临床科室技术操作规范

⑦稳定的代谢状态：可接受的电解质水平。并发症及处置（一）通气不足管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，可造成通气不足；自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降。（二）通气过度潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaCO2骤降和呼吸性碱中毒。（三）低血压机械通气时，因心输出量的下降可发生低血压。对血压明显下降的患者，除适当调节潮气量、吸/呼之比及选用最佳PEEP外，还可选用下述措施：①适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量；②应用增强心肌收缩药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。（四）肺部气压伤机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疱等，易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。为预防肺部气压伤，可采用较低的吸气峰压。（五）肺部感染呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。（六）胃肠道并发症如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。第七章儿科第一节新生儿科脐静脉插管1.适应症：a.中心静脉压测定；b.紧急静脉输液或给药；c.交换输血或部分交换输血；d.超低出生体重儿的长时间中心静脉输液。2.禁忌症：a.脐炎b.坏死性小肠结肠炎c.腹膜炎d.出血e.脐膨出。.3.操作前准备：脐静脉插管（体重<1500g用3.5Fr，》1500g用5.0Fr），顿头针（连接脐血管和三通开关），三通开关，5ml注射器，眼科镊、弯头镊，有齿钳，细绳（结扎脐带用），剪刀，手术刀，无菌巾，缝合线，肝素生理盐水，输液泵，消毒用品，压舌板，胶布，绷带，测量尺。4.操作方法：（1）严格洗手，无菌操作：将患儿置于无菌辐射台上，仰卧，手足缚好，术者严格洗手，穿戴手术衣、帽、口罩、手套。（2）计算置管的长度测量患儿的肩至脐的距离以确定插管的长度。（3）严格消毒脐部及其周围皮肤，覆盖无菌孔巾。（4）用手术刀在距脐根部约1cm处将脐带切断，暴露脐动脉和脐静脉，可见两条脐动脉位于切面的4点和7点处，动脉较静脉细，孔小壁厚，呈白色。脐静脉位于12点处，管壁通畅塌陷。（5）将插管接上顿头针和三通管，再连接上内有肝素生理盐水的注射器，将肝素生理盐水充满整个插管系统，使不得有气体。（6）识别脐静脉：脐静脉为一条大的薄壁血管，位于脐带切面12点钟位置进入腹壁。（7）用充满肝素盐水的插管插入脐静脉并推至理想的深度，一般为2-4cm。如未进入脐静脉时导管可感受到阻力，此时可将导管抽出1-2cm后再次插入。（8）将插管插到预定深度后，用注射器抽吸见血液回流后连接管道。（9）立即做床旁X线摄片定位，并调整插管深度。（10）将脐切面做荷包缝合并将线绕导管数圈后系牢。然后将胶布粘成桥状以固定插管。5.并发症：（1）感染严格无菌操作。固定后的导管不能向内推进。（2）血栓或栓塞避免空气进入导管；不要试图冲洗导管末端的血凝块。（3）肝坏死、门静脉血栓和高血压由于输注高渗液体和长时间留置插管引起。避免插管长时间停留在门脉系统。紧急情况下，插管只要进入大约3cm见到血液回流即可。（4）心律失常由于插管太深刺激心脏引起。应将插管抽出1-2cm。（5）坏死性小肠结肠炎。6.注意事项：a.严格执行无菌技术操作规程；b.做完每项操作后均要认真检查脐静脉导管的长度标记，及时发现导管有无松动、脱出。c.脐周消毒：0.5%安尔碘，每天2次。d.尿布覆盖在脐部以下。经口气管插管1.适应症：a.新生儿窒息复苏。b.呼吸心搏骤停。c.胎粪性羊水吸入需气管内吸引d.人工呼吸机械通气e.获取气管内分泌物做培养。2.禁忌症：无绝对的禁忌症，但有喉头急性炎症时，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍者，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜谨慎。患者要安静，避免躁动。3.术前准备：新生儿喉镜、气管插管、吸痰管、可弯曲的顿头金属管芯、有储氧袋的面罩复苏囊、剪刀、布胶布、听诊器。4.操作方法：(1)将患儿放置在辐射保温台或保温箱中，呈仰卧位，让颈部轻微伸展，抽空胃液，吸尽咽部的粘液。(2)观察新生儿的心率和呼吸，必要时用复苏囊面罩加压给氧1分钟。(3)将患儿头部置于正中位，头后仰，在颈后垫以棉布卷，以保持气道平直。(4)术者立于患儿头侧，以左手拇、示、中指持喉镜，余两指固定于患儿下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会厌软骨处使镜片尖略向上翘，以暴露声门。如声门暴露不清，可用左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门。如有粘液，可予以吸引。(5)右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管，插入深度可按下述方法判断:a.在气管插管的前端2cm处有一圈黑线，示进入声门深度，可在喉镜直视下将插管插入声门至黑线处。b.插管本身有刻度标记，患儿体重为1、2、3Kg，插入深度距门齿分别为7、8、9cm。c.插管完成后行胸部X线检查，正确位置导管前端应位于第2胸椎水平。(6)抽出喉镜，用手固定插管位置接复苏囊，进行正压通气。助手用听诊器听诊双侧胸部，如左右两侧呼吸音相等、胸廓起伏一致、心率回升、面色转红、则提示插管位置正确。如果在插管后复苏囊通气时，心率不回升，面色无转红，双肺呼吸音微弱，提示插入过浅或误插入食管，需重新插管或调整深度。如两侧呼吸不对症，右侧强于左侧，提示插管插入过深，进入了右侧支气管。此时应将插管缓缓推出直至两侧呼吸音对称为止。插管固定好后接上人工呼吸机、持续气道正压给氧装置或复苏囊后即可进行人工辅助呼吸。(7)整个插管过程要求在20秒内完成（不包括插管固定）。如超过了20秒，或者在操作过程中患儿出现发绀、心率减慢时应立即停止操作，用复苏囊面罩加压给氧，直至面色转红、心率回升后再重新插管。5.并发症:(1)感染严格执行无菌操作。（2）喉头水肿避免反复插管；导管内径合适，避免导管过粗压迫声门引起水肿。（3）出血插管时动作要轻柔，避免损伤声门或气管。6.注意事项：（1）动作要轻柔，待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部黏膜、减少喉头水肿的发生。（2）检查导管的位置：气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管的位置。（3）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患儿的呼吸、心跳骤停，故插管时应充分吸氧，进行检测。腹腔穿刺1.适应症：a.为查明腹水性质做诊断性穿刺。b.作为治疗措施，如抽出腹水或腹腔积气，解除腹胀。2.禁忌症：躁动、不能合作者；电解质紊乱，如低钾血症；结核性腹膜炎广泛粘连、包快；有明显出血倾向者；肠麻痹、腹部胀气明显者；膀胱充盈，未行导尿者等。3.术前准备：无菌孔巾和纱布，无菌手套，弯盘，22-24G套管针，20ml注射器，装腹水标本的无菌管。 4.操作方法：（1）患儿取仰卧位，助手帮助固定。（2）取前正中线脐与耻骨联合连线上，中上1/3交界处或脐与髂前上棘连线中下1/3交接处为穿刺点。用安尔碘从内向外做环形消毒。（3）戴无菌手套和口罩，铺无菌孔巾，用套管针在穿刺点以“Z形轨迹”进针，即首先与皮肤垂直进针到皮下，再平移0.5cm后穿过腹壁进入腹腔后与注射器连接。“Z形轨迹”可防止穿刺后腹水漏出。（4）边进针边抽取，直到注射器中出现腹水或气体，抽出足够的腹水或气体后即可撤出套管针，用无菌纱布覆盖穿刺点直至无液体漏出。然后再次消毒穿刺点皮肤并用无菌纱布覆盖，胶布粘贴。5.并发症：（1）感染未严格执行无菌操作，尤其是在反复进行此操作时易发生。（2）低血压抽出腹水或气体过多过快所致，操作时动作要缓慢，并注意抽取腹水的量。（3）肠穿孔用尽可能短的针，动作要缓慢轻柔。（4）持续漏液作为没有很好地按“Z形轨迹”进针。（5）膀胱穿孔通常自限性，不需特别处理。.6.注意事项：a.