。二、神志清楚的十八周岁及以上患者,能够直接告知患者本人,也能够告知患者书面授权委托的告知对象。三、患恶性肿瘤等疾病的患者病情,根据患者本人及亲属意愿,告知患者本人或患者书面授权委托的告知对象。四、因患病等原因导致无法正确表示自己意愿的患者,应当告知患者的监护人或近亲属,并将患者无法正确表示自己意愿的情况书面记录。五、明显影响外形和生理功能的手术或治疗必须告知患者本人,如头面部、五官整容整形手术、乳房摘除术、四肢截肢术、睾丸、卵巢等重要组织嚣官的摘除术等。六、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品,须在使用前告知。七、为抢救患者采取的抢救措施,在告知对象无法及时签字的情况下,可先行抢救,告知对象应及时补签。八、新技术、新疗法、新药临床实验等,须在使用前告知。九、患者死亡,死因不清,需做尸检时,须在患者死亡后六小时内告知,告知内容为:尸检的必要性,不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。十、发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时,应及时告知家属履行监护责任等情况。医师外出会诊管理规定根据<执业医师法>、卫生部<医师外出会诊管理暂行规定>的规定,制定本规定。一、本规定所称医师外出会诊是指医师经批准,为其它医院特定患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经批准,不得擅自外出会诊。二、外出会诊医师原则上须具有副高以上医学专业技术职称。三、医师外出会诊时,需有会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊的目的、时间和费用等情况,并加盖邀请医院公章。电话或电子邮件等方式提出会诊邀请的,应及时补办书面手续。四、接到会诊邀请后,在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下,由受邀请医师填报<八一医院在职医师外出会诊申请表>(见附件),交由医务处主任审批,特殊情况报院首长审批。夜间外院的急会诊,须口头报院医疗值班,由院医疗值班逐级上报审批,会诊后应及时补办书面手续。外出会诊时应乘坐公共交通工具。五、科室应支持会诊医师工作,主动安排好会诊医师离院期间有关工作。六、有下列情况之一的,不得派出医师外出会诊:(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或本单位不具备相应资质的。(二)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。(三)邀请医院不具备相应医疗救治条件的。(四)卫生行政部门规定的其它情形。七、医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊察患者,完成相应的会诊工作,并按规定书写医疗文书。八、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。九、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医院,并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转至本院或其它具备收治条件的医院诊治。十、会诊结束后,受邀请医师应当在返回本单位后及时向科室领导和医务处销假,会诊费用参照南京市卫生局的有关规定执行。十一、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医院按照<医疗事故处理条例>的规定进行处理。必要时,会诊医师应当协助处理。十二、医师在外出会诊时不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其它不正当利益。十二、医务处应当加强对医师外出会诊的管理,建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。十三、建立医师会诊档案,外出会诊医师发生违规行为的,对当事医师进行批评教育,若再次发生违规行为,对当事医师进行全院通报批评并处以元罚款,对情节严重者,按照<执业医师法>有关规定进行相应处罚。十四、各科室应加强对本科室医师外出会诊的管理,医院将对科室及其主要负责人进行考核。十五、医师受医院派遣外出执行特殊医疗任务的,不适用本规定。附件八一医院医师外出会诊审批表编号:医师姓名科室职称邀请医院诊疗内容会诊地点起止时间费用来源交通工具病人姓名性别年龄简要病史科室领导意见签名年月日医务处领导审批意见签名年月日院首长审批意见签名年月日新技术、新项目申报审批制度一、定义分层新技术、新项目指在一定的范围内率先开展,处于本学科领先地位,技术含量高,创新成份多,难度较大,实用性强,对某些疾病的诊治确有成效的第二、第三类医疗技术。新技术、新疗法应按其在相关学科中所处的地位,先进性和实用性,以及所产生的社会和经济效益等综合情况来划分层次。(一)国际水平1．国际领先:在国际上率先开展的技术或方法,特色明显,疗效显著,预期可产生良好的社会和经济效益。