异常子宫出血-课件

异常子宫出血PPT异常子宫出血PPT1概念异常子宫出血

(abnormaluterinebleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血。概念2术语更新1、正常子宫出血：月经指标包括4个要素（周期的频率、规律、经期长度、经期出血量）我国暂定的术语标准还应包括：经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。术语更新3异常子宫出血-课件4废用术语

废用“功血”，废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语。保留术语

(1)经间期出血；(2)不规则子宫出血；(3)突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。废用术语5新术语诞生(1)慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，不需要紧急临床处理但需进行规范诊疗。(2)急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

须同时判断有无急性和或慢性AUB新术语诞生6大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静7AUB病因诊断流程AUB病因诊断流程8AUB

器质性改变AUB

子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB

全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）

子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）

医源性AUB（AUB-I）

未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P9月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图10月经过少----子宫内膜对正常量的激素不反应卵巢雌激素分泌不足无排卵手术创伤炎症粘连月经过少----子宫内膜对正常量的激素不反应11经间期出血(IMB)：

指有规律、在可预期的月经之间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。经间期出血(IMB)：12异常子宫出血-课件13诊疗要点1、子宫内膜息肉（AUB-P）70%-90%的子宫内膜息肉有AUB可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径<1cm的息肉若无症状，可观察随诊。体积较大有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以减少复发风险。对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。诊疗要点14诊疗要点2、子宫腺肌病（AUB-A）确诊需病理检查临床上初步诊断可根据典型症状及体征、血

CA12s水平增高。盆腔超声检查可辅助诊断。诊疗要点15诊疗要点2、子宫腺肌病（AUB-A）可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂

(GnRH-a)治疗

3-6个月。近期无生育要求、子宫大小小于孕

8周大小者也可放置

LNG-IUS;对子宫大小大于孕

8周大小者可考虑GnRH-a与

LNG-IUS联合应用。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。诊疗要点16诊疗要点3、子宫平滑肌瘤（AUB-L）对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH-a等治疗3-6个月，待症状改善后考虑妊娠宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。

诊疗要点17诊疗要点

4、子宫内膜不典型增生、恶变（AUB-L）

AUB少见而重要的原因。确诊需行子宫内膜活检病理检查诊疗要点18诊疗要点4、子宫内膜不典型增生、恶变（AUB-L）年龄

>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。年轻、有生育要求的患者，全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3—6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。诊疗要点19诊疗要点5、全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）血液科会诊同时妇科协同处理Help诊疗要点Help20诊疗要点6、排卵障碍引起的AUB（AUB-O）基础体温测定（BBT）血孕酮水平测定（下次排卵前5~9天）早卵泡期性激素5项+TSH诊疗要点21诊疗要点6、排卵障碍引起的AUB（AUB-O）治疗原则是出血期止血并纠正贫血血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发有生育要求者促排卵治疗诊疗要点22止血及适用人群：孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变COC：适用于长期而严重的无排卵出血止血及适用人群：23调整周期：主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生调整周期：24促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗：已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫促排卵治疗：25月经过少诊治流程月经过少诊治流程26月经稀发诊治流程月经稀发诊治流程27诊疗要点7、子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致药物治疗和手术治疗（手段多样，各显神通）诊疗要点28诊疗要点8、医源性AUB（AUB-I）避孕药的漏服放置宫内节育器LNG-IUS使用利福平、抗惊厥药及抗生素等诊疗要点29诊疗要点9、原因未明的AUB（AUB-N）诊疗要点302014中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南(2011)，规范了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择2014中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南(201131谢谢！谢谢！32宫颈癌筛查宫颈癌33*全球女性恶性肿瘤的第二位*发展中国家恶性肿瘤的第一位*生殖道恶性肿瘤的第一位*全世界每年新发病例数约46万多，其中发展中国家占80%，我国占1/3，15万宫颈癌流行病学：*全球女性恶性肿瘤的第二位宫颈癌流行病学：34

宫颈癌的高危因素性生活过早早孕多产或多次人工流产自己或性伴侣有多个性伴侣曾经或正患有生殖道HPV感染HIV感染有或曾经患有其它性病（STD）内分泌紊乱或免疫力低下吸烟、吸毒和营养不良有过宫颈病变（CIN、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌）等病史低社会经济阶层宫颈癌的高危因素性生活过早35