腹腔放液不宜过多过快；b.在放腹水时若流出不畅，可将穿刺点稍作移动或变换体位；c.术中应密切观察患者，如发现不适应立即停止操作，并作适当处理；d.注意无菌操作，以防止腹腔感染。腰椎穿刺【适应症】：1.怀疑中枢神经系统疾病如脑膜炎、脑炎或颅内出血的诊断性检查。2.脑脊液引流。3.鞘内注射给药。4.检查脑脊液以监测中枢神经系统感染的抗生素疗效。【术前准备】：新生儿腰椎穿刺包（无菌孔巾，4个无菌标本管，无菌纱布，5ml注射器，新生儿腰椎穿刺针或5号头皮针），测压管，无菌手套，安尔碘液，胶布等。【操作步骤】：1.患儿侧卧，助手固定住患儿的肩部和臀部，使腰椎段尽量弯曲，颈部不必过度弯曲，以保持呼吸道通畅。必要时患儿需要镇静。2.术者戴好口罩、手套、帽子，常规消毒穿刺部位皮肤，铺好无菌孔巾。3.以脊柱中线第4-5腰椎间隙为穿刺点，缓慢进针并向脐部缓缓推进。新生儿通常没有进针突破感，早产儿一般进针0.5-0.7cm，足月儿进针1cm可达到蛛网膜下腔。如用腰椎穿刺针应经常撤出针芯查看有无脑脊液流出；如用头皮针穿刺，可见到针管中有脑脊液流出。先接测压管进行压力测定。4.测量脑脊液压力后用无菌标本管收集脑脊液标本。每管分别留取脑脊液0.5-1ml左右（一般第1管送细菌培养和药敏，第2管送糖和蛋白质等生化检查，第3管送细胞计数和分类检查，第4管送其他检查。5.插回针芯，拔出穿刺针，重新消毒穿刺点皮肤并用纱布块覆盖，胶布固定。6.术后去枕平卧6小时，并观察患儿生命体征。【并发症】：1.感染：严格执行无菌操作可减少细菌进入脑脊液的机会；穿刺针接触污染的脑脊液后再刺破血管可导致菌血症。2.出血：穿刺时易误入周围血管，血药重新定位穿刺。3.脊髓和神经损伤：在第4腰椎以下穿刺可避免。4.椎管内表皮样瘤：使用没有针芯的穿刺针可引起上皮组织成为针管内的填充物。为防止针管内的上皮组织移植到硬脑膜，应尽量使用带针芯的腰椎穿刺针。5.呼吸暂停和心动过缓：由于患儿被过紧束缚所致胸腔穿刺【适应征】1.气胸或胸腔积液的诊断2.气胸或胸腔积液的引流【术前准备】：胸腔穿刺用弹簧套针导管，蚊式钳，三通开关，20ml注射器，纱布块，无菌孔巾。如需持续引流，需备切开缝合刀，带有针芯的透明导管，气胸引流装置，吸引器。常规用消毒用品，无菌巾，纱布，胶布等。【操作步骤】1.患儿置仰卧位，选取穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾。如为排出气体，导管穿刺点应放置在胸前第2肋间锁骨中线上或腋前线第4肋间下一缘的上缘；液体引流应以腋前线第4、5、6肋间为穿刺点。乳头是第四肋间的标志。2.术者戴无菌口罩、手套、帽子，将盛有部分生理盐水的注射器、三通开关与针头连接后，在穿刺点沿着肋骨上缘向内侧与平面呈45°进针，进针时以蚊式钳夹住距针尖1~1.5cm处，防止刺入过深损伤肺组织，进针至有落空感时即提示进入胸膜腔，抽吸时可见盛有生理盐水的注射器中不断有气泡或积液抽出。3.用注射器通过三通开关分次抽出气体或积液。拔针后重新消毒皮肤并覆盖纱布块，贴上胶布固定。4.需要持续引流者，需在局麻后在穿刺点的上缘做一切口，切开皮肤和皮下组织，钝性分离肌肉，再以蚊式钳夹持带管芯的透明导管距离前端1.5~2cm处，按前述方法进针，待进入胸腔后，去除针芯（拔出一半时夹紧导管，再全部拔出，防止气体进入）。将导管紧贴胸前壁向胸骨方向或向气胸部位推进2~3cm。5.切口处用3号丝线做荷包缝合，将丝线交叉缠绕于导管壁固定，局部涂以抗生素软膏，覆盖纱布块，胶布固定后行X线检查导管位置。6.将导管与气胸引流装置连接，再与吸引器连接，吸引负压哟办调到-0.098~-0.196kPa(-10~-20cmH2O)。7.严重张力性气胸，尤其在应用持续CPAP给氧或人工呼吸机的情况下，有时需要在多个穿刺点插入导管引流，此时可将吸引负压调节到-0.294kPa（-30cmH2O)。8.当患儿呼吸窘迫消失，胸腔导管无气体吸出，X线胸片示气胸消失24-48小时后，可停止负压吸引并夹住导管，如6-12小时后仍无气漏征象，可以拔管。9.拔管后收紧荷包缝合，局部重新消毒，用纱布块覆盖，贴上胶布固定。【并发症】1.感染：严格无菌操作有助于减少感染。常见的感染为蜂窝织炎，推荐在放置胸导管时预防性使用抗生素。2.出血：如在操作过程中遇到大血管被刺破或发生肺损伤，可以发生大出血。要求术前确认各标志以免损伤。如持续出血，可请外科会诊。3.神经损伤：导管从肋骨的上缘进针可避免肋间神经的损伤。4.肺损伤：避免过度用力强行进针，能减少肺损伤。5.膈肌损伤6.皮下气肿第二节儿科给氧疗法【适应证】1.由呼吸、循环、神经系统病变及其他疾病引起的呼吸困难、发绀，血氧饱和度<0.85(85％)，Pa02<7.33kPa者。2.重度贫血、休克及有缺氧表现的其他危重患儿。3.一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外。4.新生儿窒息。【操作方法与程序】1.鼻导管给氧法：选择质软的鼻导管，管壁的前端涂以石蜡油，清洁鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般为1.5～2cm。若用有双侧孔的鼻导管，则应将侧孔对准患儿的鼻孔。用胶布(对皮肤无刺激)将鼻导管固定在鼻旁，另一端接氧气，调节氧流量至2～3L/min，或至水瓶内有连续气泡逸出。用此方法吸氧时，吸人氧浓度一般低于30％。本方法虽简便易行，但小儿不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此应用此方法给氧要经常检查导管是否通畅，及时清洗。2.面罩法：将用塑料或橡胶制成的面罩固定于口鼻上方，另一端与通过水瓶的氧气管道相连接。此方法需要较大的氧流量，一般为5～8L/min，此时吸人氧浓度为35％～45％。当患儿不能耐受鼻导管给氧或效果不好时，则可改用本方法。但用此方法时，漏斗容易移位，故应注意密切观察，随时调整面罩的位置。3.头罩给氧法：头罩大多由有机玻璃制成，按年龄的不同选用大小合适的头罩。给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一个用来连接氧气，另一个为出气孔，将氧气流量调整到5～8L/min，则吸人氧浓度可达50％～60％。应用此方法不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受，但是头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。另外还应注意头罩内的温度及湿度，若温度较高可放置冰块降温，使头罩内的空气湿冷舒适，达到良好的给氧效果。4.连续正压给氧法：此方法主要是使呼吸道保持正压，避免肺泡早期闭合，使一部分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高血氧浓度。对经用各种给氧方法仍不能缓解缺氧症状者，可使用此方法。本方法可通过简易正压给氧装置或呼吸机来完成。【注意事项】1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道通畅，须经常检查氧气流量及管道情况、面罩位置、头罩内的温度及湿度。2.吸人的氧气必须通过水瓶，以减少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以l/2为宜，以防止当氧气泡过大时将水冲入输氧管内。若为肺水肿患儿，则可将水换成35％的乙醇。超声雾化吸入【适应证】1.各种原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛细支气管炎、肺炎等。2.气管切开的患儿，由于失去上呼吸道的湿化功能，导致痰液黏稠等。【操作方法与程序】1.雾化器水瓶内放人生理盐水20～40ml，或按医嘱加入药液。2.调整定时开关，一般定时为15～20min，接上电源，开机，指示灯亮；将雾量、风量由小到大调至符合使用要求量，将由螺纹管连接的面罩或咬嘴接至患儿。3.雾化结束后，清洗水槽、水瓶、螺纹管、面罩等附件，消毒后以备再用。【注意事项】1.雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。2，雾化吸人的药物剂量应根据临床表现来增减。3.应注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加强口腔的清洁，以防呼吸道继发感染。气管插管术气管插管是建立人工气道简单有效的方法，是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭必不可少的治疗手段。