2．国际先进:在国际上已经成功开展但不超过2年,国内尚未开展的技术或方法,特色与疗效均较明确,具有较好的社会和经济效益。(二)国内水平1．国内领先:在国内率先开展的技术和方法,特色明显,疗效显著,预期可产生良好的社会和经济效益。2．国内先进:国内已有医院成功开展,但不超过2年的技术或方法,特色与疗效均较明确,具有较好的社会和经济效益。(三)军内水平在军队医院中率先开展的技术或方法,其特色明显,疗效显著,预计可产生良好的社会和经济效益。二、申报要求(一)可行性论证内容包括:该项技术的完整资料、技术路线、工作方法、人员设备、所需费用,预期可能产生的经济和社会效益。(二)文献复习至少要查阅5年内相关项目的文献、资料,并写出综述。(三)专家咨询邀请院内、外3名以上(其中至少1名为外院)同行、专家对该项目技术或疗法的可行性、使用性和技术含量进行初步论证,确定其层次。(四)动物实验国际水平的新技术或方法必须进行动物实验,动物例数和方法严格执行相应标准和规程。国内、军内水平的项目,按需要进行一定例数的动物实验。三、实施程序(一)提交材料内容包括文献资料、动物实验结果、临床应用可行性方案、专家论证意见和社会、经济效益预测,可能产生的不良结果及处理措施等,提交全科讨论后,送医务处审核。(二)充分论证由医务处组织专家组对该项新技术、新疗法的可行性、实用性和社会、经济效益进行论证,最终确定其层次和是否能够开展,必要时请院外专家参加。(三)严格审核专家组讨论经过后,军内水平的新技术、新疗法由医务处领导审批,国内、国际水平的由院分管领导审批,经批准后方可进入临床应用。(四)告知制度项目负责人要实事求是地向伤病员和家属说明本项目的目的性、科学性、适应性和应用过程中可能发生的问题以及医院将要采取的对策,在伤病员和家属知情和完全自愿的情况下履行签字手续。(五)谨慎应用在实施新技术与新疗法时,应制定周密、完善的预案,做好人员、技术上的防范准备,一般应由本院副主任医师以上职称的专业人员主持操作,确保医疗安全。进修生管理工作规定一、进修生的接收,由医务处根据各科室的带教力量、工作需要和医院的后勤保障能力统筹安排,报请医务处领导批准后实施,科室和个人不得自行接收安排。二、每年集中接收进修生两批,时间为三月份和九月份,特殊情况可酌情考虑。三、来我院进修学习的人员,必须填写进修申请表,由医务处进行审核分类,制订计划,征求有关科室领导意见,经医务处领导审核批准,发出通知书。四、进修人员接到通知后,必须在规定时间内来院报到,如因事不能按时报到者,应事先由单位来函请假。如因故不能来院进修,选派单位应及时来函通知我院,以便另作安排。五、进修生报到时,必须携带通知书,单位介绍信,身份证件,个人行装、被褥等生活用品,自备长短袖工作衣、帽、口罩,并根据专业需要自带听诊器、叩诊锤、眼底镜等。六、原则上一次只进修一个专科,中途不予转科,临床科室进修时间为一年或一年以上,医技科室进修时间为半至一年。七、接收进修生的科室,应指定专人负责带教,严格要求,严格训练。进修生报到后,带教老师应主动介绍情况和有关规定,在上班后一周内,由带教老师根据我院的实际情况和进修生单位及本人要求指导进修生制订出个人进修学习计划,并认真实施。八、科室应结合本专业的工作特点,有机地安排好各种学习活动,组织好小讲课,给进修生介绍本专业新知识、新进展、新技术,使进修生能基本达到进修目的。九、进修生在进修三个月后,经过考核合格者,经科室申请,医务处批准备案后,可开通医生工作站、给予处方权、参加科室值班和病人管理。十、进修生必须加强工作责任心,努力学习医疗技术,如遇到疑难问题或特殊情况,应及时主动地向上级医师报告,上级医师要及时处理,切实防止差错事故发生,对发生差错事故的必须追究当事人责任。十一、进修生除履行职责要求外,还应遵守医院的各项规章制度,积极参加政治学习、业务学习、党团活动和集体活动,爱护公物,服从管理。十二、科室要加强对进修生管理,对违章违纪者,视情节轻重给予批评教育,直至终止进修,并将有关情况介绍给原单位,对违章违纪造成后果者,责任自负。十三、进修生在进修期间,住宿由医务处安排,自觉遵守宿舍区的有关管理规定,服从管理;可在图书馆办理临时借书证,借阅书刊;患病时,军人到保健室免费就诊,非军人一律自费就诊。十四、进修期间没有假期,如有特殊情况必须请假者,必须由原单位医务处(科)来函、电证明。直系亲属病重或病危需请假者,必须有院方证明。对请假一次超过十五天,或请假累计超过二十五天,即终止进修。请假必须写请假报告,经科主任同意报医务处批准后,方可离院,擅自离院者终止进修。十五、学习结束后,进行业务考核和进修鉴定,由医务处发结业证书。进修生要认真进行自我鉴定,填写<进修结业鉴定表>,交带教老师作评语,并由科领导签署意见后交医务处。十六、进修期间我院不负责介绍去其它单位参观、学习或进行其它活动,如进修期满自己要去外单位参观或进行其它活动,应先办妥离院手续。十七、进修生离院前,要填写”离院手续清单”,还清在院所借物品后办理离院手续,对丢失或损坏图书仪器设备的,作相应赔偿。十八、进修生如需延长进修时间,或提前结束,必须由原单位医务处(科)来函说明,经医务处同意后,方可办理有关手续,提前结束只出具结业鉴定,不办理结业证书。病历书写基本规范第一章