宫颈病变定义泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌），以及HPV感染和亚临床湿疣。宫颈病变定义泛指：在宫颈区域发生的各种病36阴道镜下：宫颈腺癌阴道镜下：宫颈腺癌37阴道镜下：宫颈鳞癌阴道镜下：宫颈鳞癌38宫颈细胞学阴道镜检查病理组织检查“三阶梯”检查宫颈细胞学阴道镜检查病理组织检查宫颈细胞学阴道镜检查病理组织检查“三阶梯”检查宫颈细胞学阴道39宫颈病变规范化诊治遵循的原则三阶梯诊疗：细胞学—阴道镜–病理学细胞学：筛查，发现问题阴道镜：检查，评估问题病理学：诊断，明确问题治疗学：决策，解决问题HR-HPV：提高诊疗的敏感性，质控和监测宫颈病变规范化诊治遵循的原则三阶梯诊疗：细胞学—阴道镜–病40扫帚状取样器一次能取到140万个细胞扫帚状取样器一次能取到140万个细胞41保存液1.保证医生的健康：15分钟内彻底杀灭所有的病菌及微生物；2.同时能分解黏液，确保制备的标本背景清晰；3.可重复制片达10张保存液1.保证医生的健康：15分钟内彻底杀灭所有的病菌及微生42异常子宫出血-课件43细胞学术语：CIN1CIN2-CIN：宫颈上皮细胞内瘤变CINⅠ轻度非典型增CINⅡ中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌

LSIL：低度鳞状上皮内瘤变包括：CINⅠ和HPV感染HSIL：高度鳞状上皮内瘤变包括：CINⅡ和CINIIICIN3细胞学术语：CIN1CIN2-CIN：宫颈上皮细胞内瘤变C44ASCUSASC-HASCUS：未明确诊断意义的不典型鳞状细胞ASC-H：不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞。ASCUSASC-HASCUS：未明确诊断意义的不典型鳞状细45采样：3-5圈漂洗：10次拧紧：防漏记录:姓名

采集步骤

采样：3-5圈漂洗：10次拧紧：防漏记录:姓名46膜式液基细胞学检查1病人准备：采样前24小时之内禁止性生活，检查前停止外用药，并清洗外阴部2采样步骤：用窥阴器扩开阴道，血液、粘液较多者要先用棉签清擦干净，用TCT采样器抵住宫颈表面转动3-5圈，取出采样器迅速放入保存液瓶内均匀摇动数次，再盖好瓶塞，在瓶身上写上被检测者姓名。注意事项1经期不能取材2分泌物太多时要用棉签擦干净3宫颈糜烂严重的患者旋转不能超过5圈，以免出血过多冲淡细胞4旋转式只能向同一方向旋转、不要来回转动以免加大创伤引起出血膜式液基细胞学检查注意事项47病毒学……病毒学……482008年10月6日瑞典卡罗林斯卡医学院诺贝尔生理学或医学奖评审委员会宣布将本年度诺贝尔生理学或医学奖授予三位科学家，其中一位就是德国癌症研究中心的哈拉尔德·楚尔·豪森。人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌的关系的第一次明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。1、宫颈癌的病因学2008年10月6日瑞典卡罗林斯卡医学院诺贝尔生理学或医学奖49人乳头瘤病毒（HPV）

是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖.目前已分离出130多种，不同的型别引起不同的临床表现，根据侵犯的组织部位不同可分为:（1）皮肤低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关；（2）皮肤高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38与疣状表皮发育不良有关，其他还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括：外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等与感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。人乳头瘤病毒（HPV）50人乳头瘤病毒感染（HPV）感染几种状态一过性潜伏性持续性人乳头瘤病毒感染（HPV）感染一过性潜伏性持续性51

·HPV的传播途径：唾液、性接触和皮肤接触传播，避孕套也不能有效防止其传播；

·在空气中可存活10+小时

·综合一生有80%~90%的妇女曾感染过HPV病毒；大部分妇女在感染HPV后，在9~16个月被自身免疫力所清除；

·妇女感染了HPV，约有30%~50%的妇女会出现宫颈上皮细胞的病变，但大部分妇女会在病毒清除后3-4个月时间内转为正常；

·持续感染的妇女就是宫颈癌的高风险人群，其中约有30%会发展成CINI，10%发展成为CINII，10%的进一步发展成CINIII，约有1%最后发展成为宫颈癌。从感染HPV到发展成为宫颈癌需要9~25年的时间。HPV感染的特点：·HPV的传播途径：唾液、性接触和皮肤接触传播，避孕套也52异常子宫出血-课件53三个因素：HPV感染的型别HPV感染的含量HPV感染的时间HPV是不是能促成病变发展成为子宫颈癌，取决于：三个因素：HPV感染的型别HPV感染的含量HPV感染的时间H54波特兰凯撒医疗中心数据：HPV预测宫颈癌和癌前病变——无HPV感染，风险将非常低追踪时间（年）发生率（%）Shermanetal.(JNCI2003)波特兰凯撒医疗中心数据：HPV预测宫颈癌和癌前病变——无HP55

HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素，可以认为，没有HPV持续性感染的妇女几乎没有宫颈癌的危险。

------国际癌症研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC），2004年HPV检测极具临床筛查意义！HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌56筛查建议（1）---最新中国癌症基金会《子宫颈癌防治指南》

筛查对象：任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女最佳筛查起始和终止年龄：

25~30岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于35~40岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停止筛查。筛查建议（1）---最新中国癌症基金会《子宫颈癌防治指南》57筛查间隔：

1、每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年；

2、若连续2次细胞学联合HC2HPV筛查均阴性，可延长至5~8年；

3、免疫功能低下者筛查间隔应缩短。筛查建议（2）筛查间隔：筛查建议（2）58最佳筛查方案：最佳筛查方案：592012年EUROGIN筛查指南2012年EUROGIN筛查指南601、

HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群。

HPV阴性者,发病风险很低

HPV阳性者,风险度较高，应定期随访。2、

HPV检测可单独应用或与细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的初筛，可有效减低CIN3及宫颈癌漏诊率；HPV检测与宫颈癌筛查：1、

HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群。HPV检测与宫61小结：1、HPV检测比细胞学具有更高的敏感度；2、HPV阳性，是预测发生宫颈病变的一个非常客观的指标。早筛查、早发现、早治疗；3、没有高危型HPV感染，妇女在3-5年内发生宫颈癌的风险几乎为零。小结：1、HPV检测比细胞学具有更高的敏感度；623、采样方法及注意事项一方向转三圈停十秒3、采样方法及注意事项一方向63一方向转三圈停十秒采样注意事项：1、取样：同一方向旋转三圈，停留10s；2、使用专用的DIGENEHPV采样器；3、采样前3天内不要阴道内用药或冲洗，避免经期采样；4、少量血液不影响检测结果；5、在试管壁上标明患者名称和年龄拧紧瓶盖；6、多种妇科检测采样顺序：肉眼观察—细胞采样—HPV采样—醋酸/碘液一方向采样注意事项：1、取样：同一方向旋转三圈，停留10s；641、细胞学的应用虽然大大减少宫颈癌发生率，但因其较低的敏感度而不能有效地控制宫颈癌。而且近年宫颈癌有上升趋势，更有年轻化趋势。2、HC2HPV-DNA检测对发现宫颈癌及癌前病变具有更高的敏感度和更高的阴性预测值。3、目前只有HC2HPV-DNA检测方法已经过临床验证，获美国FDA及中国SFDA认证，可广泛应用于临床上。4、HPV阳性，只是一种病毒感染，不是疾病，不需治疗，CIN才是病，通过治疗CIN，可达到排除病毒的效果。4、总结：1、细胞学的应用虽然大大减少宫颈癌发生率，但因其较低的敏感度65宫腔镜探查术及护理常规主讲人：钱家凤宫腔镜探查术及护理常规主讲人：钱家凤66宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统；它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗67一、手术适应症及手术时间1、异常子宫出血者。包括：绝经后子宫出血，为排除子宫内膜癌。2、不孕症、反复流产者以及怀疑宫腔粘连者。3、评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变。子宫内膜息肉子宫肌瘤（

粘膜下肌瘤直径小于7厘米，子宫肌壁间肌瘤向宫腔内突起，直径约4—5厘米，宫颈肌瘤直径小于3—4厘米。）宫颈管赘生物4、纵隔子宫。5、宫内节育器（IUD）的定位及取出。一、手术适应症及手术时间1、异常子宫出血者。包括：绝经后子宫68子宫内膜息肉CO2膨胀的正常宫腔粘膜下子宫肌瘤宫腔粘连子宫内膜息肉CO2膨胀的正常宫腔粘膜下子宫肌瘤宫腔粘连69节育器嵌顿

纵隔子宫宫腔镜取胚术节育器嵌顿纵隔子宫宫腔镜取胚术70手术时间：月经干净后3--7天为最佳手术时间，少量点滴出血也可以检查。手术时间：711、急性及亚急性生殖道炎症。2、严重心肺功能不全或血液性疾患。3、近期有子宫穿孔或子宫手术史（三个月内）。4、多量子宫出血。5、术前测体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。二、手术禁忌症1、急性及亚急性生殖道炎症。二、手术禁忌症721、月经后或术前3天禁止性生活。2、术前检查：测血压、脉搏，传染病检查(