其目的是开放气道，确保通气；清除呼吸道分泌物，以维持气道通畅及减少气道阻力；为正压人工呼吸、气管内给药、机械通气提供条件。【适应证】1.功能性气道梗阻，如喉痉挛；异物致气道梗阻。2.呼吸道痰堵或误吸，须行气管、支气管冲洗。3.任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，须使用机械通气时。如窒息、心脏停搏和(或)呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。【禁忌证】1.颈椎损伤，颅底骨折。2.颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。3.口咽部灼烧伤，吞食腐蚀性物质。说明：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。【操作方法与程序】(一)插管前准备除窒息、心肺复苏须立即插管外，插管前应尽力完成下列准备工作，以利安全插管，减少并发症。1.下胃管排空胃内容物。2.开放静脉，有条件时接好心电监护。3.阿托品0.0l～0.02mg/kg，小壶静滴或肌内注射，并酌情给予镇静剂。(二)经鼻气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定。用复苏器(口罩法)加压给氧，改善全身缺氧状态。2.声门运动活跃者，用1％丁卡因咽部喷雾做表面麻醉(新生儿除外)。3.观察鼻腔有无堵塞。4.将气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。5.由一侧鼻孔插入鼻腔，向鼻内侧方向旋转式推进，通过后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置；也可加用金属导引芯改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。6.用示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放人，将舌推向左侧，使口、咽和气管轴成一直线，直接暴露声门，直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2～3cm(达标示线)。新生儿、小婴儿喉位置靠前，助手可轻压环状软骨，以利声门暴露。小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环，导管若不能顺利通过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。7.插管成功，立即用复苏器加压给氧，以改善缺氧状态，并借此检查插管位置是否正确。插管位置正确时双肺呼吸音对称。如双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆，仍能发声，示导管误入胃，须拔出重插。如左侧呼吸音明显减弱或消失，则导管插人过深，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。8.确定插管位置无误后，用胶布固定，并记录导管留在鼻外的长度。9.清理气道分泌物，有条件时应将吸出的第1管分泌物送细菌培养。10.约束患儿四肢，头、肩部用沙袋固定，尽可能保持头及躯干抬高15～20度。11.根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给氧。12.拍胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆嵴上1～2cm。(三)经口气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直。2.左手持喉镜，将镜片由舌和硬腭间放人，在中线位向前插入，一旦镜片尖达到舌的基底部，即人会厌软骨凹内(弯镜片)。3.暴露声门(用弯镜片时)，或将直镜片跨过会厌下方，将其挑起直接暴露声门。若暴露不完全，可在环状软骨外压迫气管。4.右手持装有导引芯的导管(弯曲部向上)插人声门。5.拔出管芯，放置牙垫，用胶布缠绕固定。6.其他同本节“经鼻气管插管”。【注意事项】1.患儿严重发绀、心动过缓应停止操作，用复苏器加压给氧至症状缓解再行，插管。2.待声门开放时(吸气时)将导管送入，不可用暴力插入。3.注意无菌操作。4.观察导管位置，及时更换浸湿的固定胶布。5.监测并记录生命指征。6.注意插管各时期的并发症。(1)插管时：舌、牙龈、会厌、声门、食管及喉损伤。(2)插管后：感染、肺不张、鼻翼坏死及因脱管、堵管致窒息。(3)拔管后：喉水肿、声带麻痹、喉狭窄(喉肉芽肿、声带纤维化)。洗胃法洗胃目的在于清除胃内有害物。【适应证】1.误服药物、毒物。2.新生儿出生后反复呕吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽门梗阻。4.急、慢性胃扩张。5.小婴儿钡餐造影术后，预防呕吐时误吸钡剂。【操作方法与程序】(一)人工洗胃法1.患儿右侧卧位，置橡胶围裙于胸前，盛水桶放在头下，弯盘放在口角处。2.按鼻胃插管法插入胃管，证实胃管位置正确。3.抽尽胃内容物，并留标本送检。4.用注射器缓慢注人洗胃液200～500ml，然后再尽可能将其全部抽出，若回流不畅，可变换体位或改变胃管深度以抽出更多的注入液体。新生儿洗胃时，每次注入胃内5ml溶液后即吸出。洗胃应反复进行，直至抽出液澄清无味。5.根据需要向胃内注入药物。6.拔管时应将胃管折返，用手捏紧管腔后迅速拔出。7.记录灌洗液名称、液量，洗出液颜色、气味，患儿目前情况，并及时将标本送检。8.钡剂造影结束后，可插入较粗胃管吸出残余钡剂，然后用温开水或生理盐水清洗。(二)自动洗胃机操作方法同成人。青霉素皮试【适应证】凡3d内未使用青霉素者，在使用青霉素前必须进行青霉素皮试。【禁忌证】有青霉素过敏史者，忌用青霉素，也不宜做青霉素皮试。【操作方法与程序】1.皮内注射法取青霉素试验液0.1ml(含20～50U)，前臂屈面皮内注射，20min后观察结果。(1)阴性反应：皮丘无改变，周围无红肿和红晕，无自觉不适。(2)阳性反应：局部皮丘隆起，并出现红晕和硬块，直径>lcm，或红晕周围有伪足和痒感。严重者可出现过敏性休克。2.青霉素快速过敏试验青霉素过敏反应快速实验器离子导人部的3个头子分别用双层纱布包扎。将以下液体各1滴分别加样于3个头子上：青霉素试验液(1万U/ml)于负极板，注射用水和0.25％普鲁卡因(只用于普鲁卡因青霉素)分别于2个正极板作为对照。前臂屈面用注射用水或蒸馏水浸湿的纱布清洁皮肤(忌用乙醇)。电极板束于前臂屈面，开启电源(电流50～80μA，电压9～12V)，通电5min。试验完成后5min观察结果。(1)阴性反应：局部皮肤压痕和红斑在正、负极间无区别，l～2min后消失，无全身不适。(2)阳性反应：负极(青霉素试验液)局部皮肤出现风团、斑块，部分有红晕，少数呈白斑。部分患儿有局部痒、刺、热等感觉或全身反应。【注意事项】1.青霉素皮试液应为注射用青霉素液的同一批号产品，新鲜配制或存放于4℃，不得超过7d。2.采用青霉素快速过敏试验者，须在注射前观察一次皮试结果，以防迟缓反应。3.注射青霉素后，宜再观察30min，以防迟发性过敏反应。第八章口腔科根管治疗术【适应症】1.各型牙髓病变（不包括可复性牙髓炎）。2.各型根尖周炎。3.再植牙和移植牙。4.义齿修复需要的健康牙齿。5.颌面外科手术涉及的邻近健康牙。【操作程序及方法】1.（1）开髓。根据不同牙位和龋坏情况选择正确的开髓位置，有“落空感”表明进入髓腔。（2）拔髓。选取与根管粗细相应的拔髓针或根管锉，如患牙为活髓，可沿管壁斜插拔髓针达根管深度的2/3，顺时针90°轻旋转后将拔髓针抽出，完整地拔除条状成形牙髓；如牙髓已分解坏死，先在髓腔置入少许根管冲洗剂，用拔髓针由浅及深地分次拔髓，同时用冲洗剂多次荡洗直至除净碎屑；如根管细窄弯曲，可用根管锉插入根管，在冲洗剂伴随下，旋转绞碎牙髓然后冲洗，反复数次去净牙髓。（3）牙髓失活法。去净腐质并看清穿髓孔、隔湿并干燥窝洞。取适量失活剂，准确地放在穿髓孔处，紧贴暴露的牙髓。中等压力暂封窝洞。2.确定工作长度。3.根管预备。根管预备有多种方法，可根据不同方法中每一步操作的具体情况选用手工预备或机用器械预备。（1）逐步后退法又称后退台阶法。第1步：预备根管的尖部，形成根尖屏障。第2步：逐步后退至根管中段。第3步：预备根管的冠部。（2）根向预备技术。第1步：探查根管中上2/3。第2步：预备根管中上2/3。