基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条

病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条

病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条

病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条

病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条

病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第十条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医院负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章

门(急)诊病历书写内容及要求第十一条

门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章

住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条

入院记录是指患者入院后,由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(””)以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数

、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其它医院所作检查,应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的,能够书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。第二十一条

患者入院不足24小时死亡的,能够书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):

根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医院协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医院名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条

病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,当前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注”取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条

体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章

打印病历内容及要求第三十一条

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。第三十二条

医院打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。电子病历基本规范(试行)第一章总则第一条为规范医院电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据<中华人民共和国执业医师法>、<医院管理条例>、<医疗事故处理条例>、<护士条例>等法律、法规,制定本规范。第二条本规范适用于医院电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。第四条医院电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部<病历书写基本规范>执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息能够复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。第三章实施电子病历基本条件第十五条医院建立电子病历系统应当具备以下条件:(一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。(三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障时的应急预案等。第十六条医院电子病历系统运行应当符合以下要求:(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医院应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。(二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。(三)具备对电子病历创立、编辑、归档等操作的追溯能力。(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第四章电子病历的管理第十七条医院应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十八条医院电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。第二十条门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。第二十二条对当前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,能够采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十四条电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。第二十五条医院应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十六条医院应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;(四)患者授权委托的保险机构。第二十七条医院应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时,应当要求申请人按照以下要求提供材料:(一)申请人为患者本人的,应当提供本人有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的,应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;(六)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十八条公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第二十九条医院能够为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部<医院病历管理规定>执行。第三十条医院受理复印或者复制电子病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医院应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记,或提供已锁定不可更改的病历电子版。第三十二条发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料由医院保管。病历书写相关问题补充说明一、病历书写过程中出现错别字,应在电子病历上及时修改。二、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分,出现笔误应及时重新书写。三、病程中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误,上级医生能够在电子病历上进行修改更正,并按时间规定在电子版病历上签字,打印纸质病历时再手工签名。四、电子病历模板要进行修改或增加新的内容,要将新病历模板报送质控科审定后报医务处备案后方可使用。五、在患者住院期间,科室要保管好电子版病历数据和纸质版病历。病区在收到患者的化验检查报告单及医学影像检查资料等检查结果后,要在24小时内归入住院病历。六、患者出院后,按规定时间(出院当日不算,顺延3日)提交病历,纸质病历由病案室保管,保管年限30年。处方管理制度一、处方的权限规定(一)医疗机构在职取得医师资格证的医师均可获得处方权,聘请离退休医师、原取得医师资格证的试用期人员和进修医师须经医务处对其资格确认后授予处方权。(二)具有处方权的医师由医务处配给处方专用签章,并将签名式样和专用盖章交院内药学部门留样备查。(三)医疗机构应当按照有关规定,对本机构医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权后,方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方,但不得为自己开具该类药品处方。(四)无处方权的试用期人员、进修医师、实习医师开具处方,应当经获取处方权的医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。(五)完整的处方书写包括前记、正文和后记,严禁开具缺项处方;任何人不得仿效医师签名或专用签章式样。(六)非住院患者应经门、急诊医师开方取药;本院工作人员应经保健室医师开方取药;非住院工作人员使用中药(一般中成药除外),应由门诊中医科医师开具处方,并经机关或分管领导审批后调配。(七)凡医师调离医院或违反其它规定导致其处方权丧失的,由医务处注销其处方权并通知院内药学部门收回其签名或签章式样。二、处方的书写规定(一)医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。(二)医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。(三)处方书写必须符合下列规则:1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。2.每张处方限于一名患者的用药。3.字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。4.药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用”遵医嘱”、”自用”等含糊不清字句。5.患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。6.西药和中成药能够分别开具处方,也能够开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。7.开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。8.中药饮片处方的书写,一般应当按照”君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。10.除特殊情况外,应当注明临床诊断。11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。㈣药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。三、处方的调剂规定(一)药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。(二)药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:1.规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;2.处方用药与临床诊断的相符性;3.剂量、用法的正确性;4.选用剂型与给药途径的合理性;5.是否有重复给药现象;6.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;7.其它用药不适宜情况。(三)药师按规定对医师处方进行合理用药监督,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方;发现严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照有关规定报告。(四)药师调剂处方时必须做到”四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。(五)药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方,不得调剂。(六)药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或者加盖专用签章。四、处方的限量规定(一)处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由;医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。(二)为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常见量;其它剂型,每张处方不得超过3日常见量。第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常见量;其它剂型,每张处方不得超过3日常见量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常见量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常见量;对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量能够适当延长,医师应当注明理由。(三)为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常见量;控缓释制剂,每张处方不得超过15日常见量;其它剂型,每张处方不得超过7日常见量。(四)为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常见量。(五)医疗用毒性药品每次购用量不得超过2日极量。(六)出院带药一般为3～7天量,特殊情况根据病情需要和药源情况,经科主任、医务处批准,适当延长。五、处方的保管规定(一)每日处方按全费、军队医改、普通医保、门特门慢、贵重药品、麻醉、精神药品分别装订,并加封面计数管理,集中妥善保存,每月汇总。(二)普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,二类精神药品和医疗用毒性药品处方保存2年,麻醉和一类精神药品处方保存3年。处方点评管理制度为规范医院处方点评工作,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,根据<药品管理法>、<执业医师法>、<医疗机构管理条例>、<处方管理办法>等有关法律、法规、规章,制定本制度。一、组织管理(一)医院处方点评工作在医院药事管理委员会和医疗质量控制科领导下,由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。(二)在药事管理委员会组织下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组,为处方点评工作提供专业技术咨询。(三)医院药学部门成立处方点评工作小组,负责处方点评的具体工作。(四)处方点评工作小组成员应当具备以下条件:1.具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识;2.具备相应的专业技术任职资格:处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。二、点评方法(一)抽样方法和抽样率:医院处方点评小组每月按照确定的处方抽样方法随机抽取处方。门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰,且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。(二)根据本院实际情况自行制定<处方点评工作表>对门急诊处方进行点评;病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评。(三)处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则,有完整、准确的书面记录,评价结果在<临床药学杂志>和院内网公示。(四)处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方,应当及时通知医疗质量控制科。(五)如果临床对评价结果存在异议,由药事管理委员会组织专家进行复议。三、点评结果(一)处方点评结果分为合理处方和不合理处方。(二)不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。(三)有下列情况之一的,应当判定为不规范处方:1.处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定);4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;6.未使用药品规范名称开具处方的;7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;8.用法、用量使用”遵医嘱”、”自用”等含糊不清字句的;9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;11.单张门急诊处方超过五种药品的;12.特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照”君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。(四)有下列情况之一的,应当判定为用药不适宜处方:1.适应证不适宜的;2.遴选的药品不适宜的;3.药品剂型或给药途径不适宜的;4.无正当理由不首选国家基本药物的;5.用法、用量不适宜的;6.联合用药不适宜的;7.重复给药的;8.有配伍禁忌或者不良相互作用的;9.其它用药不适宜情况的。(五)有下列情况之一的,应当判定为超常处方:1.无适应证用药;2.无正当理由开具高价药的;3.无正当理由超说明书用药的;4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。四、监督管理(一)医院把处方合理性纳入医师及其科室的医疗质量考核范围,把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来,做到奖罚分明,使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化,成为广大医务人员的自觉行为。(二)对不合理处方书写医师,按其违规程度等根据<处方管理办法>给予批评、教育培训、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理;对违反麻醉药品、精神药品使用规定的,依照<执业医师法>第三十七条和<麻醉药品和精神药品管理条例>等有关规定予以处罚;对患者造成严重损害的,按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。(三)药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的,医院应当采取教育培训、批评等措施;对患者造成严重损害的,依法给予相应处罚。抗菌药物临床应用的基本原则及分级使用管理办法为促进我院抗菌药物规范使用,保证临床用药安全、有效、合理、经济,根据卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>,制订本办法。第一章抗菌药物临床应用的基本原则第一节抗菌药物治疗性应用的基本原则第一条诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。第二条尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人能够根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合本地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。第三条按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