第3步：探查根管尖1/3。第4步：逐步向根尖方向预备，完成根管尖1/3的预备。在整个预备过程中，应使用冲洗液反复冲洗根管并润滑根管壁。4.根管消毒。根据患牙情况，决定根管消毒的必要和选择消毒药物。干燥根管后，将浸有药液的棉捻放在根管内，用暂封剂封闭窝洞。后牙也可在髓腔内放浸有药液的棉球。5.根管充填。（1）确定患牙充填时机：无明显自觉症状，检查无异常、根管中棉捻无异味、无渗出液。（2）检查工作长度：用有工作长度标记的主锉，探查是否能顺利到达工作长度。（3）试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，取出备用；若未达或超出工作长度，则换不同型号的牙胶尖或剪去牙胶尖超出长度的根尖部，再次放入根管内比试。（4）干燥根管：用消毒的纸尖或棉捻干燥根管。（5）涂根管封闭剂：用螺旋充填器或“K”锉蘸少量根管封闭剂在根管壁上均匀涂布一层。（6）充填牙胶尖：使用侧方加压、垂直加压、固核载体插入技术或热塑牙胶注射技术等方法充填根管。6.X线片检查根充情况。若为恰填，则可立即或择期垫底后永久修复。【注意事项】1.为保证治疗成功，在条件许可下，尽可能在术前、术中和术后拍X线片。2.根尖周组织处于急性炎症期的患牙，不应做根管预备。3.防止器械折断。使用根管治疗器械前要对器械进行检查，发现折痕、螺纹变密或变疏则不能使用；器械在根管内扩锉遇阻力时不能强行推进。4.根管冲洗时不宜加压过大，避免将感染物推出根尖孔。5.根管预备和根管充填后，均应向患者讲清术中或术后根尖周组织发生反应的可能性和处理方法。6.根管治疗过程中可出现慢性炎症的急性发作，变现为剧烈的疼痛、肿胀等。另外还可能发生器械的断裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、台阶的形成及根尖孔的敞开等问题，在现有技术条件下，这些并发症不能完全避免，在治疗过程中应向患者交代清楚，并讲清处理方法。7.严防器械误吸或误吞。根管预备时用橡皮障隔湿法或给器械拴上安全线，可以有效地防止误吸或误吞。一旦发生误吸，应立即请耳鼻咽喉科急诊处理；若发生误吞，应住院观察，问明患者胃肠疾病史，做X线检查，吃富含纤维食物，禁用泻药，追踪大便排出的误吞器械，并向患者及其家属显示。8.牙胶尖充填时注意勿超填或欠填。若发生欠填，则需查明原因，在根管畅通的情况下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情况下，可以不处理。若发生超填，在无症状情况下可不予处理，有症状情况下给予消炎止痛药，在根尖周组织反应消失后永久修复；如仍不能治愈者，可用根尖手术取出超填牙胶尖并做根尖倒充填。普通牙拔除术【适应症】1.龋病。牙体严重广泛的龋坏而不能有效治疗利用者。2.根尖病。根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者。3.牙周病。晚期牙周病，牙周骨组织已大部分破坏，牙极为松动者。4.隐裂牙、牙根纵裂及创伤性磨牙根折者。5.牙外伤。如牙根折断且折断线与口腔相同，难以治疗利用者。6.牙内吸收牙。髓腔壁吸收过多或穿通者。7.埋伏牙。引起邻牙疼痛或压迫吸收时，在邻牙可以保留的情况下可拔除。8.阻生牙。常发生冠周炎或引起邻牙牙根吸收、龋坏者。9.额外牙。使邻牙迟萌或错位萌出、牙根吸收或导致牙列拥挤者。10.融合牙及双生牙。发生于乳牙列的融合牙及双生牙，如阻碍其继承恒牙的萌出，应予拔除。恒牙列中的融合牙及双生牙应根据具体情况决定去除或保留。11.滞留乳牙。影响恒牙萌出者应拔出。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌时，可保留。12.错位牙。致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正者。13.治疗需要。正畸治疗需要进行减数的牙；义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙等。14.骨折累及的牙。颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，应根据创伤性治疗是否需要，以及牙本身的情况决定去除或保留。【禁忌症】1.心脏病。2.高血压。3.血液系统疾病。4.糖尿病。5.甲状腺功能亢进症。6.肾脏疾病。7.肝炎。8.妊娠。9.月经期。10.口腔颌面部感染急性期。11.恶性肿瘤。12.长期抗凝药物治疗。13.长期接受肾上腺皮质激素治疗。14.神经精神病患。15.其他原因不宜拔牙者。【操作程序及方法】1.术前准备。术前准备包括：要求患者正确叙述病情，向患者说明拔牙术中可能发生的情况及交代术后注意事项等。对复杂而手术难度较大以及其他治疗所需的牙拔除，应征得患者同意并签署手术同意书。2.术前检查（1）询问病史：包括药物过敏史，全身健康及出血情况等。女性患者注意妊娠期和月经期。对存在拔牙禁忌症的患者，必要时应做有关检查。（2）口腔检查：口腔全面检查，预拔除牙的检查。必要时拍摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系。（3）患者体位：拔牙时患者多采用坐位。拔上颌牙时，患者上颌颌平面约于地平面成45°角。拔除下颌牙时，患者下颌牙颌平面与地面平行。（4）手术区准备：使用消毒灭菌的器械和敷料，拔牙术区常规消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾。口内术区及麻醉穿刺区以1%碘酊消毒。术者洗手并消毒，有条件者应戴手套操作。（5）根据手术准备相应的器械。3.基本方法和操作步骤（1）仔细分离牙龈。（2）挺松牙齿。对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳。（3）正确选用及安防拔牙钳，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜。注意核对牙位，勿伤及邻牙。（4）拔除患牙。牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转和牵引的方式拔牙。摇动拔牙，使用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭转拔牙，适用于根为圆锥形的牙拔除，如上颌前牙。牵引拔除，应与摇动或扭转动作结合，向阻力最小的方向进行。如牙根有弯曲，应沿弯曲的弧线进行。【注意事项】1.拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，如有异物或肉芽肿等应及时刮除。2.拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。3.过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁应予修整。4.拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合。5.拔牙窗口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20~30min后弃去。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院。复合树脂修复术【适应症】1.前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类窝洞的修复。2.前牙和后牙Ⅴ类窝洞的修复。3.可用后牙修复树脂修复后牙承受咬合力小的Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ类窝洞。4.形态或色泽异常牙的美容修复。5.大面积龋坏的修复。6.冠修复前牙体充填。【操作程序及方法】1.牙体预备洞型制备时不要求底平壁直，但点、线角要圆钝，倒凹呈圆弧形，洞缘釉质壁应制成短斜面；美齿修复时釉质短斜面范围视修复要求决定。2.清洗清洗窝洞、隔湿。3.护髓洞深达牙本质层的窝洞应衬洞和垫底。4.色度选择在自然光下比色，选择合适色度的复合树脂。5.牙面处理用30%~50%磷酸处理洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面1min，处理时间也可按厂家说明进行，用水彻底冲洗后，吹干牙面，可见牙面呈白垩色。6.涂布粘接剂用小棉球或小刷子蘸粘接剂均匀涂布整个洞壁，光照10~20s。7.充填复合树脂将材料分次填入窝洞，分层固化，每次光照40~60s。8.修整外形树脂完全固化后，用石尖或金刚砂修整外形。9.调整咬合充填后应用咬合纸检查咬合情况，调整高点。10. 打磨抛光依次用粗、细砂片打磨，橡皮轮或细绒轮蘸打磨膏抛光。【注意事项】1.注意勿用洞漆和含酚类物质的材料，以免影响树脂的聚合。2.注意前牙美容修复和切角缺损修复的患牙不能咬物。3.化学固化型复合树脂的修复方法基本同前，待其自然固化后再进行相应处理。下颌阻生第三磨牙拔除术【适应症】不能正常萌出且本身患有牙体或牙周疾患、影响健康邻牙者均应拔除。【禁忌症】1.急性炎症期应暂缓拔除。2.伴有全身系统性疾病者【操作程序及方法】1.口外检查注意颊部有无红肿，如有应触诊其软硬程度。检查下颌下及颈部有无肿大的淋巴结。检查下唇有无麻木或感觉异常。2.口内检查检查患者有无张口困难。检查第三磨牙区及磨牙后区，注意第三磨牙阻生情况及有无炎症。必要时对全口牙及口腔黏膜等做检查。3.X线片检查常规拍摄第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊间隙、下颌管情况及其与第三磨牙牙根的关系等。4.拔除方法及步骤（1）麻醉：除常规的下颌阻滞麻醉外，应在第三磨牙颊侧近中角及远中三点做黏膜下注射。（2）切开及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需要翻瓣，低位阻生者应切开覆盖的软组织并翻瓣。远中切口应在下颌支外斜线的舌侧，颊侧切口从远中切口的末端向下，切至前庭沟上缘处。远中切口勿过分偏向舌侧。切开时应直达骨面，做黏骨膜全层切开。翻瓣时，有远中切口的前端开始，向下掀起颊侧黏膜骨膜瓣。（3）去骨：翻瓣后决定应去除的骨量及所在部位。如颌面、颊侧及远中皆有骨质覆盖，需去骨直至牙颈部以下，去骨量决定于牙在骨内的深度、倾斜情况及根的形态等。将冠部骨阻力解除后，可根据牙根情况或将牙劈开，或再去除部分骨质，以解除根部骨阻力。去骨可用骨钻或骨凿。去骨的多少应以牙挺能否插入牙冠的近中面下方为宜。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙远中面下方时，还需将牙冠及牙根分开方能拔除。（4）劈开：常用的劈开方向为正中劈开方向为正中劈开，置骨凿于正中发育沟处，骨凿的长轴与牙长轴一致。劈开后应用薄挺先挺出远中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。劈开时如将牙的远中冠劈去，可试用窄而薄的双面凿从髓室底部将牙根分开，再分别去除。【注意事项】1.拔牙时如用劈开法或去骨法，皆有可能产生牙碎片或骨碎片，应注意检查并清除。2.拔牙后应探查有无肉芽肿，如有应予刮除。拔除阻生牙第三磨牙后，特别是低位者，常有牙囊遗留，多与牙龈相连，应将其去除。3.邻牙远中牙颈部，特别是在有龋洞时，有食物残渣及牙坏死组织等存留，拔牙后应将其清除。4.拔牙后应将扩大的牙槽窝压缩复位。5.去骨后如有锐利骨缘存在，应以咬骨钳及骨锉修整。6.切口应缝合。加压止血与普通拔牙相同。7.术中去骨劈开时切勿使用暴力，以避免舌侧骨板和下颌体的意外骨折。8.复杂阻生第三磨牙拔除后，常有肿胀、疼痛、开口困难、吞咽疼痛等现象。拔除后可立即给以冰袋冷敷，并给以消炎、止痛药物。9.对低位的复杂阻生第三磨牙，拔牙前应说明可能伤及下牙槽神经及发生下颌骨折断，并征得患者同意，签署手术同意书。舌系带矫正术【适应症】舌系带过短影响舌的自由运动者；婴儿影响哺乳吸吮者；成人影响发音及义齿修复者。手术矫正可在幼儿学说话之前进行。婴儿期因发育原因，舌系带附着较高，但随着学会发音会逐渐降低，不必急于手术。【操作程序及方法】手术可在两侧舌神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉下进行。用血管钳夹住舌腹部舌系带上端并向上提起，切断舌系带直达其根部，将切口做纵向拉拢缝合。【注意事项】切断舌系带时，注意勿切过深。第九章皮肤科皮肤划痕试验适应症1荨麻疹2皮肤化痕症3痒疹等禁忌症无特殊禁忌操作方法及程序1用钝器用力划过皮肤2观察划过处皮肤反应，出现三联反应者为阳性。（1）第一反应：划后15s，划过处产生红色线条。（2）第二反应：划后30s，红色线条两侧发生红斑。（3）第三反应：划后1-3min，划过处发生隆起，苍白色的条状风团。阴虱检查适应症阴虱病禁忌症无特殊禁忌操作方法及程序1.用密集的篦子将阴毛上的阴虱梳下，或用小镊子直接取下阴虱，或用眼科剪剪下黏附有阴虱或阴虱卵的阴毛。2.将上述标本置于载玻片上，加一滴10%KOH，在酒精灯上微加热，于显微镜下检查，寻找阴虱或阴虱卵。注意事项1.由于阴虱和阴虱卵常黏附于阴毛的近根部，因此在采集阴毛标本时应在毛干根部采集。2.阴性也不能完全排除阴虱病的诊断。醋酸白（甲苯胺蓝）试验适应症尖锐湿疣禁忌症无特殊禁忌症操作方法及程序暴露疣体或可疑皮损，用蘸有5%醋酸的棉拭子压于可疑皮疹及附近的皮肤粘膜上，观察3-5min（肛门皮疹须观察10min左右）结果判定作用部位呈均匀一致的变白区，边缘清楚，为阳性。注意事项1.敏感度较高。2.有时在上皮增厚或有外伤擦破情况下有假阳性反应。3.该试验诊断尖锐湿疣并非绝对特异反应，应作为临床参考。可能有假阳性或假阴性。药浴用不同温度和含有不同药物的水做全身或局部浸浴。适应症银屑病，瘙痒症，特应性皮炎，泛发性神经性皮炎，剥脱性皮炎等。操作方法及程序常用的有温泉浴，淀粉浴，糠浴，小苏打浴，高锰酸钾浴和中药浴等，药物浓度及治疗时间依据不同药物及病情，可酌情而定。注意事项1.年老体弱者以及有严重心血管疾病患者慎用。2.治疗期间应注意观察患者，如有不良反应，应立即停止治疗并给予适当处理。3.浴盆，浴巾等应严格消毒，以免交叉感染。冷冻疗法是利用制冷物资产生低温度导致组织坏死，以达到治疗目的。制冷剂有液氮（-196C）。适应症1.各种疣，如寻常疣，跖疣，扁平疣，尖锐湿疣。2.雀斑。3.脂溢性角化病。4.血管瘤。5.化脓性肉芽肿。6.结节性痒疹。7.基底细胞癌。8.鳞状细胞癌。禁忌症1.寒冷性荨麻疹。2.冷球蛋白血症。3.冷纤维蛋血症。4.雷诺现象。5.严重的冻疮部位6.对冷冻治疗不能耐受者。操作方法及程序1.液氮冷冻治疗方法（1）棉签法：最为简便，是用棉签浸蘸液氮后迅速放置于皮损上进行冷冻。小的浅表损害可选用。（2）接触法：用特制的治疗器械，按皮损的大小选用适当的冷冻头进行冷冻。较深的损害可选用。（3）喷射法：用液氮冷冻治疗器，将液氮从喷嘴直接喷于皮损上。2.治疗后反应过程冷冻时，局部组织变白，数分钟后发红，肿胀，部分患者1-2d局部可发生水疱或大庖。注意事项1.治疗前应向患者说明冷冻治疗的反应过程，取得患者同意和合作。2.治疗后局部组织肿胀，起疱和疼痛。若起大庖，庖液多而张力大时，可用注射器抽取庖液，疼痛严重时可对症处理。3.保持局部清洁，不易接触水。4.创面结痂不要强行剥脱，让其自动脱落。5.根据病情程度，冷冻时施加的压力和冷冻时间要把握适当，以免过度损伤。6.需要重复治疗时，应在痂皮完全脱落后进行。7.对年老体弱者，精神紧张者，最好采取卧位治疗，以免虚脱。第十章急诊科气管插管术一、适应证1．严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开者。2．不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物或出血，有误吸危险者。3．下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差者。4．存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等严重影响正常呼吸者。5．患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气者。二、禁忌证1．主动脉瘤压迫气管。2．咽喉部脓肿，血肿，喉水肿，急性咽喉炎。3．张口困难或口腔空间小，无法经口插管。4．无法后仰（如疑有颈椎骨折）。三、术前准备1．口咽通气道、喉罩、简易呼吸器、氧气、负压吸引设备、吸痰管、开口器、喷雾器、橡胶手套。2．喉镜及各型叶片、各型气管导管、管芯、牙垫、气管插管固定带、10mL注射器、插管钳。3．使用镇静、麻醉、肌松、抗胆碱和鼻黏膜收缩药物，润滑剂，建立静脉通路。4．抢救车。5．连续心电、SpO2、血压监测，ETCO2（呼气末CO2浓度）监测。6．可能发生的意外要先与有关的医师及家属交代清楚，对插管的必要性和危险性取得理解和一致认识。患方签署知情同意书。四、操作方法气管插管有经口和经鼻两种方式，以下以经口明视气管插管来说明。1．清除口、鼻、咽腔中的分泌物、血液的胃反流物，取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除。2．若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地卡因1~2m L，并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进行表面麻醉，也可用2%~4%利多卡因代替。对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予地西泮10~20mg静注，若仍下颌不松可予万可松0.08~0.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等。3．插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼吸后再行气管插管。4．固定头部，取头后仰位。5．左手持喉镜，右手持导管芯，将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌；若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界根部；若用直镜桃起会大厌，向前向上提喉镜，即可看见食管出口—食管和咽喉的交界—声门，对准声门送入气管，放入牙垫，退出喉镜。6．给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧呼吸音是否对称。7．选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物。五、注意事项1．术前，病人和器工均需充分准备。操作动作轻柔，切忌粗暴。2．选择合适的导管，一般男性选用F36~40号，女性可用F32~32号。3．套管内的气囊应每6小时放一次气。4．插管后要认真检查导管是否在气管内，注意病情变经，应及时吸除导管内的痰液。有创机械通气一、适应症：1、经无创通气治疗后病情无改善或仍继续恶化；2、意识障碍，气道保护能力差；3、严重的脏器功能不全，包括上消化道大出血、血流动力学不稳定等；4、呼吸形式严重异常，如RR>35次/分或<8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；5、严重的通气和（或）氧合障碍，尤其是充分氧疗后PaO2<50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降。二、禁忌症：在出现致命性通气和氧合障碍时，有创机械通气无绝对禁忌症，但合并下列情况可能会导致病情加重：1、气胸及纵膈气肿未行引流；2、肺大泡和肺囊肿；3、低血容量休克未补充血容量；4、严重DIC有出血倾向、大咯血、呼吸道积血等症状；5、气管-食管瘘；6、急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律紊乱。三、操作规程：1、判断是否有有创机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理；2、确定机械通气方式；3、初始参数设置：a）预设潮气量（VT）一般为5-12ml/kg、成人通气频率（f）为15-25次/分，吸呼比1:1.5-2.5；b）初始FiO2可以设置为100%，长时间通气是FiO2不超过60%；c）初始PEEP可以设置3-5cmH2O，当FiO2>60%而PaO2<60mmHg时，增加PEEP；PEEP的调节原则为从小渐增；d）触发灵敏度一般为2-5L/min；4、设定报警界限，气道压力限制一般为35-40cmH2O；5、调节湿化；6、设置以上参数后连接患者，开始机械通气；7、根据病情、血气变化调整机械通气的参数；四、注意事项：1、密切监测患者的生命体征、血气情况并予记录，尤其是在机械通气的初期（2-4小时内）；血气分析每日至少1次；2、对于需要镇静镇痛的患者，做到每日唤醒，以评估意识状态；3、谨慎使用肌松剂；4、抬高床头30-45度，加强气道及口鼻咽腔的管理，常规监测气囊压力，尽量使用可进行声门下吸引的导管；5、必须实施气道湿化；6、做到每日评估，尽早拔管及最大限度的防止机械通气相关并发症的发生；7、积极处理原发疾病；8、对于准备撤机的患者做好评估筛查，并进行自主呼吸试验。非同步电复律除颤术一、适应证1．室颤。2．无脉性室速。3．尖端扭转性室速。二、术前准备1．施术者着工作衣，戴工作帽、口罩。2．除颤器、电极板、导电糊或生理盐水垫。3．急救药口、氧气、吸引器、气管插管、心电图机等。三、操作方法电除颤的操作步骤是：1．首先通过心电图监测确认存在室颤。2．打开除颤器电源开关，选择按钮应置于“非同步”位置。3．电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布。4．将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并用力按紧，压力感受器会提示是否按紧。5．按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需水平。6．按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。7．放电后立即观察患者的心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。8．除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。四、并发症及其防治（一）皮肤灼伤可见局部红斑，尤其是操作时按压不紧、导电糊不足时尤为明显。通常无需特殊处理。（二）心律失常多数除颤后即刻出现心律失常，主要有各种期前收缩（早搏）和逸搏，分钟为电刺激和窦房结暂时受抑制所引起，无需特殊处理。但如出现室早频发呈二联律或短阵室性心动过速（CT），可静注利多卡因治疗。（三）心肌损害临床表现为局部性ST段抬高，血清GOT、LDH、CK轻度升高，血沉上升，低热，血压暂时性轻度下降等。心肌损害的程度与除颤能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当的电极，并避免两有为距离过近。（四）呼吸抑制通常持续1～2分钟，予以人工呼吸可见迅速恢复。（五）急性肺水肿常在电击后1～3小时内发生，可能是经电击后虽恢复了窦性心律，但左心房、室功能不全所致。按急性左心衰竭处理。洗胃技术洗胃技术是利用正负压原理向胃内反复灌注一定量溶液并将胃内容物冲洗出胃的一种常用急救技术，主要目的是清除或中和胃内未被吸收的有毒物质或潴留物，减少毒吸收；减轻胃黏膜水肿；为某些手术或检查做准备。洗胃法有自动洗胃机洗胃法、口服洗胃法、漏斗式胃管洗胃法、注射器抽吸洗胃法一、适应证1、清除或中和胃内未被吸收的有毒物质或潴留物，减少毒吸收；2、减轻胃黏膜水肿；3、为某些手术或检查做准备二、禁忌证1、强腐蚀性食物中毒,2、肝硬化伴食管胃底静脉曲张,近期内有上消化道出血及穿孔病人.3、上消化道溃疡,胃癌三、术前准备1、核对医嘱查对患者、洗胃液药名及量。2、评估患者（1）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。（2）评估患者病情：生命体征、意识等，检查口鼻腔皮肤及黏膜有无损伤、炎症或者其他情况。（3）了解患者年龄、文化程度等，有无恐惧感，向患者说明目的，安抚患者，取得患者配合。3、评估环境是否环境宽敞、空气对流，并备好吸痰机、氧气、抢救车等急救设备。4、评估用物要求用物齐全，洗胃装置完好。用物包括：治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子、纱布、量杯、液状石蜡、棉签、弯盘、合适的洗胃液或灌洗液、压舌板、开口器、治疗巾，输液架，盛水根2只。使用电动洗胃机时，应检查机器各管道衔接是否正确牢靠，运转是否正常。5、操作者自身评估操作者熟悉患者病情，熟悉洗胃操作流程，需着装备整齐，戴手套。四、操作步骤1、自动洗胃机洗胃法。（1）连接洗胃机并打开电源。（2）患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧。（3）取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁。（4）润滑胃等，根据患者情况选择胃管插入的深度。（5）确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检。（6）连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300～500mL。（7）洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。（8）洗毕，反折胃管迅速拔出。（9）协助患者漱口、洗脸、整理床单位，清理用物。（10）观察记录灌洗液名称、液量、洗出液的颜色、性质、气味。2、催吐法适用于神志清醒尚能合作患者。（1）患者取坐位，取下患者活动性义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前。（2）用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检。（3）协助患者每次饮洗胃液300～500mL，用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直至洗出液水清，嗅之无味为止。3、漏斗洗胃法（1）患者取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位。（2）置盛水桶于头下，患者胸前辅治疗巾，弯盘置于患者口角旁，如有活动义齿应先取下。（3)插胃管，并检查胃管是否在胃内。（4）将漏斗放置低于胃部位置部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，并留取标本送验。（5）举漏斗高过头部30～50cm，将300林～500mL洗胃液慢慢倒入漏斗，当漏斗内尚余小量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃内灌洗液。若此流不畅时，可挤压橡胶球吸引，直至排尽灌洗液，然后再高举漏着呢，灌入溶液，如此反复进行，直至排出液与洗胃液的颜色、澄清度相同为止。4、注射器抽吸洗胃法，适用于重度衰竭或休克的患者。方法是用50mL注射器经胃管注入洗胃液，再用注射器抽吸。反复进行，直至抽吸液与洗胃液的颜色澄清度相同为止。五、注意事项1、插管时运作要轻快，切勿损伤患者食管及误入气管。2、患者中毒物质不明时，及时抽取胃内溶物送检，应用温开水或生理盐水洗胃。3、患者洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。4、幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后4～6小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。5、吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6、及时准确记录灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。7、保证洗胃机性能处于备用状态。六、健康指导1、洗胃前向患者及家属说明洗胃的目的和必要性。2、交代洗胃过程会给患者不良感受甚至难以耐受，请患者积极配合。七、效果评价1、患者的胃内毒物被洗出或中和，中毒症状改善。2、胃黏膜水肿、炎症减轻。3、胃内清洁，符合手术或检查要求。4、配合良好。八、洗胃并发症:急性胃扩张,胃穿孔,水cv电解质紊乱,酸碱平衡失调,窒息,反射性心脏骤停。成人徒手心肺复苏技术一、适应证：各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的及时、规范、有效的一种急救措施。。二、禁忌证：胸壁开放性损伤、肋骨骨折、胸廓畸形或心脏压塞应慎用此法。三、操作步骤：（一）评估1.评估患者（1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。（2）判断患者呼吸、颈动脉搏动：判断时间不超过10秒，无反应立即呼叫启动心肺复苏术2.评估环境患者是否睡在坚硬、平坦地面或木板，或硬板床上。3.操作者自身评估运作迅速，具有急救意识。（二）根据急救场所与施救者人数决定采用单人或双人徒手心肺复苏术。1.胸外心脏按压将床放平，如果是软床，患者背下需垫胸外按压板，将患者取仰卧位，移开被盖，将患者双手放于躯干两侧，解开上衣暴露胸廓，松解裤带。（1）按压部位：两乳连线、胸骨正中。（2）按压手法：术者以一手掌概部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。（3）按压幅度：为保证按压有效，成人至少5—6cm，而后放松，反复进行。（4）按压时间：放松时间=1：1。（5）按压频率：100—120次/min，每连续按压30次后给予2次人工呼吸（胸外按压：人工呼吸=30：2）。2.开放呼吸道：如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。开放呼吸道，采用仰头抬颏法。3.人工呼吸：（1）口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻腔，口唇包紧患者口唇，保持密封不漏气，送气量见胸廊起即可，送气时间1秒，然后松开患者鼻腔让患者呼气，呼气时间1秒，呼气时间时侧眼看胸廓是否回应。（2）应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L/min,一手以“EC”手法固定面罩；另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600mL，频率10～12次/min。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。尽早电除颤。4.对于复苏有效患者，进行床旁监护和继续高级生命支持治疗。5.对于意识恢复患者，整理患者衣服、保暖，给予心理安抚和床旁守护，记录抢救经过。四、注意事项1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。2.胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。3.胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。五、效果评价1.缺氧情况明显改善。2.瞳孔由大变小。3.动脉收缩压＞60mmHg。4.有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。5.患者情绪稳定，无恐惧和紧张感。第十一章外科门急诊腹腔穿刺术操作步骤1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。2.病人说明穿刺目的。3.备消毒器械及穿刺包。4.告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。5.病人坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可。6.一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。必要时超声波定位穿刺。7.规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。8.2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。9.查穿刺针是否通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止。10.50ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量。11.术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定（诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液）。12.必要时，将抽出的腹腔积液送检验。13.询问病人有何不适，安置好病人。14.整理物品。重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.胸腔穿刺1、核对患者信息。2、向患者说明操作目的风险并签署知情同意书。因疾病诊断和治疗的需要，现在给您行胸腔穿刺术，因个体差异，手术有一定风险：（如麻醉意外；胸膜反应；血、气胸；出血、感染；心血管意外；或因病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；穿刺失败；胸腔内组织损伤，神经血管损伤）但我们会尽量避免若发生会及时采取措施，术前已行血常规、凝血常规排除禁忌症，请您签署知情同意书。3、洗手、口罩、帽子，测量生命体征，摆体位，定位穿刺点。测量生命体征平稳，嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（卧床患者可采取仰卧高坡卧位，患侧前臂上举抱于枕部），暴露穿刺点，叩诊，选胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点；气胸选取锁骨中线第2肋间。可结合X线或超声检查确定穿刺部位、标记。4、助手准备物品并打开穿刺包。穿刺包在有效期内，可以使用。5、消毒。（消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持镊手指的水平），以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少15cm，待干（消毒剂选取2%—3%碘酒消毒一遍，75%乙醇脱碘两遍；或0.5%碘伏消毒两遍）6、铺巾。7、麻醉。2%利多卡因双人核对，抽取2—5ml，或1%普鲁卡因（普鲁卡因需用0.25%稀释液皮试），排气，左手拿一块纱布，先打一皮丘，沿肋骨上缘垂直进针，回抽无血后逐层浸润麻醉至胸膜，（退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离）。退针后立即用左手纱布按压。麻醉后观察进针长度。8、穿刺。16号或18号胸穿针，检查穿刺针通畅、密闭性良好。血管钳夹闭橡皮管。嘱患者保持体位，平静呼吸，勿剧烈咳嗽，如有不适及时示意。穿刺过程中注意观察病人情况。左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，至有突破感，见有液体流出，停止穿刺。（如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出。）9、抽液、留取标本。助手用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，术者将乳胶管连接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的止血钳，负压回抽注射器。夹闭橡皮管，助手留取标本（培养、生化、常规、细胞，第一管不留常规，培养在无菌操作下留取）。抽液量：一次抽液不应过多、过快①诊断性穿刺，抽50-100ml，分别装入各标本小瓶，留取生化、常规、培养，必要时加留肿瘤细胞培养。（第一管不送常规，常规管应加抗凝剂）；②治疗性穿刺，一次抽液不应过多、过快；首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；若检查肿瘤细胞，应至少100ml；若为脓胸，应尽量抽尽脓液。儿童：婴幼儿每次不超过150-200ml，年长儿每次不超过300-500ml，约20ml/kg。抗凝剂使用：蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加1ml肝素液，防止胸液凝固阻塞注射器。10、呼气末屏住气拔针、纱布按压、贴敷料。11、测量生命体征，协助患者取舒适体位。术后交代。如有什么不适及时呼叫医生。12、整理用物，洗手，操作完毕。二、相关知识1.存在的并发症包括：胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞。2.胸膜反应：往往发生在穿刺早期，常见于紧张、痛觉过敏患者，迷走神经兴奋引起血压下降、出汗、面色苍白。处理：术前可适当给与镇静药物，痛觉敏感患者皮丘要打好，同时胸水不能放太快。立即停止操作，吸氧，予0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射。3.复张性肺水肿：往往发生在穿刺中、后期，变现为胸闷、气短、咳泡沫样痰。处理：利尿、扩血管、强心，糖皮质激素。4.气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸是只是起暂时减压作用。开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择胸腔闭式引流。5.漏出液与渗出液的鉴别：漏出液渗出液外观草黄色、淡黄色、清晰草黄色或脓性或血色，清晰或混浊癌，肺梗塞；WBL>10,000考虑脓胸比重<1.018>1.018（多数>1.020）Rivaltatest阴性阳性细胞总数<100/mm3>500/mm3如RBL>10,000提示癌性或结核，如RBL>100,000提示创伤，蛋白总量<30g/L胸水蛋白量/血浆蛋白量<0.5不能自凝>30g/L胸水蛋白量/血浆蛋白量>0.5可自凝葡萄糖和血糖基本相同低于血糖，类风湿性<30mg%；化脓性<20mg%；TB:30～60mg%；肿瘤>60mg%LDH<200u/L>200u/L,胸水中LDH/血浆中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。ADA阴性感染、结核>45u/L,肿瘤<40u/L淀粉酶>500u/L并且胸水中/血浆中>2,约10%为癌PH>7.36.8-7.3之间细菌阴性可培养出相应致病菌特殊蛋白无SLE，类风湿等C3.C4水平降低。CEA阴性癌性升高并胸水的CEA>血清的CEA腰穿操作技术操作步骤：1.操作者穿戴工作服、帽、口罩，洗手。2.向病人说明穿刺目的。3.准备消毒器械及穿刺包。4.协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。5.使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。6.确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。7.常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。8.检查器械，注意穿刺针是否通畅，针芯是否配套。9.用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。10.左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm，儿童2～4cm.11.接上测压管测压，此时可嘱病人双腿慢慢伸直。12.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检（如需作细菌培养，应用无菌培养管留标本）。13.插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。14.病人保持去枕平卧体位4-6小时。15.记录穿刺过程。16.严密观察病人4－6小时。重要提示：①严格掌握禁忌证，凡疑有颅内高压者穿刺应慎重，最好先作眼底检查证实无明显视乳头水肿及脑疝表现。休克、濒危状态、颅后窝有占位病变及穿刺局部有皮肤炎症者禁忌穿刺；②操作过程中密切观察病人反应，如出现呼吸、脉搏、面色异常者应停止操作，并作相应处理；③脑脊液流出不宜过快，应随时用针芯控制，脑压偏高时更应缓慢放出，否则易发生脑疝。脓肿切开引流术【适应证】1.浅表脓肿已有明显波动。2.深部脓肿经穿刺证实有脓液。3.口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。【操作】1.局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。2.浅部脓肿：（1）一般不用麻醉。（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3.深部脓肿：（1）先适当有效地麻醉。（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。清创缝合术【适应证】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。3．应用止痛和术前镇静药物。4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2．清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3．修复伤口：（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活